合并心衰患者PCI围术期管理

合并心衰患者PCI围术期管理演讲人04/术后管理：早期干预与功能康复03/术中管理：精细化调控与功能保护02/术前评估：个体化风险分层与功能优化01/合并心衰患者PCI围术期管理06/长期随访：从“单次手术”到“全程管理”05/并发症防治：从“被动处理”到“主动预防”07/总结：个体化全程管理是合并心衰患者PCI预后的核心目录01合并心衰患者PCI围术期管理合并心衰患者PCI围术期管理在心血管介入治疗的临床实践中，合并心力衰竭（心衰）患者的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）围术期管理始终是极具挑战性的核心议题。这类患者往往存在冠状动脉病变复杂、心脏储备功能差、合并症多等特点，围术期不良事件发生率显著高于普通PCI患者，其管理质量直接关系到手术成败与患者远期预后。作为一名长期深耕于心内科与介入治疗领域的工作者，我深刻体会到：合并心衰患者的PCI管理绝非简单的“技术操作”，而是需要以“心功能保护”为核心，整合术前精准评估、术中精细调控、术后全程管理的系统工程，每一环节的疏漏都可能成为压垮患者心功能的“最后一根稻草”。本文将结合临床实践经验与最新循证证据，从术前评估、术中管理、术后干预、并发症防治及长期随访五个维度，系统阐述合并心衰患者PCI围术期管理的策略与要点，旨在为同行提供可参考的实践框架。02术前评估：个体化风险分层与功能优化术前评估：个体化风险分层与功能优化术前评估是合并心衰患者PCI管理的“基石”，其核心目标是明确“是否需要PCI”“能否耐受PCI”以及“如何优化状态以耐受PCI”。这一阶段需全面评估心衰严重程度、冠状动脉病变特征、合并症及整体功能状态，通过多维度风险分层制定个体化手术方案。1心功能状态评估：明确“心衰底色”心衰的严重程度直接决定PCI的耐受性与风险，需结合临床表现、影像学及生物标志物进行综合判断。1心功能状态评估：明确“心衰底色”1.1临床分级与症状评估纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级是评估患者活动耐力的经典工具：NYHAⅡ级（日常活动轻度受限）患者通常可耐受PCI；Ⅲ级（日常活动明显受限）需谨慎评估，需优化心功能后手术；Ⅳ级（休息状态下出现心衰症状）应优先药物治疗，待病情稳定（如无容量负荷过重、低氧血症）后再评估急诊PCI的必要性。需注意，NYHA分级存在主观性，需结合6分钟步行试验（6MWT）等客观指标：6分钟步行距离<150m提示心功能极差，PCI风险显著增加。1心功能状态评估：明确“心衰底色”1.2心脏结构与功能评估超声心动图是评估心功能的“金标准”，需重点关注以下参数：-左室射血分数（LVEF）：LVEF≤40%提示射血分数降低的心衰（HFrEF），此类患者心肌收缩力储备差，术中易出现低血压、心源性休克；LVEF≥50%的射血分数保留的心衰（HFpEF）需关注左室舒张功能不全（如E/e'比值、左房容积），此类患者对容量负荷更敏感，术中易发生急性肺水肿。-左室容积与重构指数：左室舒张末期容积（LVEDV）指数>97ml/m²（男性）/81ml/m²（女性）提示显著重构，手术风险升高；室壁运动异常范围（如>2个节段运动减弱）提示心肌缺血范围广，需警惕PCI术后心肌再灌注损伤。-右心功能：三尖瓣收缩压压差（TAPSE）<15mmHg、右室面积变化分数（RVFAC）<35%提示右心功能不全，此类患者对正性肌力药物反应差，术中需避免过度利尿及血管扩张。1心功能状态评估：明确“心衰底色”1.3生物标志物：心衰的“量化预警”-利钠肽：B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）是心衰严重程度与预后的独立预测因素。BNP>400pg/ml或NT-proBNP>1500pg/ml提示心衰失代偿，需先通过利尿剂（如呋塞米）、血管扩张剂（如硝酸甘油）等治疗至BNP下降30%以上或症状缓解后再手术。-心肌损伤标志物：肌钙蛋白（cTnI/TnT）升高提示心肌细胞损伤，若合并心衰，需鉴别是慢性心衰的基础升高还是急性冠脉综合征（ACS）所致——后者需优先急诊PCI，前者可择期手术并强化他汀、ACEI等药物治疗。2冠状动脉病变评估：明确“缺血靶点”合并心衰患者的冠脉病变常呈现“弥漫、钙化、多支”特征，需通过冠脉造影（CAG）或光学相干断层成像（OCT）明确病变部位、狭窄程度及侧支循环，以制定“血运重建优先级”。2冠状动脉病变评估：明确“缺血靶点”2.1病变复杂度与血运重建策略-Syntax评分：是评估冠脉病变复杂度的核心工具，评分≥22分提示复杂病变。对于合并HFrEF的Syntax高评分患者，需对比PCI与冠状动脉旁路移植术（CABG）的远期获益——左主干病变、三支病变伴LVEF≤35%时，CABG可能带来生存获益；但若病变适合介入（如前降支近段孤立病变），且患者无法耐受开胸手术，PCI仍是合理选择。-慢性完全闭塞病变（CTO）：合并心衰的CTO患者血运重建可改善心功能，但手术难度高、并发症风险增加。需通过CTO评分（如J-CTO评分）评估技术难度，评分≥4分时建议由经验丰富的术者操作，必要时采用逆向介入技术。2冠状动脉病变评估：明确“缺血靶点”2.2缺血与存活心肌判断对于多支病变患者，需明确“罪犯血管”与“存活心肌”——心肌活性检测（如心肌灌注显像、氟代脱氧葡萄糖-PET）可识别存活心肌，对无存活心肌的严重狭窄血管，血运重建获益有限，反而可能加重心功能负担。3合并症评估：识别“叠加风险”合并心衰患者常合并多种疾病，需逐一评估其对PCI的影响并制定应对策略。3合并症评估：识别“叠加风险”3.1肾功能肾功能不全是PCI独立风险因素（eGFR<60ml/min/1.73m²时出血与对比剂肾病风险升高）。需计算估算肾小球滤过率（eGFR），对慢性肾脏病（CKD）患者：-术前48小时停用肾毒性药物（如非甾体抗炎药）；-水化：术前6-12小时开始静脉输注0.9%氯化钠（1-1.5ml/kg/h），术后持续6-12小时；-对比剂选择：优先使用等渗对比剂（碘克沙醇），剂量<3ml/kg，术后监测血肌酐变化。3合并症评估：识别“叠加风险”3.2呼吸功能慢性阻塞性肺疾病（COPD）或睡眠呼吸暂停综合征可加重右心负荷，增加术中低氧风险。需术前检查血气分析、肺功能，对低氧血症患者（PaO2<60mmHg）术中给予吸氧（2-4L/min），避免过度镇静。3合并症评估：识别“叠加风险”3.3贫血与凝血功能贫血（Hb<90g/L）会降低血液携氧能力，加重心肌缺血；需明确贫血原因（营养不良、失血、肾性贫血），术前纠正至Hb≥100g/L（心衰患者避免过度输血，增加容量负荷）。抗凝药物管理：对长期服用华法林（INR目标2.0-3.0）或新型口服抗凝药（NOACs）的患者，PCI术前需根据出血风险调整：-华法林：INR>1.5时术前停用，术后24-48小时恢复；-NOACs：半衰期短的（如利伐沙班）术前停用12-24小时，半衰期长的（如达比加群）停用48小时，术后肾功能正常者术后6-12小时重启。4药物优化：为手术“铺路”术前药物调整的核心是“稳定心功能、减少手术干扰”，需遵循“心衰指南导向药物治疗（GDMT）”原则。4药物优化：为手术“铺路”4.1利尿剂：容量管理是关键心衰患者常存在容量负荷过重（下肢水肿、肺部啰音），术前需通过利尿剂（呋塞米、托拉塞米）达到“干体重”（即无水肿、肺部啰音消失、颈静脉无怒张），但需避免过度利尿：-记录24小时出入量，目标负平衡500-1000ml/d；-监测电解质（尤其是钾、镁），低钾（<3.5mmol/L）可诱发室性心律失常，需口服或静脉补钾至≥4.0mmol/L。4药物优化：为手术“铺路”4.2血管扩张剂与正性肌力药物-硝酸酯类：对合并高血压、心绞痛的患者，术前可舌下含服硝酸甘油0.5mg，降低心脏前负荷，但需避免血压过低（SBP<90mmHg）；-正性肌力药物：对LVEF≤30%、NYHAⅣ级的患者，术前可短期使用左西孟旦（增强心肌收缩力而不增加氧耗），负荷剂量12μg/kg，维持剂量0.1μg/kg/min，持续24小时，改善心功能储备。4药物优化：为手术“铺路”4.3GDMT核心药物的术前调整1-ACEI/ARB/ARNI：术前无需停用，但需监测血压（SBP<90mmHg时减量或停用）；2-β受体阻滞剂：无需停用，但需调整剂量（如比索洛尔从2.5mg/d开始，目标静息心率55-60次/min），避免术中因β阻滞过度导致心动过缓；3-SGLT2抑制剂：术前无需停用，但需警惕体液减少（可能加重低血压），术前24小时暂停，术后恢复。03术中管理：精细化调控与功能保护术中管理：精细化调控与功能保护进入手术室后，合并心衰患者的管理需从“手术操作”转向“功能保护”，核心是维持血流动力学稳定、减少心肌损伤、避免容量失衡。作为术者，我常将术中管理比作“走钢丝”——既要保证冠脉血运重建的彻底性，又要避免过度干预加重心功能负担。1麻醉与监测：建立“安全防线”1.1麻醉方式选择-局部麻醉+镇静：是合并心衰患者的首选，可避免全身麻醉对呼吸循环的抑制。常用药物：芬太尼（1-2μg/kg）镇痛、咪达唑仑（0.03-0.1mg/kg）镇静，目标Ramsay评分3-4分（嗜睡但可唤醒）；-全身麻醉：仅适用于意识不清、躁动或预计手术时间长（>2小时）的患者，需选择对心肌抑制小的麻醉药（如依托咪酯、七氟醚），避免使用大剂量芬太尼（抑制呼吸中枢）。1麻醉与监测：建立“安全防线”1.2有创监测：实时掌握循环状态-动脉压监测：合并心衰患者血压波动大，需建立有创动脉压（桡动脉或股动脉）实时监测，目标维持SBP≥90mmHg（HFrEF患者）或≥100mmHg（HFpEF患者），避免低灌注；-中心静脉压（CVP）监测：对NYHAⅢ-Ⅳ级、LVEF≤35%患者建议放置中心静脉导管（颈内静脉或股静脉），目标CVP5-10cmH₂O，指导容量管理——CVP过高提示容量过负荷，需利尿；CVP过低提示容量不足，需谨慎补液；-肺动脉导管（PAC）：对严重心衰（LVEF≤20%、NYHAⅣ级）或合并肺动脉高压患者，可放置PAC监测肺动脉压（PAP）、心输出量（CO），指导血管活性药物使用（如PAP>50mmHg时使用肺血管扩张剂）。2血流动力学管理：避免“极端波动”2.1低血压的预防与处理术中低血压（SBP下降>20%或<90mmHg）是合并心衰患者常见并发症，原因包括：血容量不足、对比剂过敏、血管迷走反射、心肌缺血。处理策略：-容量补充：快速输注生理盐水或羟乙基淀粉（200-300ml），避免使用大量晶体液（加重心衰）；-血管活性药物：去甲肾上腺素（0.05-0.2μg/kgmin）是首选，兼具α受体激动（升压）和轻微β₁受体激动（正性肌力）作用，避免使用多巴胺（增加心肌氧耗）；-心肌缺血处理：若低血压伴心电图ST段抬高，提示冠脉急性闭塞，需立即球囊扩张或植入支架恢复血流。2血流动力学管理：避免“极端波动”2.2高血压的调控术中高血压（SBP>180mmHg或DBP>110mmHg）常见于紧张、疼痛或冠脉开通后“再灌注高血压”，需控制血压以减轻心脏后负荷：-硝苯地平舌下含服（10mg）或乌拉地尔（12.5-25mg静脉推注），目标将血压控制在140/90mmHg左右，避免降压过快（导致冠脉灌注不足）。3抗栓与抗凝策略：平衡“血栓与出血”合并心衰患者常处于“高血栓状态”（血液高凝、内皮功能不全）和“高出血风险”（抗栓药物联合、肾功能不全），需个体化制定抗栓方案。3抗栓与抗凝策略：平衡“血栓与出血”3.1术前抗栓准备-阿司匹林：已服用者无需停用，未服用者术前300mg嚼服；-P2Y12抑制剂：-替格瑞洛：180mg负荷剂量（起效快，抗栓强，但出血风险高，对LVEF≤35%或高龄患者需谨慎）；-氯吡格雷：300-600mg负荷剂量（出血风险低，适合出血高危患者）；-对于ACS合并心衰患者，优先替格瑞洛（PLATO研究证实其优于氯吡格雷）；-糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂（GPI）：对血栓负荷重（如无复流、慢血流）或高危ACS患者，可静脉使用替罗非班（10μg/kg静脉推注，0.15μg/kgmin维持），但需监测血小板计数（避免血小板减少）。3抗栓与抗凝策略：平衡“血栓与出血”3.2术中抗凝管理-普通肝素（UFH）：是PCI常用抗凝药，初始剂量70-100U/kg，维持活化凝血时间（ACT）250-300秒（HFrEF患者）或300-350秒（ACS患者）；-比伐芦定：对出血高危患者（如高龄、肾功能不全）是更好选择，初始剂量0.75mg/kg静脉推注，1.75μg/kgmin维持，ACT目标控制在225-250秒，无需拮抗（半衰期短）。4冠脉介入操作技巧：减少“心肌损伤”4.1球囊扩张与支架选择-球囊预扩张：对严重狭窄（>90%）或钙化病变，需小球囊（1.0-1.5mm）低压预扩张（<4atm），避免高压扩张导致血管撕裂；-支架选择：优先药物洗脱支架（DES），减少再狭窄；对左主干、近段病变选择支撑力强的支架（如钴合金支架），对扭曲病变选用柔顺性好的支架（如聚合物涂层支架）；避免植入过长支架（>30mm），减少金属异物对内皮的刺激。4冠脉介入操作技巧：减少“心肌损伤”4.2无复流与慢血流处理1合并心衰患者冠脉微循环功能差，易出现无复流（TIMI血流0-1级）或慢血流（TIMI血流2级），需：2-冠脉内注射硝酸甘油（100-200μg）解除血管痉挛；5-对严重无复流，可使用主动脉内球囊反搏（IABP）辅助循环，增加冠脉灌注压。4-钙通道阻滞剂（地尔硫卓0.5-1.0mg）或腺苷（24μg/kg）扩张微血管；3-替罗非班（10μg/kg）改善微循环；5对比剂使用：最小化“肾毒性”对比剂肾病（CIN）是PCI后常见并发症，合并心衰患者风险更高（eGFR<60ml/min/1.73m²时CIN发生率达15%-20%），需遵循“最小剂量、等渗类型、充分水化”原则：01-对比剂剂量：根据患者体重计算（<3ml/kg），或使用“SCARE评分”（对比剂剂量=体重×0.5ml/SCARE评分，SCARE≥16时风险高）；02-对比剂类型：优先使用等渗对比剂（碘克沙醇），其渗透压为290mOsm/kg/kg，接近血浆渗透压，降低CIN风险；03-水化：术前12小时开始静脉输注0.9%氯化钠（1ml/kg/h），术后维持6-12小时，对心衰患者可减慢至0.5ml/kg/h，避免容量过负荷。0404术后管理：早期干预与功能康复术后管理：早期干预与功能康复PCI手术结束并不意味着管理的终点，合并心衰患者的术后管理是“预防并发症、促进心功能恢复”的关键阶段，需重点关注血流动力学稳定、药物调整及并发症早期识别。1即刻监测：筑牢“安全防线”1患者返回病房后，需进入心衰监护单元（CCU）或重症监护室（ICU），持续监测以下指标：2-生命体征：心电监护（注意心律失常）、无创血压（每15-30分钟测量1次，连续6小时后改为每1小时1次）、血氧饱和度（SpO2≥95%）；3-出入量监测：严格记录24小时出入量，目标负平衡500-1000ml/d，避免正平衡（提示容量过负荷）；4-生物标志物：术后6小时、24小时检测BNP/NT-proBNP、肌钙蛋白，若BNP较术前升高>30%或肌钙峰升高>10倍，提示心肌损伤加重，需强化药物治疗。2血流动力学稳定：维持“循环平衡”2.1容量管理术后早期（24小时内）需根据CVP、尿量、肺部啰音调整利尿剂：-若CVP>10cmH₂O、肺部出现啰音，静脉推注呋塞米（20-40mg），必要时持续静脉泵入（5-10mg/h）；-若尿量<0.5ml/kgh、CVP<5cmH₂O，谨慎补液（生理盐水100-200ml），避免容量不足导致肾损伤。2血流动力学稳定：维持“循环平衡”2.2血管活性药物支持对LVEF≤30%、术后出现低血压（SBP<90mmHg）的患者，可使用正性肌力药物：-多巴酚丁胺：2-5μg/kgmin，增强心肌收缩力，但需监测心率（>120次/min时减量）；-左西孟旦：0.1-0.2μg/kgmin，适用于心源性休克，可持续24-48小时，改善长期预后。3药物调整：强化“GDMT”术后药物管理的核心是“优化心功能、预防血栓”，需在术前药物基础上调整：3药物调整：强化“GDMT”3.1抗栓治疗-双联抗血小板治疗（DAPT）：-阿司匹林100mg/d，长期服用；-P2Y12抑制剂：替格瑞洛90mg、2次/d（优先，适用于ACS患者）或氯吡格雷75mg/d（适用于稳定型冠心病或出血高危患者），疗程需根据缺血与出血风险平衡：-HFrEF患者（LVEF≤40%）：DAPT疗程≥12个月（出血风险高，需密切监测）；-植入DES者：若出血风险高（如高龄、肾功能不全），可考虑“P2Y12抑制剂单药+阿司匹林”调整为“低剂量阿司匹林+P2Y12抑制剂”，或缩短DAPT至6个月（使用新一代DES）。3药物调整：强化“GDMT”3.1抗栓治疗-抗凝治疗：对合并房颤、机械瓣膜的患者，术后需重启抗凝（华法林或NOACs），注意与抗血小板的“三联抗”疗程（通常≤6个月），降低出血风险。3药物调整：强化“GDMT”3.2心衰药物优化-ACEI/ARB/ARNI：术后24小时若血压稳定（SBP>100mmHg），可启动ACEI（如雷米普利2.5mg/d）或ARB（如缬沙坦40mg/d），耐受后逐渐加量至目标剂量；若出现干咳（ACEI常见不良反应），换用ARB或ARNI（沙库巴曲缬沙坦，优先于ACEI/ARB，PARADIGM-HF研究证实其降低HFrEF患者死亡风险20%）；-β受体阻滞剂：术后48小时若心率>60次/min、SBP>90mmHg，可启动β阻滞剂（如比索洛尔1.25mg/d），每2周倍增剂量，目标静息心率55-60次/min；-醛固酮受体拮抗剂（MRA）：对NYHAⅡ-Ⅳ级、LVEF≤35%且肾功能正常（血钾≤5.0mmol/L、eGFR>30ml/min/1.73m²）的患者，加用螺内酯（10-20mg/d），需监测血钾（目标4.0-5.0mmol/L）；3药物调整：强化“GDMT”3.2心衰药物优化-SGLT2抑制剂：对HFrEF（LVEF≤45%）或HFpEF（LVEF≥45%且NT-proBNP>300pg/ml）患者，术后可启动达格列净10mg/d或恩格列净10mg/d，无论是否合并糖尿病，均可降低心衰住院风险（DAPA-HF、EMPEROR-REGISTRY研究证实）。4并发症早期识别与处理：警惕“隐形杀手”合并心衰患者PCI后并发症发生率高，需密切观察，早期干预：4并发症早期识别与处理：警惕“隐形杀手”4.1急性心衰加重表现：呼吸困难加重、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、肺部湿啰音、SpO2下降。处理：-体位：取坐位，双腿下垂，减少回心血量；-吸氧：高流量吸氧（6-8L/min）或面罩给氧（FiO240%-60%），必要时无创通气（BiPAP）；-药物：呋塞米静脉推注（40mg）、硝酸甘油舌下含服（0.5mg）或静脉泵入（5-10μg/min）、吗啡（3-5mg静脉推注，减轻焦虑、降低心脏前负荷）；-若上述措施无效，可使用左西孟旦或超滤脱水。4并发症早期识别与处理：警惕“隐形杀手”4.2心律失常-室性心律失常：频发室早（>5次/min）、室速需纠正电解质（钾、镁）、胺碘酮（150mg静脉推注后1mg/min维持）；-房颤：心室率快（>120次/min）时，使用β阻滞剂（美托洛尔5mg静脉推注）或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫卓0.25mg/kg静脉推注），若血流动力学不稳定（SBP<90mmHg），立即同步直流电复律（100-200J）；-高度房室传导阻滞：临时起搏器植入，避免心动过缓导致心输出量下降。4并发症早期识别与处理：警惕“隐形杀手”4.3出血并发症-穿刺部位出血：局部压迫止血（沙袋加压6-8小时），若形成假性动脉瘤，超声引导下注射凝血酶；01-消化道出血：停用抗血小板药物（保留阿司匹林），使用PPI（奥美拉唑40mg静脉推注），必要时胃镜下止血；02-颅内出血：罕见但致命，立即停用所有抗栓药物，头颅CT明确出血部位，神经外科会诊。0305并发症防治：从“被动处理”到“主动预防”并发症防治：从“被动处理”到“主动预防”合并心衰患者PCI并发症发生率显著高于普通患者，需建立“预防为主、早期识别”的防治体系，通过风险评估、针对性干预降低并发症发生。1主要并发症类型与风险因素|并发症类型|风险因素|发生率（合并心衰患者）||------------------|--------------------------------------------------------------------------|------------------------||急性心衰加重|LVEF≤35%、术前BNP>500pg/ml、对比剂用量>200ml、多支病变|10%-15%||对比剂肾病（CIN）|eGFR<60ml/min/1.73m²、糖尿病、对比剂剂量>3ml/kg、心衰容量过负荷|15%-25%||支架内血栓|DAPT中断、LVEF≤30%、糖尿病、支架贴壁不良|1%-3%（DES）|1主要并发症类型与风险因素|出血|年龄>75岁、肾功能不全、三联抗栓、女性、贫血|8%-12%|2主动预防策略2.1心衰加重预防-术前优化：严格达到“干体重”，BNP下降30%以上再手术；01-术中保护：避免过度扩张血管（减少心肌顿抑），控制对比剂剂量；02-术后强化：术后24小时内监测BNP，若较术前升高>30%，提前启动利尿剂、正性肌力药物。032主动预防策略2.2CIN预防030201-水化：术前12小时、术后6小时静脉输注0.9%氯化钠（1ml/kg/h）；-对比剂最小化：使用IVUS或OCT指导精准支架植入，减少对比剂用量；-药物预防：对eGFR<30ml/min/1.73m²患者，术前口服N-乙酰半胱氨酸（600mg，2次/d）。2主动预防策略2.3支架内血栓预防-DAPT规范：ACS患者至少12个月，稳定型冠心病至少6个月，使用替格瑞洛或氯吡格雷；01-支架选择：优先新一代DES（如依维莫司洗脱支架），降低支架内再狭窄与血栓风险；02-随访：术后1、6、12个月复查冠脉CTA，评估支架通畅性。032主动预防策略2.4出血预防-风险评估：使用CRUSADE评分（≥40分为高危），出血风险高者使用比伐芦定替代UFH；-抗栓个体化：三联抗栓疗程≤6个月，出血高危者使用“低剂量阿司匹林+P2Y12抑制剂”双联抗栓；-监测：术后每日监测血常规、凝血功能，避免血小板<50×10⁹/L。06长期随访：从“单次手术”到“全程管理”长期随访：从“单次手术”到“全程管理”PCI手术仅解决了“冠脉狭窄”问题，而合并心衰患者的长期预后取决于“心功能管理”与“危险因素控制”。长期随访需建立“个体化、多维度”的随访体系，实现“预防再入院、改善生活质量、降低死亡风险”的目标。1随访时间与内容|随访时间点|核心内容||------------------|--------------------------------------------------------------------------||术后1周|伤口愈合情况、药物不良反应（如咳嗽、低血压）、血压/心率控制情况||术后1个月|心功能评估（NYHA分级、6MWT）、BNP/NT-proBNP、心电图、肝肾功能||术后3个月|超声心动图（LVEF、左室容积）、冠脉CTA（支架通畅性）、药物依从性评估|1随访时间与内容|随访时间点|核心内容||术后6个月|运动心肺试验（peakVO₂）、生活质量评分（KQOL-36）、调整GDMT剂量||术后1年及每年|全面的心功能评估、冠脉造影（必要时）、危险因素控制（血脂、血糖、血压）|2核心管理目标2.1心功能改善-LVEF提升：术后6个月LVEF较基