合并自身免疫病心源性脑卒中抗栓治疗方案

合并自身免疫病心源性脑卒中抗栓治疗方案演讲人01合并自身免疫病心源性脑卒中抗栓治疗方案02引言：合并自身免疫病心源性脑卒中抗栓治疗的临床挑战03合并自身免疫病心源性脑卒中的病理生理机制与临床风险评估04常用抗栓药物的选择与使用注意事项05特殊临床情况的处理策略06长期管理与预后随访07总结目录01合并自身免疫病心源性脑卒中抗栓治疗方案02引言：合并自身免疫病心源性脑卒中抗栓治疗的临床挑战引言：合并自身免疫病心源性脑卒中抗栓治疗的临床挑战自身免疫病（autoimmunediseases,AIDs）是一组因免疫系统异常激活、攻击自身器官或组织而导致的慢性疾病，包括系统性红斑狼疮（SLE）、抗磷脂抗体综合征（APS）、类风湿关节炎（RA）、干燥综合征（SS）等。流行病学数据显示，全球自身免疫病患病率约为3%-5%，其中SLE、APS等患者合并心血管事件的风险较普通人群升高2-10倍，心源性脑卒中（cardioembolicstroke,CES）是其主要且严重的并发症之一。心源性脑卒中多源于心房颤动（AF）、心腔内血栓、瓣膜赘生物等，而自身免疫病通过慢性炎症反应、内皮损伤、高凝状态等多重机制，不仅增加血栓形成风险，还可能导致治疗矛盾——抗栓需预防血栓复发，但免疫活动期或合并血小板减少/血管炎时，抗栓药物又可能增加出血风险。引言：合并自身免疫病心源性脑卒中抗栓治疗的临床挑战我在临床工作中曾接诊过一位28岁SLE女性患者，确诊SLE5年，未规律治疗，因“突发右侧肢体无力伴言语不清4小时”入院。头颅MRI显示左侧大脑中动脉区域急性梗死，经食道超声发现左心耳附壁血栓，同时抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（dsDNA）抗体强阳性，补体C3、C4降低，提示SLE活动。此时，患者面临两难：抗凝可预防血栓进展，但活动性SLE可能增加出血转化风险，且需考虑免疫抑制剂与抗凝药物的相互作用。这一病例凸显了合并自身免疫病心源性脑卒中抗栓治疗的复杂性——其核心在于“平衡”：平衡血栓与出血的风险、平衡免疫抑制与抗栓的疗效、平衡短期干预与长期管理的需求。本文将从病理生理机制、风险评估、治疗原则、药物选择、特殊情况处理及长期管理六个维度，系统阐述合并自身免疫病心源性脑卒中的抗栓策略，旨在为临床提供兼顾个体化与循证依据的实践参考。03合并自身免疫病心源性脑卒中的病理生理机制与临床风险评估1自身免疫病促血栓形成的多重机制自身免疫病通过“炎症-凝血-免疫”交叉网络显著增加血栓风险，其机制可概括为以下四方面：1自身免疫病促血栓形成的多重机制1.1慢性炎症与内皮损伤自身免疫病患者的持续炎症状态（如SLE的γ-球蛋白升高、RA的炎性因子风暴）可激活血管内皮细胞，促进黏附分子（如ICAM-1、VCAM-1）表达，破坏内皮屏障功能。同时，炎症介质（如TNF-α、IL-6、IL-1β）可诱导组织因子（TF）释放，激活外源性凝血途径；抑制纤溶酶原激活物抑制剂（PAI-1）的降解，导致纤溶活性受抑。例如，SLE患者血清中IL-6水平与颈动脉内膜中层厚度（IMT）呈正相关，而IMT增厚是动脉粥样硬化和血栓形成的重要标志。1自身免疫病促血栓形成的多重机制1.2自身抗体直接促凝部分自身抗体可直接作用于凝血相关蛋白或细胞表面受体，如抗磷脂抗体（aPL）通过识别β2糖蛋白I（β2GPI）或磷脂复合物，抑制抗凝蛋白（如蛋白C/S、凝血酶调节蛋白）活性，激活血小板，并诱导单核细胞/内皮细胞表达TF，形成“抗磷脂抗体-凝血酶-纤维蛋白”级联反应。APS患者中，约30%-50%可发生血栓事件，且“三重阳性”（同时存在狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体IgG/IgM、抗β2GPI抗体）患者的血栓风险较单阳性升高10倍以上。1自身免疫病促血栓形成的多重机制1.3血小板功能异常与血液高凝状态自身免疫病患者常存在血小板活化亢进，如SLE血清中抗血小板抗体可促进血小板聚集，释放血栓烷A2（TXA2）；RA患者的血小板-中性粒细胞聚集体（PMA）形成增加，加剧微循环血栓形成。此外，肾病综合征（如SLE合并狼疮性肾炎）导致丢失抗凝蛋白（如蛋白S），或长期激素治疗引起肝脏合成纤维蛋白原增加，均可形成“血液高凝-血栓倾向”状态。1自身免疫病促血栓形成的多重机制1.4心脏结构与功能异常自身免疫病可直接累及心脏，如“狼疮性心肌炎”导致心腔扩大、心功能下降，形成附壁血栓；SLE相关的“非细菌性血栓性心内膜炎”（NBTE）可产生赘生物，脱落导致CES；长期慢性炎症加速动脉粥样硬化，增加冠心病、房颤风险，而房颤是CES最常见的病因之一。研究显示，SLE患者房颤发生率较同龄人群升高3倍，且与疾病活动度、糖皮质激素累积剂量正相关。2心源性脑卒中的病因与风险评估-心腔内血栓：如心肌梗死后的左心室血栓、扩张型心肌病的心尖部血栓、SLE相关的NBTE赘生物；C合并自身免疫病的CES患者，需同时评估“心源性血栓风险”与“自身免疫病活动风险”，具体工具如下：F-房颤：尤其是非瓣膜性房颤（NVAF），占CES的50%以上；B-瓣膜病：风湿性二尖瓣狭窄伴房颤、感染性心内膜炎、抗磷脂抗体相关的瓣膜增厚（Libman-Sacks心内膜炎）；D-其他：心脏黏液瘤、起搏器导线相关血栓等。E心源性脑卒中占所有缺血性卒中的15%-20%，其核心病因是“心脏来源的栓子脱落”，常见包括：A2心源性脑卒中的病因与风险评估2.1心源性血栓风险评估-CHA₂DS₂-VASc评分：用于房颤患者卒中风险分层，评分≥2分（男性）或≥3分（女性）需抗凝治疗。但需注意，自身免疫病本身属于“血管疾病”范畴，可额外增加1分（部分指南建议），如SLE患者CHA₂DS₂-VASc评分=原评分+1。-心腔血栓直接评估：经胸超声心动图（TTE）或经食道超声心动图（TEE）可明确左心耳血栓、心室血栓、瓣膜赘生物等，对SLE、APS患者尤为重要（TEE对左心耳血栓敏感性达95%以上）。2心源性脑卒中的病因与风险评估2.2自身免疫病活动度与出血风险评估-疾病活动度评分：如SLE的SLEDAI（评分≥9分为活动期）、BILAG（评分B及以上提示活动）；APS的“抗磷脂抗体综合征临床标准”（包括血管事件、妊娠并发症、实验室指标三重阳性）。-出血风险评估：HAS-BLED评分（≥3分为高危出血风险）是基础，但需结合自身免疫病特异性因素：①免疫活动期血管炎（如累及中枢神经系统时，出血风险升高）；②血小板减少（如SLE合并ITP，血小板<50×10⁹/L时抗凝禁忌）；③合并肾损害（DOACs需剂量调整）；④长期激素治疗（增加消化道出血风险）。临床案例：前述28岁SLE患者，CHA₂DS₂-VASc评分=3分（女性、SLE、年龄<65岁），HAS-BLED评分=2分（高血压未控制、SLE活动），SLEDAI评分=12分（活动），TEE示左心耳血栓。此时，“血栓风险极高（CES+左心血栓）”而“出血风险中等（SLE活动）”，需在免疫抑制治疗基础上，选择低出血风险抗栓方案。2心源性脑卒中的病因与风险评估2.2自身免疫病活动度与出血风险评估3.合并自身免疫病心源性脑卒中抗栓治疗的核心原则与个体化策略抗栓治疗（包括抗凝与抗血小板）是预防CES复发及进展的核心，但合并自身免疫病时，需遵循以下核心原则，并基于患者特征制定个体化方案：1核心治疗原则1.1疾病活动度优先：先控制免疫，再强化抗栓自身免疫病活动是血栓进展和出血转化的“双重驱动因素”。临床研究显示，SLE活动期CES患者复发风险较缓解期升高3倍，且免疫活动期抗栓效果不佳（炎症介导的高凝状态抵消抗凝作用）。因此，对于活动性AIDs（如SLEDAI≥9、APS临床标准达标），需优先使用糖皮质激素（如甲泼尼龙0.5-1mg/kg/d）、免疫抑制剂（如环磷酰胺、吗替麦考酚酯、羟氯喹）诱导缓解，待疾病稳定（活动度评分降低50%以上，持续3-6个月）后再启动/强化抗栓治疗。1核心治疗原则1.2风险分层导向：动态评估血栓与出血风险抗栓方案需基于“CHA₂DS₂-VASc-HAS-BLED-AIDs活动度”综合评分动态调整：-高血栓风险+低出血风险（如CHA₂DS₂-VASc≥4、HAS-BLED<3、AIDs缓解期）：积极抗凝（目标INR2.0-3.0或DOACs）；-高血栓风险+高出血风险（如HAS-BLED≥3、AIDs活动期、血小板减少）：需桥接治疗（如先肝素后口服抗凝）、或选择抗血小板（如阿司匹林）、或暂缓抗栓（优先控制免疫）；-低血栓风险+高出血风险（如CHA₂DS₂-VASc=1、HAS-BLED≥4）：可暂不用药，或仅用抗血小板（如氯吡格雷75mg/d）。1核心治疗原则1.3病因分型精准：心源性vs非心源性CES需与动脉粥样硬化性卒中、小血管病等鉴别，因抗栓策略不同：-明确心源性（如房颤、心腔血栓）：首选抗凝（华法林或DOACs）；-合并动脉粥样硬化（如RA合并颈动脉狭窄）：需抗血小板+他汀（如阿司匹林+瑞舒伐他汀）；-免疫相关血管炎（如SLE合并中枢神经系统血管炎）：需免疫抑制剂为主，抗栓为辅（如小剂量阿司匹林预防血栓）。3.1.4多学科协作（MDT）：风湿免疫科、神经科、心血管科共同决策合并AIDs的CES患者常涉及多系统受累，需MDT共同制定方案：风湿免疫科评估疾病活动度与免疫抑制剂选择，神经科判断卒中类型与急性期治疗（如静脉溶栓禁忌），心血管科优化心脏结构与功能管理（如房颤的节律/率控制）。2个体化抗栓策略的制定流程基于上述原则，个体化策略制定可分为以下步骤：2个体化抗栓策略的制定流程2.1第一步：明确CES病因与自身免疫病类型-CES病因：通过TTE/TEE、心电图、24小时动态心电图、心脏MRI等明确是否为房颤、心腔血栓、瓣膜病等；-AIDs类型：区分原发AIDs（如SLE、APS）或继发AIDs（如干燥综合征继发抗磷脂抗体阳性），重点关注APS（因“抗磷脂抗体”是独立血栓危险因素）、SLE（合并肾损害/血小板减少时药物选择受限）。2个体化抗栓策略的制定流程2.2第二步：评估疾病活动度与器官受累-活动度评估：SLE用SLEDAI/BILAG，APS用“悉尼标准”（临床+实验室），RA用DAS28；-器官受累：重点关注肾脏（尿蛋白/肌酐，避免肾毒性药物）、血液（血小板/白细胞计数，出血/感染风险）、神经系统（头痛、癫痫，警惕血管炎）。2个体化抗栓策略的制定流程2.3第三步：分层血栓与出血风险，选择抗栓药物根据风险分层结果，参考以下路径选择药物：-路径1：AIDs缓解期+高血栓风险（如CHA₂DS₂-VASc≥4）：-合并房颤/心腔血栓：首选DOACs（达比加群110mgbid、利伐沙班20mgqd、阿哌沙班5mgbid）或华法林（目标INR2.0-3.0）；-注意：APS患者若“三重阳性”，DOACs疗效可能劣于华法林（AMPLIFY试验亚组分析显示，三重阳性者DOACs复发血栓风险升高），此时推荐华法林；-合并动脉粥样硬化：抗血小板（阿司匹林100mgqd或氯吡格雷75mgqd）。-路径2：AIDs活动期+中等血栓风险（如CHA₂DS₂-VASc=2-3）：-先免疫抑制治疗（如甲泼尼龙+吗替麦考酚酯），待活动度控制后启动抗栓；2个体化抗栓策略的制定流程2.3第三步：分层血栓与出血风险，选择抗栓药物-若血栓风险极高（如新发心腔血栓、进展性卒中），可“桥接治疗”：先低分子肝素（如那屈肝素0.1ml/100kgihq12h）过渡，待免疫稳定后改口服抗凝。-路径3：高出血风险+高血栓风险（如HAS-BLED≥3、血小板<50×10⁹/L）：-暂缓抗栓，优先处理出血原因（如激素减量、输注血小板）；-若必须抗栓，选择抗血小板（如阿司匹林50mgqd，降低消化道出血风险），并联合胃黏膜保护剂（如PPI）。2个体化抗栓策略的制定流程2.4第四步：监测药物疗效与不良反应-抗凝监测：华法林需每周监测INR（稳定后每月1次）；DOACs常规无需监测，但若出血、合用P-gp抑制剂（如胺碘酮）、肾损害（eGFR<30ml/min）时，需检测抗Xa活性（如利伐沙班目标抗Xa活性0.5-1.0IU/ml）；-免疫指标监测：每3个月检测ANA、dsDNA、补体（C3/C4）、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP），评估疾病活动度；-不良反应监测：关注出血（牙龈、皮肤、消化道）、肝肾功能（DOACs需eGFR≥15ml/min）、药物相互作用（如华法林与抗生素、NSAIDs联用）。04常用抗栓药物的选择与使用注意事项常用抗栓药物的选择与使用注意事项抗栓药物包括抗凝药（华法林、DOACs、肝素）和抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛），合并自身免疫病时需结合药物特性与AIDs特点个体化选择。1抗凝药物的选择与应用1.1华法林：传统抗凝药，适用于特殊人群-优势：价格低廉、半衰期长、有拮抗剂（维生素K），适用于APS“三重阳性”、妊娠期（需在妊娠中晚期使用，妊娠早期禁用）、严重肾损害（eGFR<15ml/min）患者；-劣势：治疗窗窄（INR2.0-3.0）、需频繁监测、食物/药物相互作用多（如富含维生素K食物、抗生素、抗癫痫药）；-注意事项：-合并SLE肾损害时，INR目标值可适当放宽至2.0-3.0（因尿蛋白丢失维生素K依赖性凝血因子，INR易偏低）；-与免疫抑制剂联用：环磷酰胺可增强华法林疗效（抑制肝脏代谢酶），需监测INR；糖皮质激素可降低华法林疗效（诱导肝酶合成），需增加剂量。1抗凝药物的选择与应用1.1华法林：传统抗凝药，适用于特殊人群4.1.2DOACs：新型口服抗凝药，适用多数非APS患者-分类与特点：-间接Xa因子抑制剂：利伐沙班（20mgqd，肾损害者减至15mgqd）、依度沙班（30mgqd，eGFR15-50ml/min者减至15mgqd）；-直接凝血酶抑制剂：达比加群（110mgbid，eGFR30-50ml/min者减至75mgbid）；-直接Xa因子抑制剂：阿哌沙班（5mgbid，eGFR15-29ml/min者减至2.5mgbid）；-优势：固定剂量、无需常规监测、较少食物相互作用、颅内出血风险较华法林低；1抗凝药物的选择与应用1.1华法林：传统抗凝药，适用于特殊人群-劣势：无特异性拮抗剂（达比加群有idarucizumab，利伐沙班有andexanetalfa，价格昂贵）、APS“三重阳性”者疗效不确定、妊娠期禁用；-注意事项：-APS患者：若“非三重阳性”（仅1-2项aPL阳性），可优先选择DOACs（ENGAGEAF-TIMI48试验亚组显示，利伐沙班在非三重阳性者疗效与华法林相当）；-合并血小板减少：DOACs不依赖血小板功能，但若血小板<30×10⁹/L，出血风险显著升高，需谨慎；-药物相互作用：P-gp抑制剂（如胺碘酮、维拉帕米）可增加DOACs血药浓度，需减量；与NSAIDs联用增加消化道出血风险，需联用PPI。1抗凝药物的选择与应用1.3肝素类：短期抗凝与桥接治疗-分类：普通肝素（UFH，静脉持续泵入，需监测APTT，目标APTT为对照的1.5-2.5倍）、低分子肝素（LMWH，如那屈肝素、依诺肝素，皮下注射，无需监测常规剂量）；-应用场景：-急性期CES（如发病48小时内，无溶栓禁忌者，可先予LMWH预防进展）；-华法林/DOACs启动前的桥接治疗（如高血栓风险患者，先予LMWH3-5天，INR达标后停用）；-妊娠期抗凝（LMWH是首选，如那屈肝素0.4mlihq12h，产后6-8周停用）；-注意事项：1抗凝药物的选择与应用1.3肝素类：短期抗凝与桥接治疗-合并血小板减少（HIT风险）：UFH/HMWH可能诱发肝素诱导的血小板减少症（HIT），需监测血小板（使用后第3-7天，血小板下降50%以上需停用）；-肾损害（eGFR<30ml/min）：LMWH需减量（如依诺肝素4000IUqd改为2000IUqd），避免蓄积出血。2抗血小板药物的选择与应用抗血小板药主要用于非心源性卒中、动脉粥样硬化合并CES、或抗凝禁忌者，常用包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛。2抗血小板药物的选择与应用2.1阿司匹林：COX-1抑制剂，基础抗血小板治疗-剂量：75-100mgqd，长期服用；1-优势：价格低廉、心血管获益明确；2-劣势：消化道刺激（增加溃疡出血风险）、哮喘患者禁用（诱发阿司匹林哮喘）；3-注意事项：4-合并SLE活动期：阿司匹林不能抑制免疫介导的高凝，需联合免疫抑制剂；5-与激素联用：糖皮质激素增加阿司匹林消化道风险，需联用PPI（如奥美拉唑20mgqd）。62抗血小板药物的选择与应用2.1阿司匹林：COX-1抑制剂，基础抗血小板治疗4.2.2氯吡格雷：P2Y12受体抑制剂，适用于阿司匹林不耐受或高危患者-剂量：75mgqd，起效快（2小时达峰）；-优势：抗血小板作用强于阿司匹林，较少引起消化道反应；-劣势：需肝脏代谢（CYP2C19基因多态性影响疗效，约15%-20%患者为慢代谢型）；-注意事项：-合并APS：氯吡格雷可作为华法林/DOACs的替代（如出血高危者），但疗效弱于抗凝；-与免疫抑制剂联用：奥美拉唑（CYP2C19抑制剂）可降低氯吡格雷疗效，建议换用PPI（如泮托拉唑）。2抗血小板药物的选择与应用2.1阿司匹林：COX-1抑制剂，基础抗血小板治疗4.2.3替格瑞洛：新型P2Y12受体抑制剂，起效更快，出血风险略高-剂量：90mgbid，负荷剂量180mg（需与阿司匹林联用1年，后改为单药）；-优势：不经肝脏代谢，不受基因多态性影响，抗血小板作用更强；-劣势：出血风险较氯吡格雷升高（尤其是颅内出血）、呼吸困难发生率约10%（无需停药，可自行缓解）；-注意事项：-合并自身免疫病活动期：替格瑞洛可能加重炎症反应（部分研究显示其可促进IL-6释放），需谨慎；-肾损害（eGFR<30ml/min）：替格瑞洛需减量至60mgbid，避免蓄积。05特殊临床情况的处理策略特殊临床情况的处理策略合并自身免疫病的CES患者常面临特殊临床场景（如妊娠、围手术期、难治性血栓），需针对性调整抗栓方案。1妊娠合并自身免疫病与CES的抗栓管理妊娠是血栓事件的“高危状态”，自身免疫病（如APS、SLE）孕妇CES风险较普通孕妇升高5-10倍，抗栓需兼顾母体安全与胎儿健康。1妊娠合并自身免疫病与CES的抗栓管理1.1妊娠期风险评估-血栓风险分层：APS“三重阳性”、既往血栓史、SLE活动（SLEDAI≥9）为“极高危”；APS非三重阳性、无既往血栓史为“高危”；-出血风险分层：血小板<50×10⁹/L、重度子痫前期、前置胎盘为“出血高危”。1妊娠合并自身免疫病与CES的抗栓管理1.2抗栓方案选择-极高危血栓风险：-妊娠早期（前12周）：LMWH（如那屈肝素0.4mlihq12h，抗Xa活性目标0.5-1.0IU/ml）；-妊娠中晚期（12周后）：LMWH剂量增加（如那屈肝素0.6mlihq12h）或华法林（INR目标2.0-3.0，因LMWH大剂量可能引起骨质疏松）；-产后6周：继续LMWH或改用华法林/DOACs（哺乳期禁用DOACs，因可进入乳汁）；-高危血栓风险：小剂量阿司匹林（75-100mgqd），妊娠中晚期可联用LMWH（如那屈肝素0.4mlihqd）；-禁忌证：华法林妊娠早期（6-12周）可致胎儿畸形（鼻发育不良、骨骼畸形），中晚期可致胎儿出血（需在妊娠38周前停用，换为LMWH）。1妊娠合并自身免疫病与CES的抗栓管理1.3监测要点-每月监测抗Xa活性（LMWH）或INR（华法林）；-每月评估血小板、凝血功能、胎儿超声（监测生长发育、胎盘血流）。2围手术期抗栓管理自身免疫病患者常需手术（如关节置换、肾活检、感染灶清除），围手术期抗栓不当可导致血栓复发或手术部位出血，需“桥接治疗”。2围手术期抗栓管理2.1手术风险评估-高出血风险手术：神经外科、眼科、脊柱手术；-低出血风险手术：浅表手术、牙科手术。2围手术期抗栓管理2.2桥接治疗策略-低出血风险手术：-华法林：术前5天停用，术后24小时复查INR，若<1.5恢复口服；-DOACs：术前24-48小时停用（半衰期短者如利伐沙班需停用24小时），术后6-12小时恢复（无出血情况下）；-高出血风险手术：-华法林/DOACs停用后，予LMWH桥接（如那屈肝素0.4mlihq12h），术前24小时停用LMWH；-术后48-72小时无出血，恢复LMWH，过渡至口服抗凝。2围手术期抗栓管理2.3特殊注意事项-合并APS：桥接治疗需延长（术前7天停用华法林，予LMWH至术前24小时）；-合并血小板减少：若血小板<50×10⁹/L，需输注血小板后再手术。3难治性血栓与反复发作CES的处理部分患者（如APS“三重阳性”、SLE合并高滴度aPL）虽规范抗栓，但仍反复发生CES，需“升级治疗”。3难治性血栓与反复发作CES的处理3.1病因再评估-排除非心源性血栓（如颈动脉狭窄、动脉炎）；0102-评估免疫活动度（如SLEDAI是否升高、补体是否降低）；03-检查药物依从性（是否漏服、剂量不足）。3难治性血栓与反复发作CES的处理3.2升级治疗策略-抗凝升级：-华法林剂量上限：INR目标3.0-4.0（需密切监测出血风险）；-联用抗血小板：华法林+阿司匹林（适用于APS“三重阳性”，但出血风险升高，需谨慎）；-免疫抑制剂强化：-对于SLE活动相关血栓，加用环磷酰胺（0.8-1.0g/m²静脉冲击）或利妥昔单抗（375mg/m²每周1次，共4次，清除B细胞）；-新型抗凝药物探索：-磺达肝癸钠（间接Xa因子抑制剂，半衰长，每周1次皮下注射）、贝那肝素（低分子肝素，适用于长期维持）；-研究中的靶向药物：如抗β2GPI抗体单克隆抗体、TF抑制剂，尚处于临床阶段。06长期管理与预后随访长期管理与预后随访合并自身免疫病的CES患者需长期随访，目标是“预防血栓复发、控制免疫活动、减少药物不良反应”。1随访频率与监测指标-频率：疾病活动期（3个月1次）、缓解期（6个月1次）、抗栓治疗初期（1个月1次，稳定后3个月1次）；-监测指标：-免疫指标：ANA、dsDNA、抗心磷脂抗体、抗β2GPI抗体、补体C3/C4、ESR、CRP；-凝血功能：INR（华法林）、抗Xa活性