放射治疗的质量管理50

放射治疗的质量管理放射治疗系统业务流程图主流程（未体现相关子判定逻辑）医生护士技术员物理师患者登记开始添加诊断添加疗程添加部位制模预约制模记录定位预约定位记录收图确认计划申请计划接收计划待核查计划核查计划审核复位预约复位确认复位确认放疗医嘱预约加速器首次验证首次验证治疗结束靶区勾画首次验证计划关联靶区审核放射治疗的成员放射治疗医师独立的质量管理体系患者治疗方案确定质量保证放射治疗物理师独立的质量管理体系计划设计质量控制质量保证放射治疗技师独立的质量管理体系治疗实施质量保证临床护士独立的质量管理体系病人信息录入收费质量保证维修技师独立的质量管理体系机器维修保养质量保证放射治疗中各个岗位分工放疗质量保证：是指经过周密计划而采取一系列必要的措施，保证放射治疗整个过程各个环节按标准安全地执行。放疗质量控制：严格执行质控措施，对放射治疗流程中的各个环节落实现有标准，并不断持续改进，能够减少整个放射治疗流程中的不确定度，从而提高治疗的准确性和疗效，避免医疗事故的发生。放疗质量管理侧重于发现问题，而放疗质量控制，不仅要发现问题而且侧重于解决问题。

放疗质量保证应贯穿于患者治疗的整个过程，目前在很大程度上仍然依赖于质量保证人员的个人能力和经验

目前很多医院临床使用的放射治疗质量管理方法注重设备性能指标检测，忽视了项目之间关系和设备应用流程检测，存在遗漏潜在风险因素的可能。

需要使用科学有效的质量管理方法彻底分析、理解放射治疗过程中各个环节可能的错误和潜在的临床影响，评估其风险，并采取相应风险管理措施近年引入放射治疗领域的一些新质量管理方法１．前瞻性质量管理方法２．回顾性质量管理方法１．前瞻性质量管理方法全面质量管理风险评估全面质量管理指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，让顾客满意和本组织所有成员及社会受益，以期达到长期成功管理的目的。基本内容可以概括为四句话共18个字，1个过程、4个阶段、８个步骤、数理统计方法《三级专科医院评审标准（2011版）》引入了全面质量管理的方法。简称：PDCA循环原理１个过程是指管理是全过程管理，4个阶段、8个步骤.４个阶段中plan为计划及制度；Do为执行，check为检查，包括核对（自己查），监管（上级查）和核查（外部查）；action为改进及整改。通过不断循环这个过程可持续改善产品质量。在机器设备和放疗技术很先进的今天我们的病人进行放射治疗时有多安全?

纽约时报2010-1-24舌癌患者ScottJerome-parks行IMRT治疗，由于电脑故障，导致错误的辐射剂量照射了他的脑干和颈部，(13GyX3)。患者伴严重并发症，两年后去世同时报道另位乳腺癌患者Jn-Charles，照射时未按医嘱使用楔形板，照射27次，剂量约为处方的3.5倍，她的胸部后来被烧成了一个洞。两位患者相隔一个月去世

纽约时报2010-12-283个患者行SRS治疗，使用附加圆形限光筒，加速器准直器四倍于正常情况。患者昏迷76个患者（5年）行SRS治疗，过量照射，原因物理师使用测量大野的方法处理小野，照射剂量增大25%—100%。同样事故2007年在法国，涉及145个患者（1年）Ford和Terezakis报道美国患者放射治疗出错概率约为0.2％（１／600）。Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.78,No.2,pp.321–322,2010我院每年治疗3500例患者纽约时报的调查表明：从2001年到2009年的8年间纽约有621个错误发生。风险分析的金标准行业———航空业，其乘客死亡或受伤概率仅为千万分之一，比放射治疗出错的概率低16666倍。如果，考虑事件严重性甚至死亡特点，约有６％放射治疗出错事件属于严重损伤事件。因此，在美国患者放射治疗出现严重损伤事件的概率比航空业高1000倍From2002to2008,therewereanaverageof19seriousinjuriesorfatalitieseachyearonU.S.commercialcarriersInthissameperiod,therewere712millionenplanedpassengersperyear这是一个令人不安的统计,有迹象表明,它可能实际上是被低估了。以往的研究辐射肿瘤学特别专注治疗过程的方面的报道的概率为1%--5%(参见引用),高于0.2%的估计引用。如此,《纽约时报》援引事故的数量可能数额不足实际发生的。最重要的事实是没有人知道在我们的领域受伤的实际概率。Approximatelyhalfofallcancerpatientsaretreatedwithradiationtherapyatsomepointinthemanagementoftheirdisease.Thesetreatmentsaredeliveredinoneofthemostcomplexdisciplinesinhealthcare,withthecomplexityandtechnologygrowingeachyear.Inspiteofthiscomplexityavastmajorityoftreatmentsaredeliveredinasafeandeffectivemanner.However,asrecentdatafromcooperativegrouptrialsindicatesthereisaqualitygapinthedeliveryofcare.Thisunderscorestheneedtoimprovecare.Numeroushealthcare-IT-relatedissuesareatworkinthiscontextandtwocasestudiesservetoillustrateimportantcausalfactors.Inthefirstcase,apatientreceivedalethaloverdoseofradiation(seventimestheprescribedamount)duetoasinglepointoffailure,i.e.,acomputercrashduringthestageofpreparingforthetreatment.Inthesecondcasetherewasanaccidentalmisalignmentoftheradiationfieldtotreatthewronglocationinapatientduetothemisidentificationofalandmarkpointinthecomputerplanninginterface.Thoughmanycomplexfactorswereatworkintheseerrorscenarios,acommonthemeisadeficiencyinthehuman–computerinterface(HCI).HCI-relatedshortcomingcanguidetheusertowarderrorratherthanawayfromit.PoorHCIcanalsopreventstafffromidentifyingproblemsastheydevelop.PioneeringeffortsareunderwaytoimproveHCIsystemtohelppreventerrors.EffortsarealsobeingaimedatdevelopingnewalgorithmswhichautomaticallydetectabnormalitiesintheITsystemsastheydevelop.Thenewlyreleasednationalincidentlearningsystem,RO-ILS™:RadiationOncologyIncidentLearningSystem,shouldprovidevaluableinformationinthecomingyearsastocommonerrorpathways,contributionofITsystems,andmethodstopreventandcontrolerror.第一个案例：由于一个单点故障，病人接受了致命的过量的辐射(七倍规定的剂量),是因为电脑崩溃在治疗准备阶段。第二个案例：由于计算机计划界面的标点的错误标示导致治疗患者时照射野发生了意外的偏移。对放射治疗的风险评估评估方法包括:1.过程树2.失效模式与效应分析3.故障树分析风险评估1.过程树-调强放射治疗过程树（鱼骨图）1.过程树放射治疗过程的流程图Ford等使用流程图勾勒出了放射治疗外照射中269个过程节点，每个节点代表一个需要采取的措施或者等待处理的信息2.失效模式与效应分析为一种用来确定潜在治疗失效模式及其原因的分析方法。通过勾画一个足够详细的过程树，可以找出每个节点可能的失效模式。Ford等识别出了图中269个节点中127种可能的失效模式，RPN（风险优先数）为２～160，RPN排在前３位的失效模式分别为ＤＲＲ时选错治疗等中心（160）、患者摆位时对错标记点（128）、在记录和验证系统中调错患者计划（96）。航空业RPN最大值为1000，可见与之相比较低。这种差异说明，在放射治疗中如果完成了所有指定检查，严重事故发生的概率很低，并且能被探测到的概率很高。肿瘤患者剂量计算错误的故障树美国纽约时报报道的过量照射放射治疗事故的故障树结论：事故的原因是仓促地设计了复杂的放射治疗计划并进行治疗放射治疗的过程是冗余设计，关键是防范各种放射治疗事故的发生放射治疗的成员放射治疗医师独立的质量管理体系患者治疗方案确定上级医生核查放射治疗物理师独立的质量管理体系计划设计独立核查放射治疗技师独立的质量管理体系治疗实施双岗制临床护士独立的质量管理体系病人信息录入收费质量保证维修技师独立的质量管理体系机器维修保养质量保证思考：？我们工作中是否经常出现相同的情况案例1：靶区勾画错误-----模拟定位复位时发现案例2：用错误的CT图像给病人做计划-加速器验证时发现案例3：验证时用以前计划阶段的DRR图比较新计划拍验证片----加速器验证时发现案例4：验证时传输DRR图时等中心与计划中心不匹配--模拟定位复位时发现案例5：患者姓名英文和中文不匹配----计划审核时发现案例6：机器维修后参数错误---质量控制时发现案例7：调用计划错误---技术员核对时发现。。。。。。在医疗领域事故犹如冰山，可见的冰山尖是导致伤害的不良事件，而水面下不可见的冰山部分是还没有对患者造成伤害的近乎差错事件对儿童性腺的防护，甲状腺，对妇女儿童的告知义务对呼吸门控的病人的定位前训练上级医生是否核准靶区物理师计划是否完全按医嘱操作物理师是否核对计划及机器的质控是否完成技术员放疗前仔细核对医嘱，执行双岗制患者治疗过程中是否认真观察患者的治疗情况潜在的风险1．加强制度建设规范操作程序使每个技术人员都熟悉机器性能和规范操作程序，并经常反复练习，准确掌握。其次制定和完善管理制度和技术操作规程，质量保证和质量控制制度，并严格贯彻执行，以规章制度规范技术人员的服务行为，确保治疗质量。2．成立质检小组加强质量控制质检组成员挑选一些专业理论知识扎实、技术水平较高、操作能力强的人组成。采取定期、不定期的抽查、跟班检查。重点检查摆位精度，治疗计划执行情况，治疗剂量、累计剂量等参数是否记录准确完整，与规定标准有哪些偏差，如发现有偏差、错误，及时与技术人员分析原因，采取有效措施，立即予以纠正。通过监控，使每个放疗病人质量有监督、有检查、有核对，既确保治疗质量，又防止差错事故的发生。3．强化专业知识学习提高理论水平放疗技术人员不仅要熟练掌握放疗机器的正确操作和运用，还必须不断了解放射治疗的新理论、新技术、新方法。通过学习掌握不同肿瘤病人和不同部位肿瘤的特点，准确理解医生治疗计划，了解放疗反应，及时与医生沟通，以严谨的态度和对病人高度负责的精神，把好每个环节的质量关，确保治疗质量。4．严格岗前培训考核持证上岗为了使放疗技术人员熟练掌握放疗操作技术，提高治疗质量，保证病人安全，我们对每位新来放疗科工作的人员在正式上岗前都要进行系统培训。除了学习放疗的基本理论、技术操作规程、各项规章制度外，还在老技术人员带领下上机实习2个月，再到不同类型机器上轮转学习半年，经考试合格，最后参加全国大型医疗设备上岗证的考试，只有在取得上岗证后方可独立上岗工作。5．适时沟通协调面对面解决问题不定期召开沟通协调会议，邀请医师、物理师及维修人员参加，面对面交流治疗过程中遇到的问题，如正确理解医师放疗计划，机器操作规则，常见的故障排除，以及治疗剂量的计算等问题，听取解释相互沟通，取得共识。不得在病人或者病人家属面前商谈治疗单事宜；治疗单各项参数不得随意涂改；诊断要写清楚、写全写规范等。通过交流沟通，及时解决存在的问题，较好地保证放疗的质量。２．回顾性质量管理新方法事件报告数据库方法事件根本原因分析方法两者都是通过学习和分析已经发生的放射治疗事故来确保放射治疗的质量和安全。事件报告数据库方法事件报告方式包括纸质文档式报告和（网络）数据库式报告网络报告特点:为电脑辅助数据搜集、分类和分析，并能按事故类型提出明确的问题；在任何时间从任何地点都可以报告事件，使得事件报告更加方便和及时；可根据使用者的需求进行个体化的资料定制；资料保存的更完整，具备多重备份、加密传输等强大功能放射事件的报告-中国医疗机构发生下列放射事件情形之一的，应当及时进行调查处理，如实记录，并按照有关规定及时报告卫生行政部门和有关部门：诊断放射性药物实际用量偏离处方剂量50%以上的放射治疗实际照射剂量偏离处方剂量25%以上的人员误照或误用放射性药物的放射性同位素丢失、被盗和污染的设备故障或人为失误引起的其他放射事件事件报告有法定报告和自愿报告两种方式。法国放射治疗从业人员需要依法汇报过量照射事件。在法定报告程序中放射治疗机构必须依法报告不良事件，即很少报告近乎差错事件。然而，近乎差错事件的报告非常重要，它能够在不良事件尚未发生时就促使工作改进。自愿报告系统通常可以收集不良事件和近乎差错事件。放射事件的报告-欧美Cunningham等发表了101家放射治疗单位自愿报告至放射治疗安全信息系统的1074起放射治疗事件的分析结果，结果显示在所有事件中外照射事件占了97.7％，其中５０％导致了错误照射；如果事件在治疗之前没有被发现，那么将有22％的事件将导致治疗差错；大多数事件都是在独立核查或者治疗环节被发现的。作者指出事件报告的目的是事件学习，其作用主要体现为警觉新型危害，分享预防错误经验，通过分析大量事件揭示趋势和规律性以及建议最佳的实践模式。事件根本原因分析方法指发现和不良事件或者近乎差错事件相关的性能变化的根本原因或者影响因素的方法Shafiq等回顾了1976-2007年间全世界放射治疗领域发生的7741件不良事件和近乎差错事件，其中3125件不良事件与肿瘤复发风险增加或放射治疗毒性发生（甚至是死亡）相关，4616件近乎差错事件没有造成可识别的患者伤害。根据Shafiq等的研究，世界卫生组织患者安全联盟发布了放射治疗风险预测，强调了在改进放射治疗安全的工作中，放射治疗过程中的沟通、培训和严格按照操作规程操作起到的重要作用后装放射治疗质量保证ICRP#97HDR高剂量率后装剂量率1.5～5.0Gy/min过高或过低剂量的事故至发布报告时发生500起事故（包括1人死亡）从处置放射源到治疗的环节都发生过事故，人为事故是造成事故主要