医学死亡记录书写课件

医学死亡记录书写课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我从事临床护理工作15年，第一次独立书写死亡记录时，钢笔尖抵在病历纸上足有五分钟没落下。那是位72岁的老教师，因肺癌晚期多器官衰竭离世。家属站在护士站外抹眼泪，主治医生拍了拍我肩膀说：“这不仅是一份病历，是对生命最后的交代。”从那天起，我便明白：死亡记录不是冰冷的文字堆砌，它承载着患者生命最后阶段的轨迹、医护人员的救治努力，更是法律认可的医学凭证，是对家属最直接的“告别说明”。这些年，我参与过百余例死亡病例的护理，也带教过20多名实习护士。最常被问的问题是：“死亡记录该写什么？怎么写才能既规范又有温度？”今天，我想以一个亲历者的视角，结合去年经手的一位终末期患者的完整护理过程，和大家聊聊这份“生命终章”的书写逻辑与人文温度。02病例介绍病例介绍2022年10月，我在肿瘤内科值夜班时，收治了58岁的王秀兰阿姨（化名）。她是晚期肺腺癌患者，外院治疗3年，此次因“呼吸困难进行性加重3天，意识模糊2小时”急诊入院。王阿姨的女儿小周红着眼睛告诉我：“妈妈半年前出现胸水，上个月开始咳血，这两天连坐起来都喘，今天早上喊她名字都没反应……”急诊CT提示：双肺多发转移灶，大量胸水压迫肺组织，心包少量积液；血气分析显示Ⅰ型呼吸衰竭（PaO₂52mmHg）；心肌酶谱升高，提示心肌损伤。入院时，王阿姨呈浅昏迷状态，面色青灰，口唇紫绀，呼吸频率32次/分，三凹征明显，血氧饱和度（SpO₂）78%（鼻导管吸氧5L/min）。心率120次/分，血压85/50mmHg。双下肢可凹性水肿（++），骶尾部皮肤已有1×2cm的Ⅰ期压疮。病例介绍我们立即予无创呼吸机辅助通气（模式S/T，IPAP16cmH₂O，EPAP6cmH₂O），同时请麻醉科急行胸腔闭式引流，引出淡血性胸水约800ml后，SpO₂升至92%，但意识仍未恢复。10月25日02:15，王阿姨突然出现室性心动过速，心电监护呈宽大畸形QRS波，血压测不出。我们立即予胸外心脏按压、肾上腺素1mg静推，同步电除颤（200J）一次，约5分钟后恢复窦性心律，但意识持续深昏迷。10月25日05:30，王阿姨自主呼吸逐渐减弱，呼吸机参数显示潮气量仅180ml（预设350ml），SpO₂持续下降至75%。医生评估后与家属沟通：“目前多器官功能衰竭不可逆，建议尊重患者意愿，转为舒适护理。”小周颤抖着在《放弃有创抢救同意书》上签字。123病例介绍06:40，王阿姨瞳孔散大固定（左6mm，右6mm），对光反射消失；心电监护示直线，大动脉搏动消失。06:50，医生宣布临床死亡。03护理评估护理评估从王阿姨入院到离世的8小时里，我们的护理评估始终围绕“生理-心理-社会”三维展开，动态记录关键节点。生理评估：从“抢救”到“舒适”的转折生命体征：入院时T37.8℃（感染性发热？）、P120次/分（快速型心律失常风险）、R32次/分（呼吸衰竭）、BP85/50mmHg（休克前期）；死亡前P测不出、R6次/分（叹气样呼吸）、BP测不出。症状管理：重点观察呼吸困难（三凹征、辅助呼吸肌参与）、疼痛（昏迷前曾皱眉、呻吟，NRS评分5分）、水肿（双下肢++、骶尾部压疮）、循环衰竭（皮肤湿冷、甲床发绀）。器官功能：呼吸（Ⅰ型呼衰）、循环（休克）、神经（浅→深昏迷）、皮肤（压疮风险）均提示终末期表现。心理评估：家属的“矛盾与释然”小周是独女，全程握着母亲的手，反复说：“妈，我在这儿，别怕。”但当医生告知“抢救可能仅延长痛苦”时，她先是崩溃大哭：“你们再试试！”随后又低声问：“我妈是不是真的……不想再受罪了？”这反映出家属典型的“求生本能”与“不忍看亲人受苦”的矛盾心理。社会评估：“未完成的牵挂”小周提到，王阿姨退休前是小学老师，生病后最放心不下的是班里的学生，床头一直放着批改到一半的作业。经济上，家庭已花费30余万，医保报销后仍有负债，但小周说：“只要妈能少疼点，花多少钱都值。”04护理诊断护理诊断有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、水肿、营养不良有关（依据：骶尾部Ⅰ期压疮，双下肢水肿++）。05预感性悲哀（家属）：与预期失去亲人有关（依据：小周哭泣、矛盾的决策表现）。06心输出量减少：与心肌损伤、循环衰竭有关（依据：血压85/50mmHg→测不出，心率120次/分→室速）。03急性疼痛：与肿瘤侵犯胸膜、胸水刺激有关（依据：昏迷前呻吟、皱眉，NRS评分5分）。04基于评估结果，我们整理出5项核心护理诊断（按优先顺序排列）：01气体交换受损：与肺组织受压（胸水）、肺弥散功能障碍有关（依据：SpO₂78%→92%→75%，血气分析PaO₂降低）。0205护理目标与措施护理目标与措施我们的护理目标分两阶段：抢救期以“维持生命体征”为主，舒适期以“减轻痛苦、维护尊严”为主。抢救期（入院-05:30）目标：改善氧合，稳定循环，为后续治疗争取时间。改善气体交换：协助医生完成胸腔闭式引流，记录每小时引流量（首次800ml，后续每小时约50ml）；调整无创呼吸机参数（IPAP从16→18cmH₂O，EPAP从6→8cmH₂O），观察胸廓起伏、SpO₂变化；每15分钟听诊双肺呼吸音（初始左肺底湿啰音明显，引流后减轻）。稳定循环：建立中心静脉通路，监测CVP（4cmH₂O，提示血容量不足），遵医嘱输注生理盐水250ml+多巴胺5μg/kg/min；抢救期（入院-05:30）持续心电监护，识别室速（QRS波宽大畸形，频率180次/分），立即通知医生并准备除颤仪。舒适期（05:30-06:50）目标：缓解痛苦，帮助家属完成“心理告别”。症状控制：疼痛管理：予芬太尼透皮贴剂25μg/h（避免静脉给药增加痛苦），观察王阿姨皱眉频率减少；呼吸支持：调小呼吸机压力（IPAP12cmH₂O，EPAP4cmH₂O），改为鼻导管低流量吸氧（2L/min），减少面部压迫感；皮肤护理：每2小时轴线翻身，骶尾部垫水胶体敷料，双下肢抬高30，观察压疮未进展。家属照护：舒适期（05:30-06:50）允许小周全程陪伴，指导其轻拍母亲手背、轻声说话（“妈，我在，您要是累了就睡吧”）；01解释“临终呼吸”（叹气样呼吸）是正常现象，减轻其恐慌；02准备清洁毛巾为患者擦拭面部，梳理头发，让家属参与整理衣物（小周选了王阿姨最爱的蓝布衫）。0306并发症的观察及护理并发症的观察及护理终末期患者并发症高发，需“早识别、快干预”。王阿姨住院期间，我们重点关注以下3类：压疮进展观察：每2小时检查皮肤，重点看骶尾部（Ⅰ期压疮：局部红斑，指压不褪色）、脚踝（水肿处皮肤发亮）。护理：使用气垫床（压力30mmHg），翻身时避免拖拽；骶尾部涂抹赛肤润保护剂，保持床单位干燥（王阿姨曾有一次小便失禁，立即更换床单）。深静脉血栓（DVT）观察：双下肢周径（左小腿36cm，右36.5cm）、皮肤温度（左侧略凉）、是否有疼痛（昏迷无法主诉，触诊无抵抗）。护理：予气压治疗（每日2次，每次30分钟），被动活动双下肢（屈髋、屈膝各10次/2小时）；因血压低未用抗凝药，重点加强物理预防。感染观察：体温（最高38.2℃）、痰液性状（昏迷后无自主咳痰，吸痰见白色黏痰）、引流液（胸水呈淡血性，无浑浊）。护理：严格无菌操作（吸痰前后手消毒，胸腔引流袋低于穿刺点）；遵医嘱予哌拉西林他唑巴坦2.5gq8h（覆盖革兰阴性菌），监测血常规（WBC12×10⁹/L，中性粒细胞85%）。07健康教育健康教育死亡记录的书写，本质是“向生者交代”。因此，健康教育需贯穿护理全程，帮助家属理解患者的状态，减少遗憾。疾病知识：“她的痛苦，我们懂”小周曾问：“我妈一直喘，是不是很难受？”我们解释：“阿姨的肺被肿瘤和胸水压得像‘挤扁的气球’，吸不进足够的氧气，所以会拼命喘气。现在用呼吸机是帮她‘省力气’，等她慢慢放松，呼吸会平顺些。”症状管理：“这些变化，不是意外”当王阿姨出现室速时，小周吓得站不稳。我们一边抢救一边说：“阿姨的心脏像‘过度劳累的机器’，现在需要‘重启’（电除颤），但可能还会累。”后续她看到母亲深昏迷，又问：“她是不是醒不过来了？”我们回答：“大脑需要足够的氧气，现在阿姨的肺和心脏都在‘罢工’，大脑可能收不到足够的信号，所以暂时‘睡’得很深。”临终陪伴：“说出口的爱，不晚”小周一直自责“没多陪妈妈”。我们鼓励她：“现在就是最好的时间。您可以说说小时候她送您上学的事，或者告诉她‘我会照顾好自己’——她虽然闭着眼，听觉可能还在。”后来小周哭着说：“妈，我小时候总嫌您唠叨，现在想听您唠叨都没机会了……”08总结总结写完王阿姨的死亡记录时，窗外的天刚蒙蒙亮。我盯着最后一行“死亡时间：2022年10月25日06:50”，突然想起她入院前小周给我看的一张照片——王阿姨站在教室前，戴着红围巾，笑得很灿烂。死亡记录的每一个字，都是对生命的“盖章确认”：它记录了患者最后的生理数据，更记录了医护人员的竭尽全力；它回应了家属“她走得痛苦吗？”的追问，更保存了一个人在世间最后的痕迹。这些年，我总结出书写死亡记录的三个“不能少”：数据不能少：时间、生命体征、抢救措施必须精确到分钟，这是法律依据；细节不能少：患者的表情（皱眉）、家属的动