酒精性肝硬化合并腹腔积液、下肢感染护理疑难病例讨论

酒精性肝硬化合并腹腔积液、下肢皮肤感染的护理疑难病例讨论科室：主讲人：目录CONTENTS疾病相关知识病例介绍护理难点（附讨论内容）护理诊断及护理措施0102030401疾病知识疾病相关知识肝硬化是一种或多种原因长期作用于肝脏引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性损害，肝细胞广泛坏死，残存肝细胞形成再生结节，结缔组织增生及纤维化，导致正常肝脏结构破坏，假小叶形成，在此基础上出现肝脏功能损害和门静脉高压为主及腹水形成的临床表现。白蛋白是血浆中含量最多，分子最少，溶解度大，具有多重药理功效：扩容、抗氧化、保护内皮、对肝硬化尤其伴腹水者是理想的治疗液体口。血浆胶体渗透压的维持主要依靠血浆中的白蛋白，胶体渗透压是使静脉端组织间液重返血管内的主要动力，白蛋白能结合阴离子，也能结合阳离子，可以输送不同的物质，也可以将有毒物质输送到解毒器官；同时白蛋白可作为氮源，为组织提供营养，加用速尿是抑制髓袢升支粗端氯化钠和钾离子的同向转运，从而达到利尿效应。疾病相关知识任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200ml时，称为腹水。根据引起腹水的原因可分为肝源性、癌性、心源性、血管源性（静脉阻塞或狭窄）、肾源性、营养不良性和结核性等。腹水是失代偿性肝硬化患者最常见且严重的并发症，一旦出现腹水，1年病死率约15%，5年病死率约44%-85%。什么是肝硬化腹水？疾病相关知识门静脉高压：肝硬化导致肝内血管变形、阻塞，门静脉血回流受阻，门静脉系统血管内压增高，毛细血管静脉端静水压增高，水份漏入腹腔；肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）活性增强：门静脉高压引起脾脏和全身循环改变致使RAAS活性增强，钠水潴留，是腹水形成与不易消退的主要原因；其他血管活性物质分泌增多或活性增强白蛋白减少：肝硬化时，白蛋白合成功能明显减低，引起血浆胶体渗透压降低，促使液体从血浆中漏入腹腔，形成腹水；淋巴回流障碍：肝硬化时肝内血管阻塞，肝淋巴液生成增多，当回流的淋巴液超过胸导管的引流能力时，可引起腹水。肝硬化腹水产生机制疾病相关知识腹水评估腹水症状和体征肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等或原有症状加重，或新近出现腹胀、双下肢水肿、少尿等表现。查体见腹壁静脉曲张及腹部膨隆等。移动性浊音阳性提示患者腹腔内液体＞1000ml，若阴性则不能排除腹水。腹水影像学检查最常用的是腹部超声，可以确定有无腹水及腹水量，初步判断来源、位置（肠间隙、下腹部等）以及作为穿刺定位。其次包括腹部CT和MR检查。腹水评估腹腔穿刺：腹腔穿刺抽取适量腹水做检查。通过腹水理化性质、微生物学和细胞学等分析，可明确腹水性质，早期发现潜在的感染。腹水实验室检查和分析：腹水实验室常规检查包括细胞计数、分类、白蛋白、总蛋白定量等。其中腹水细胞计数及分类是腹水检测的首要指标。疾病相关知识腹水分级02病例介绍病例介绍病史基本情况姓名：陈*勇性别：男年龄：62住院号：47228302主诉腹胀10余天。现病史缘于入院前10余天无明显诱因出现腹胀，呈进行性加重，伴双下肢浮肿，伴食欲减退，伴眼黄，偶有活动后胸闷、气促，偶有咳嗽、咳痰，无腹痛，无恶心、呕吐，无畏冷、发热，无胸痛、心悸，无呼吸困难等，未重视未诊治，今为求进一步诊治，遂就诊我院门诊，拟以“腹胀”收住我科。发病以来，精神尚可，进食减少，小便量偏少，具体不详，大便偏深，无黑便，便血，体重无明显改变。既往史有“高血压”病史4年，平素服用“苯磺酸氨氯地平片1片qd”治疗，血压控制不详；有“左侧股骨骨折术后”史数年，具体不详；3年因“闭合性颅脑损伤重型”于我院住院治疗，详见病案号（47228301）；个人史饮酒20余年，平均劲酒、啤酒约5-6瓶/日。病例介绍

皮肤：巩膜黄染，胸前可见蜘蛛痣，胸部：右侧呼吸音低，左侧呼吸音粗腹部：腹膨隆，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性。下肢：双下肢重度浮肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。体格检查T：36℃P：78次/分R：18次/分BP：122/69mmHg神志清楚，皮肤黏膜无苍白、黄染，结膜稍苍白，巩膜黄染，病例介绍辅助检查血常规白细胞7.57×10^9/L，中性粒细胞绝对值6.33×10^9/L↑，血红蛋白97g/L↓，血小板84×10^9/L↓降钙素原定量降钙素原0.267ng/ml↑肝功能检查丙氨酸氨基转移酶(ALT)74U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)139U/L↑，碱性磷酸酶(ALP)167U/L↑，γ谷氨酰转肽酶(GGT)199U/L↑，总胆红素(TBIL)155.20umol/L↑，直接胆红素(DBIL)76.00umol/L↑，白蛋白(ALB)22.3g/L↓，球蛋白(GLB)57.9g/L↑，白球比例(A/G)0.39↓，乳酸脱氢酶(LDH)351U/L↑电解质检查血糖(GLU)8.95mmol/L↑，钾(K)2.10mmol/L↓↓，氯(CL)96.1mmol/L↓，，钙测定(CA)1.75mmol/L↓，磷(PO4)0.56mmol/L↓N端-B型钠尿肽前体N末端脑利钠肽前体290.00pg/ml肾功能检查尿酸(URIC)429.0umol/L↑胸部CT1.右肺中叶体积较前缩小，右肺中下叶及左肺下叶新见炎症，请结合临床。2.原右肺中叶少许慢性炎症现遮盖。左肺上叶舌段新见慢性炎症。3.右侧新增少-中量胸腔积液，左侧新增少量胸腔积液。常规心电图检查1、窦性心动过速2、Q-T间期延长3、ST-T改变病例介绍入院后诊断:1.腹胀原因待查：腹水？2.高血压3.骨折术后（左侧股骨骨折术后）入院后治疗:I级护理、心电监护、告病重”，予以静脉及口服补钾治疗，加用“头孢他啶2gq12h”抗感染治疗，并请呼吸内科、心内科会诊协助诊治，余继续当前治疗方案，病情续观。治疗11.1111.1211.1411.17予以“I级护理、心电监护、告病重”，予以静脉及口服补钾治疗，加用“头孢他啶2gq12h”抗感染治疗，并请呼吸内科、心内科会诊协助诊治诊断性腹腔穿刺。腹胀考虑“酒精性肝硬化、腹腔积液、自发性腹膜炎、低蛋白血症

肺部感染”等，患者诉时有出现右侧大腿皮肤刺痛，查体：皮温稍高，浮肿，暂不排除软组织感染，予请外科会诊协助诊治，病情续观。患者腹胀较前有所改善，双下肢浮肿较前改善，监测生命征平稳，监测尿量尚可，复查血钾、白蛋白、肝功能较前改善，考虑治疗有效，予停病重，改为“II级护理”，继续予以保钾利尿，补钾、补充白蛋白，保肝、通便等治疗偶有夜间咳嗽、咳痰，予以加用“强力枇杷露15mlqn”止咳祛痰对症治疗；患者腹胀、双下肢浮肿症状较前改善治疗11.2011.2111.23腹水培养未检出细菌，患者左小腿可见皮肤破溃、发红干燥，皮肤科会诊后考虑“左小腿丹毒”，结合会诊意见，暂继续予以“头孢他啶2gq12h”抗感染，辅以“夫西地酸乳膏外涂3次/日”对症处理胃肠外科会诊，主治医师看过病人后示：1.会诊诊断：1.左小腿蜂窝组织炎，予以完善青霉素皮试，若皮试阴性，予调整为“青霉素钠2.4gq8h”抗感染治疗，继续夫西地酸钠乳膏外用，嘱其普外科随诊。完善胃镜示“食道静脉曲张（轻度）慢性萎缩性胃炎伴糜烂”，已予加用“谷氨酰胺薁磺酸钠颗粒（舍兰）0.67gtid”修复黏膜治疗，患者腹胀、双下肢浮肿较前改善，复查肝功能、凝血、白蛋白、电解质等指标较前改善会诊记录

11.11心内科会诊会诊目的：患者双下肢浮肿，胸部CT提示双侧胸腔积液，查心电图异常

处理建议：1、患者心电图较既往有动态变化，但其入院血钾极低，心电图也符合低钾血症心电图改变，建议先积极补钾治疗，尽快将血钾补至4.0mmol/L以上，并动态复查心电图情况；2、患者白蛋白极低，多发浆膜腔积液以及浮肿考虑与低蛋白相关，建议积极寻找低蛋白病因，酌情纠正低蛋白血症；3、结合患者病史，需警惕酒精性心肌病、肝硬化等疾病，建议完善相关检查，

11.11呼吸科会诊会诊目的：患者有咳嗽、咳痰症状，吸氧状态下监测末梢血氧波动于92%左右，查胸部CT异常，故请贵科会诊协助诊治。

1.目前患者多浆膜腔积液原因未明，血浆白蛋白明显减少，球蛋白升高，白球倒置明显，胸腔纵膈及腹腔干周围淋巴可见稍肿大淋巴结，中叶支气管呈现枯枝征，目前不能排除黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT）及肺炎型肺癌，建议可完善胸腹水常规、生化、CEA、脱落细胞病理等相关检查进一步明确，建议必要时完善胃镜检查及右肺穿刺活检术。2.目前1型呼吸考虑右肺中叶不张及右侧胸水及腹腔大量积液平躺后膈肌明显上抬引起的肺通气功能障碍，可给予氧疗，必要时HFNC，可给予胸腹水穿刺抽液，减轻压迫引起的低氧血症。3.建议完善肝炎相关标志物检查神志：神清饮食：食欲减退睡眠：睡眠可排泄：少尿。精神情绪状况：精神紧张。生命体征：T：36.0℃

P：78次/分

R：18次/分

BP：122/69mmHg营养状况：贫血、低蛋白血症腹部：蛙状腹、移动性浊音呼吸系统：活动后气促、咳嗽皮肤：皮肤水肿、巩膜黄染护理评估护理评估项目评估内容压疮14跌倒风险评估高风险VTE0自理能力60疼痛0中风险高风险中度依赖03护理诊断及护理措施01体液过多与门脉高压、低蛋白血症引起的水钠潴留有关

02营养失调：低于机体需要量与肝硬化引起的食欲减退、内源性的白蛋白生成存在障碍有关03电解质紊乱护理问题护理问题与肝硬化引起的食欲减退有关04活动无耐力与低钾血症导致的肢体乏力有关

05气体交换受损与肺部炎症、胸腔积液有关06有跌倒的危险与肢体乏力有关护理问题护理问题07皮肤完整性受损与自理能力下降、活动困难、全身水肿有关

08潜在并发症：肝性脑病、消化道出血护理问题护理问题护理措施：①注意观察患者精神状态、腹胀程度，每天测腹围、测体重，准确记录24h出入量，定时复查电解质、尿素氮及肌酐变化。②与患者进行有效的沟通，解释白蛋白加速尿治疗的目的、意义及其药物反应，控制白蛋白滴速<30滴／min，瓶内不可残留药液，保证药液量准确。。③以卧床休息为主，取半卧位为宜。当病人病情稳定，腹水消退后，可鼓励病人下床轻度活动，以不疲劳为度，注意保暖，防治感冒。

④心理护理，保持身心愉快，增强战胜疾病的信心。同时提高机体的抵抗力，预防口腔、肺部、泌尿系统感染。护理目标：患者水肿较前消退、体重减轻、腹围缩小、腹胀改善护理措施护理评价：患者水肿较前消退，11.23腹围108cm较前缩小，体重83.7kg较前减轻，患者腹胀较前改善。护理诊断：体液过多护理措施：①饮食护理原则:高热量、高蛋白、高维生素、适量脂肪、少粗纤维的易消化饮食。。②病人饮食以碳水化合物为主，蛋白质每天每公斤体重1~1.5g。有血氨升高者，应限制或禁食蛋白质;补充足够维生素有腹水者应低盐或无盐饮食。③食管、胃底静脉曲张者切勿食用粗糙食物，药物应磨成粉末④予肠外营养。肝硬化腹水药物包括长期白蛋白治疗。护理目标：患者营养状况较前改善，白蛋白较前升高。护理措施护理评价：11.22复查白蛋白(ALB)34.5g/L较前提高。护理诊断：营养失调：低于机体需要量护理措施：①食物补钾：肝硬化低钾血症的患者，应适量食用含钾高的物，如香蕉，草莓、西瓜、橘子、菠菜、紫菜、银耳、黄豆等，有助于预防和治疗低钾血症。②口服补钾液：将口服补钾液混入三餐中进行稀释口服，不但可以减少水分的摄入以免加重腹水，还可避免补钾液对胃肠道的刺激。③静脉补钾：选择较大、较粗的外周静脉或深静脉穿刺，保证静脉补钾的液路顺畅。避免在同一静脉或同一部位反复穿刺．减轻对血管的机械性刺激，防止发生静脉炎。④持续心电监护：以便及时发现低钾血症引起的心律失常。护理目标：纠正患者电解质紊乱。护理措施护理评价：11.17患者血钾为4.07mmol/L。护理诊断：电解质紊乱护理措施：①嘱病人多卧床休息，保持充足睡眠和休息。②协助病人的日常基本生活。与病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力。③确保患者能随手触到呼叫器，床两边拉起床栏防跌倒。④补充营养，提高白蛋白，纠正低钾血症，改善肢体乏力症状。护理目标：提高活动耐力护理措施护理评价：11.14患者可下床床边活动，11.23患者活动无障碍护理诊断：活动无耐力护理措施：①密切观察患者的生命体征、血氧饱和度，观察呼吸频率、节律及呼吸音。②嘱病人多卧床休息，取半卧位/抬高床头30°，使膈肌下降减轻患者呼吸困难症状，给与氧气吸入，保持呼吸道通畅。③控制输液速度，准确记录出入量，根据出入量进行补液，量出为入。。④遵嘱应用抗感染药物，积极治疗原发病。护理目标：患者气促改善，血氧饱和度提升护理措施护理评价：11.17患者无活动后气促症状。护理诊断：气体交换受损护理措施：①保持病室、走廊、厕所、洗漱间灯光明亮及地面干燥。②床尾挂警示牌，留家属24h陪伴，告知注意事项，做好每天的床边交接班。③.陪护者应随时陪伴患者，离开病房应告知护士。④家属晚夜间陪护床应紧靠病床，患者卧床时应将床栏上好护理目标：住院期间患者未发生跌倒护理措施护理评价：患者住院期间未发生跌倒护理诊断：有跌倒的危险护理措施：①患者腹部高度膨隆．周身水肿，活动困难，应协助病人变换体位，减轻皮肤局部压力。翻身时避免臀部皮肤直接摩擦床单位，协助病人做好大小便护理②卧床期间，鼓励床上活动，保持皮肤清洁和完整性。③患者病情好转后，肢体乏力症状好转，协助其床边活动。④病人衣着清洁、宽松、柔软舒适，经常修剪指甲，避免抓破皮肤。有皮肤瘙痒时禁用

手抓止痒，可外涂炉甘石洗剂止痒。护理目标：提高患者自理能力，压力性损伤好转，未发生新的皮肤损伤。护理措施护理评价：11.20患者左右髋部压力性损伤较前好转，伤口已结痂，自理能力有所提高，未发生新的皮肤损伤。护理诊断：皮肤完整性受损护理措施：①肝性脑病预防：监测神志变化，使用乳果糖保持大便通畅，避免高蛋白饮食。②出血预防：观察呕吐物、大便颜色，避免粗糙坚硬食物，备好三腔二囊管。③感染预防：严格无菌操作，加强口腔皮肤护理。护理目标：未发生并发症护理措施护理评价：未发生并发症。护理诊断：潜在并发症：肝性脑病、消化道出血04护理难点护理难点1、患者下肢感染蜂窝织炎，我们如何护理此类患者（创面护理、观察要点）？2、肝硬化合并腹腔积液，病情易反复，出院后需长期坚持饮食控制，规律用药，自我监测腹围/体重，观察药物不良反应及预防感染等自我管理，如何制定个体化出院指导方案？3、患者为酒精性肝硬化失代偿期，如何指导患者进行戒酒？讨论内容1、患者下肢感染蜂窝织炎，我们如何护理此类患者（创面护理、观察要点）？住院医师：严密监测生命体征变化

①密切观察患者生命体征

应准确记录患

者呼吸、脉搏、血压及体温的波动。

②观察患者左小腿皮肤情况,测量小腿腿围,触摸皮温及软硬度变化。若出现寒战高热、肿胀范围扩大、皮肤破溃加重，提示感染扩散，立即报告医生。护士：全身用药护理：遵医嘱静脉输注抗生素，严格按疗程用药，观察药物过敏反应（如皮疹、呼吸困难）及胃肠道不适，发现异常及时处理。皮肤保护：保持患肢清洁干燥，避免搔抓、摩擦创面；穿着宽松、透气的棉质衣物，防止衣物摩擦加重损伤。护师：

休息与活动：急性期嘱患者卧床休息，减少患肢活动；病情缓解后，逐渐增加活动量，避免过度劳累。

自我监测：指导患者及家属观察患肢症状，若出现肿胀加重、疼痛加剧、发热等情况，及时就医。主管护师：局部用药护理：遵医嘱涂抹抗生素软膏（如莫匹罗星），厚敷1-2mm，覆盖无菌纱布；若创面渗液较多，使用吸收性敷料，及时更换（渗液浸湿即换）。主管护师：加强基础护理，随时保持患者床单清洁、衣着舒适，协助其剪短指甲，不用刺激性皂液清洗皮肤，有皮肤瘙痒时鼓励或者做到不搔抓皮肤，采用抚摸或轻轻拍打局部皮肤以及予其交谈、看电视等分散注意力的方法来减轻痒感。讨论内容2、肝硬化合并腹腔积液，病情易反复，出院后需长期坚持饮食控制，规律用药，自我监测腹围/体重，观察药物不良反应及预防感染等，如何制定个性化出院指导方案？护士：腹腔积液、腹胀影响患者进食，我们应了解患者饮食习惯．根据不同病情指导家属合理调配饮食。钠的摄入是治疗腹腔积液的重要措施，对于有大量腹腔积液而少尿的患者。每日摄盐量以1．2—2．5g为宜，病情好转，腹腔积液减少，尿量增多，腹胀缓解后，不刻意限制盐的摄人，每日可摄人2．5—4．5g钠盐。每天饮水量，以不超过1000ml/d为宜。可适当进一些柑桔类水果、香蕉、海产品，可补充钾。适量吃一些去脂肪的骨头汤、牛奶、鸡蛋、鱼类。防止低钙的发生。护师：①卧床休息对肝硬化腹腔积液患者心、肝、肾功能的恢复都极为重要．因此肝硬化腹腔积液患者卧床休息是合理的辅助治疗。要让患者明白休息、特别是半卧位休息有利于肾血流量增加、尿量增多、腹腔积液减少，重度腹腔积液的患者要绝对卧床休息。主治医师：对使用利尿剂的患者及家属要告知利尿剂的作用及副作用。指导患者不可随意调整药量，了解利尿不宜过度的重要性。指导患者及家属如何进行病情观察，观察出入量，每天定时测量腹围和体重，从而判断腹腔积液消失情况。告知患者及家属需注意观察下肢有无乏力、抽筋，有无恶心、呕吐现象，这些症状都与利尿剂引起的低钾、低钙有关，要密切观察，如有不适，指导患者应及时就医。主管护师：预防继发感染很重要。腹腔积液病人体质虚弱抵抗力差，指导患者需注意保暖，做好口腔护理，清洁会阴部的皮肤，避免继发感染的发生。主管护师：肝硬化患者须戒烟戒酒、忌食

过硬食物如坚果类。

饮食以清淡为主,进食高能量、

维生素多、优质蛋白质的软食,如蔬菜粥、粗粮米粥、

软面包等,多食新鲜水果蔬菜,忌荤腥、油腻油炸硬

食。

每顿不易过饱,建议少食多餐及夜间加餐,减少腹胀,缓解便秘。

注意饮食和营养,以提高机体免疫力,避免肝脏进一步硬化,提高肝功能,促进机体代谢。讨论内容3、患者为酒精性肝硬化失代偿期，如何指导患者进行戒酒？护士：健康教育:告诉患者注意两点,一是过程性,喝酒上瘾需要一个过程,许多人在最初几次喝酒时的感觉也并不好。

同样戒酒也需要一个过程,在初期肯定也会感觉不习惯。