变应性血管炎轻度个案护理

变应性血管炎轻度个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李女士，48岁，汉族，已婚，育有1女，现为某公司职员。患者身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m²，无吸烟、饮酒史，日常作息规律，每日睡眠时间约7-8小时，饮食以清淡为主，偶尔食用辛辣食物。（二）主诉与现病史患者因“双下肢红斑、丘疹伴轻微瘙痒3天”于202X年X月X日入院。患者自述1周前因受凉出现上呼吸道感染，表现为鼻塞、流涕，自行服用“复方氨酚烷胺胶囊”（具体剂量不详）后，感冒症状缓解。3天前无明显诱因出现双下肢胫前、足背散在红斑，呈淡红色，直径约2-5mm，部分红斑基础上出现针尖至米粒大小丘疹，伴轻微瘙痒，无疼痛、灼热感，无发热、乏力，无关节肿痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。患者自行涂抹“炉甘石洗剂”后，瘙痒症状无明显缓解，且红斑、丘疹数量略有增加，遂至我院风湿免疫科就诊，门诊以“变应性血管炎（轻度）”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠质量稍差（因担心病情，每晚易醒1次，总睡眠时间约6小时），大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史与过敏史患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史。否认食物过敏史，否认药物过敏史（此次服用复方氨酚烷胺胶囊前未出现过敏反应），无家族遗传性疾病史。（四）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，均在正常范围。全身检查：神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹（除双下肢外），无皮下出血，无蜘蛛痣、肝掌。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如。专科检查：双下肢胫前、足背可见散在分布的淡红色红斑，直径2-5mm，部分红斑基础上可见针尖至米粒大小的红色丘疹，皮损边界清楚，压之部分褪色，无破溃、渗液、结痂，无水疱、脓疱，皮损处轻微压痛（±），瘙痒评分（VAS）1分。双下肢无明显肿胀，指压无凹陷，足背动脉搏动正常，四肢感觉、运动正常。（五）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数9.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比65%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比22%（参考值20-40%），嗜酸性粒细胞百分比8%（参考值0.5-5%，轻度升高），单核细胞百分比5%（参考值3-8%），红细胞计数4.8×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白145g/L（参考值120-155g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L）。凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-37秒），凝血酶时间（TT）16秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原（FIB）3.2g/L（参考值2-4g/L），各项指标均正常。炎症指标（入院当日）：血沉（ESR）25mm/h（参考值0-20mm/h，轻度升高），C反应蛋白（CRP）8mg/L（参考值0-10mg/L，接近上限）；入院第7天复查：ESR18mm/h，CRP4mg/L，均较入院时下降。自身抗体谱（入院当日）：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA（dsDNA）抗体阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）（包括p-ANCA、c-ANCA）均阴性，抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阴性，类风湿因子（RF）阴性，排除自身免疫性疾病相关血管炎。尿常规（入院当日、入院第5天）：尿蛋白（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿胆原正常，排除肾脏受累。肝肾功能（入院当日）：谷丙转氨酶（ALT）28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）22U/L（参考值13-35U/L），总胆红素（TBIL）15μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）4μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）11μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L）；血肌酐（Scr）65μmol/L（参考值44-106μmol/L），尿素氮（BUN）4.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸（UA）320μmol/L（参考值155-357μmol/L），肝肾功能均正常。皮肤组织病理检查（入院第2天，取右下肢胫前红斑处约0.3cm×0.3cm皮肤组织）：光镜下可见真皮浅层小血管扩张、充血，血管周围有淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润，少量中性粒细胞浸润，血管壁轻度纤维素样变性，无明显血管坏死，表皮轻度角化过度，棘层无增厚，真皮乳头层轻度水肿，符合轻度变应性血管炎病理改变。（六）诊断结果根据患者临床表现（双下肢散在红斑、丘疹，伴轻微瘙痒）、辅助检查（嗜酸性粒细胞轻度升高，ESR轻度升高，自身抗体阴性，皮肤病理提示真皮浅层小血管炎），结合病史（上呼吸道感染后发病），诊断为“变应性血管炎（轻度）”。二、护理问题与诊断（一）皮肤完整性受损诊断依据：患者双下肢胫前、足背散在淡红色红斑（直径2-5mm）及针尖至米粒大小丘疹，无破溃、渗液，伴轻微瘙痒，存在皮肤损伤风险；皮肤病理提示真皮浅层血管炎，皮肤屏障功能受损。相关因素：变应性血管炎导致血管炎症反应，引起皮肤组织损伤；患者存在轻微瘙痒，可能因搔抓导致皮肤破损。（二）慢性疼痛（双下肢）诊断依据：患者主诉双下肢皮损处轻微胀痛，疼痛视觉模拟评分（VAS）1-2分，活动后疼痛略有加重，休息后可缓解；血管炎症刺激周围神经，导致疼痛症状。相关因素：变应性血管炎引起血管壁炎症、充血，刺激周围神经末梢；下肢静脉回流受影响，加重局部组织胀痛。（三）焦虑诊断依据：患者因对变应性血管炎疾病认知不足，担心病情进展（如是否留疤、是否复发），出现频繁询问病情、睡眠质量下降（每晚易醒1次，总睡眠时间6小时）、情绪紧张等表现；焦虑自评量表（SAS）评分52分（参考值<50分为正常，50-59分为轻度焦虑）。相关因素：缺乏疾病相关知识，对治疗效果及预后不确定；住院期间与家人陪伴时间减少（丈夫工作繁忙，女儿在外地上学），心理支持不足。（四）知识缺乏（疾病与自我护理相关）诊断依据：患者入院时不知晓变应性血管炎的病因、诱发因素及治疗方法，患病后仍穿着紧身牛仔裤（可能摩擦皮损），未意识到搔抓皮肤的危害；无法说出出院后需复查的项目及用药注意事项。相关因素：首次患病，未接触过变应性血管炎相关知识；缺乏专业的健康指导，获取疾病信息的渠道有限。三、护理计划与目标（一）皮肤完整性受损的护理计划与目标短期目标（入院1-3天）：患者双下肢无新发红斑、丘疹，原有皮损无破溃、渗液，瘙痒症状缓解（VAS瘙痒评分降至0-1分）。长期目标（入院7-10天，出院时）：患者双下肢原有红斑、丘疹消退≥80%，皮肤完整无瘢痕形成，掌握皮肤自我护理方法，出院后1个月内无皮肤损伤复发。护理计划：通过环境调整、皮肤清洁与保护、瘙痒干预、皮损观察等措施，保护皮肤屏障，促进皮损愈合，预防皮肤破损。（二）慢性疼痛（双下肢）的护理计划与目标短期目标（入院1-3天）：患者双下肢疼痛症状缓解，VAS评分降至1分以下，活动时疼痛无加重。长期目标（入院5-7天）：患者双下肢疼痛症状完全消失，活动自如，无疼痛相关不适。护理计划：通过体位指导、局部护理、疼痛评估、非药物干预等措施，减轻血管炎症刺激，改善静脉回流，缓解疼痛。（三）焦虑的护理计划与目标短期目标（入院1-4天）：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，睡眠质量改善（每晚睡眠时间≥7小时，易醒次数≤0次），主动沟通意愿增强。长期目标（出院时）：患者能正确认识变应性血管炎的预后，情绪稳定，无明显焦虑表现，掌握情绪调节方法。护理计划：通过耐心沟通、疾病知识普及、家庭支持联动、睡眠指导等措施，缓解患者焦虑，增强治疗信心。（四）知识缺乏的护理计划与目标短期目标（入院3-5天）：患者能说出变应性血管炎的3个常见诱发因素（如感染、药物、过敏）、2种皮肤自我护理方法（如避免搔抓、穿宽松衣物）及所用药物的名称与主要作用。长期目标（出院时）：患者能熟练掌握变应性血管炎的自我护理要点（包括饮食、衣物选择、用药、复查），能正确识别病情复发的早期表现（如双下肢新发红斑、疼痛），并知晓应对措施。护理计划：采用口头讲解、图文手册、提问反馈、示范操作等方式，分阶段开展健康指导，确保患者理解并掌握相关知识。四、护理过程与干预措施（一）皮肤完整性受损的护理干预环境与衣物管理：保持病室环境清洁、干燥，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，避免潮湿环境加重皮肤不适；每日定时开窗通风2次，每次30分钟，减少空气中粉尘、过敏原。指导患者更换宽松、柔软的纯棉长裤（裤脚避免过紧），避免穿化纤、紧身衣物摩擦皮损；协助患者每日更换内衣裤，衣物清洗时使用中性洗衣液，避免使用漂白剂，清洗后在阳光下暴晒消毒（每次6小时以上），减少衣物残留刺激。皮肤清洁与保护：每日指导患者用38-40℃温水擦拭双下肢（避免淋浴时水流直接冲击皮损），禁用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品；擦拭时动作轻柔，用柔软毛巾蘸干水分（避免揉搓），防止皮损破损。在皮损周围正常皮肤涂抹医用凡士林（每日2次），形成保护膜，保护皮肤屏障；皮损处遵医嘱涂抹糠酸莫米松乳膏（每日1次，薄涂），涂抹时用无菌棉签轻轻涂抹，避免手指直接接触皮损，防止感染。瘙痒干预：告知患者搔抓的危害（可能导致皮肤破损、感染，加重炎症），协助患者修剪指甲至0.5cm以下，指甲边缘磨平，必要时佩戴纯棉手套（夜间睡眠时），防止无意识搔抓。当患者出现瘙痒时，指导其采用轻拍、冷敷（用无菌纱布包裹冰袋，温度0-4℃，每次10-15分钟，每日2-3次）的方式缓解，避免热水烫洗；若瘙痒明显（VAS评分≥2分），遵医嘱给予氯雷他定片（10mg/次，每日1次，睡前服用），观察用药后瘙痒缓解情况及有无嗜睡、口干等不良反应（患者用药后无明显不良反应，入院第3天瘙痒VAS评分降至0分）。皮损观察：建立皮损观察记录单，每4小时观察1次双下肢皮损变化，记录红斑、丘疹的数量、大小、颜色（淡红→暗红→消退）、有无破溃、渗液、结痂，同时观察下肢有无肿胀（每日测量小腿周径，取胫骨粗隆下10cm处，入院时左小腿32cm、右小腿31.5cm，出院时均为30cm）。入院第2天，患者因翻身时不慎蹭到床栏，右下肢1处红斑颜色略加深（无破溃），立即调整床栏高度（降至30cm），并在床栏外侧包裹软布，后续未再出现类似情况；入院第7天，患者双下肢红斑、丘疹数量较入院时减少60%，颜色转为暗红，无新发病损。（二）慢性疼痛（双下肢）的护理干预体位与活动指导：指导患者休息时采取平卧位，双下肢抬高15-30°（在小腿下方垫软枕，避免压迫膝关节），促进静脉回流，减轻血管充血，缓解胀痛；避免长时间站立、行走或久坐（每次久坐不超过1小时），每日卧床休息时间≥8小时。活动时协助患者穿膝下型医用弹力袜（压力15-20mmHg），穿脱时动作轻柔，避免摩擦皮损；指导患者进行缓慢的踝关节屈伸运动（每日3次，每次10分钟，每个动作保持3秒），促进下肢血液循环，减轻疼痛。疼痛评估与记录：采用VAS评分法，每日早晚各评估1次患者双下肢疼痛情况，记录疼痛评分、部位、性质（胀痛、刺痛）、持续时间及诱发因素（如活动后加重）。入院第1天患者VAS评分2分（活动后），第3天降至1分，第5天降至0分，后续未再出现疼痛症状。局部护理与干预：疼痛明显时（VAS评分≥2分），给予双下肢温水热敷（温度40-42℃，用无菌纱布包裹热水袋，避免直接接触皮肤），每次15-20分钟，每日2次，促进局部血液循环，缓解神经刺激；若热敷效果不佳，指导患者进行深呼吸放松训练（每日3次，每次5分钟：吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），同时播放舒缓音乐（如古典音乐），转移注意力，减轻疼痛感知。用药配合：告知患者遵医嘱服用抗炎药物（如泼尼松）可减轻血管炎症，从根本上缓解疼痛，避免因疼痛自行服用止痛药（如布洛芬，可能加重胃肠道刺激）。观察患者用药后疼痛缓解情况，若出现疼痛加重（VAS评分≥3分），及时报告医生调整治疗方案（患者住院期间未出现疼痛加重）。（三）焦虑的护理干预沟通与心理支持：每日安排30分钟与患者单独沟通，采用倾听、共情的沟通方式，耐心解答患者疑问，如“轻度变应性血管炎预后很好，只要及时治疗、避免诱因，一般不会留疤，复发率也很低”“你目前的检查结果显示炎症控制得不错，皮损正在慢慢消退”，用通俗易懂的语言缓解其担忧。向患者介绍同病房治疗成功的案例（经患者同意后），如“隔壁床的患者和你情况相似，治疗10天后就康复出院了，现在复查也没有问题”，增强治疗信心。家庭支持联动：了解到患者丈夫工作繁忙、女儿在外地上学后，协助患者与家人沟通，建议其丈夫调整工作时间，每日来院陪伴1小时（患者丈夫同意后，每日17:00-18:00来院陪伴）；指导患者每日与女儿视频通话1次（每次20分钟），分享治疗进展，缓解孤独感。通过家庭支持，患者焦虑情绪明显缓解，入院第4天SAS评分降至48分。睡眠改善指导：保持病室夜间安静，关闭不必要的灯光（使用地灯），拉上窗帘，为患者创造良好的睡眠环境；指导患者睡前1小时避免使用手机、电视等电子产品，可阅读轻松的书籍（如散文）或听舒缓音乐；睡前用38℃温水泡脚15分钟，促进睡眠。若患者仍易醒，遵医嘱给予谷维素片（20mg/次，每日3次）调节神经，入院第3天患者睡眠时长增至7.5小时/晚，无易醒情况。情绪调节方法指导：教患者简单的情绪调节技巧，如“当你感到担心时，可以做深呼吸放松训练，或者在纸上写下你的疑问，等医生查房时一起解答”，帮助患者主动缓解焦虑情绪。（四）知识缺乏的护理干预疾病知识指导（入院1-3天）：采用“口头讲解+图文手册”的方式，向患者普及变应性血管炎的相关知识：①病因与诱发因素：告知患者该病可能与感染（如你此次的上呼吸道感染）、药物（如某些感冒药、抗生素）、食物过敏（如海鲜、芒果）、环境因素（如粉尘、花粉）有关，此次发病可能与上呼吸道感染相关；②临床表现：介绍轻度患者主要表现为皮肤症状（红斑、丘疹、瘙痒），重症可能累及内脏（如肾脏、肺部），但轻度患者经治疗后一般不会累及内脏；③治疗方法：讲解所用药物的作用，如泼尼松（抑制炎症反应）、羟氯喹（调节免疫，减轻血管损伤）、氯雷他定（抗过敏、缓解瘙痒），告知药物服用时间（泼尼松饭后服用，减少胃肠道刺激；羟氯喹随餐服用）及剂量，避免自行增减剂量。讲解过程中，每10分钟提问1次，如“你现在知道哪些因素可能诱发你的病情了吗”，确保患者理解，对不理解的专业术语（如“纤维素样变性”），解释为“血管壁轻微受损，就像皮肤轻微擦伤一样，治疗后可以修复”。自我护理指导（入院3-7天）：分模块开展自我护理指导，包括：①皮肤护理：再次强调避免搔抓、穿宽松纯棉衣物、正确清洁皮肤的方法，示范医用弹力袜的穿脱（先将袜子翻至脚踝处，将脚伸入，再向上拉至小腿，确保无褶皱）；②饮食护理：告知患者避免食用海鲜、芒果、辛辣刺激性食物，饮食以清淡、富含维生素为主（如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鸡蛋），多饮水（每日1500-2000ml），促进代谢；③活动与休息：指导患者出院后避免剧烈运动（如跑步、跳绳），可选择散步（每日30分钟，速度不宜过快），避免长时间站立或行走；④用药护理：强调遵医嘱服药的重要性，告知泼尼松需逐渐减量（出院时医生会制定减量方案：初始10mg/次，每日3次，服用1周后减至10mg/次，每日2次，再服用1周后减至5mg/次，每日2次，维持2周后复查，根据情况调整），不可突然停药，防止病情反跳；告知羟氯喹可能引起视力异常，若出现视物模糊、畏光，需及时就医。复查与病情监测指导（入院7-10天，出院前）：告知患者出院后需定期复查的项目及时间：出院后1周、2周、1个月到风湿免疫科复查血常规、血沉、C反应蛋白，观察炎症控制情况；出院后3个月复查皮肤情况（若皮肤无异常，可电话复查）。指导患者识别病情复发的早期表现：如双下肢新发红斑、丘疹、疼痛、瘙痒，或出现发热、乏力、关节痛等症状，需及时就医。为患者发放“自我护理手册”，手册中包含药物服用时间表、复查时间、注意事项、紧急联系电话（科室电话、主治医生电话），方便患者出院后查阅。出院前考核：出院前1天，通过提问的方式考核患者知识掌握情况，如“出院后你需要避免哪些食物”“泼尼松怎么减量”“出现什么情况需要及时就医”，患者能准确回答90%以上的问题，说明知识掌握良好。（五）病情整体观察与护理生命体征监测：每日定时测量患者体温（每日4次：6:00、10:00、14:00、18:00）、脉搏、呼吸、血压（每日2次：8:00、16:00），观察有无发热（提示感染或炎症加重）、血压升高（泼尼松可能引起血压升高）。患者住院期间体温均在36.5-37.2℃，血压在120-130/80-85mmHg，无异常。药物不良反应观察：密切观察患者服用药物后的不良反应：①泼尼松：每周监测空腹血糖1次（入院时5.2mmol/L，入院第7天5.5mmol/L，正常），观察有无胃肠道反应（如恶心、腹胀）、情绪改变（如兴奋、失眠），患者未出现相关不良反应；②羟氯喹：每周询问患者有无视物模糊、畏光、眼干等症状，入院期间未出现；③氯雷他定：观察有无嗜睡、口干，患者仅出现轻微口干（指导其多饮水后缓解）。辅助检查结果追踪：及时关注患者复查的辅助检查结果，如入院第7天复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，嗜酸性粒细胞百分比6%，血沉18mm/h，C反应蛋白4mg/L，均较入院时下降，提示炎症控制良好，及时将结果告知患者，增强其治疗信心。五、护理反思与改进（一）护理过程中的反思皮肤护理细节把控不足：入院第2天患者因翻身蹭到床栏导致右下肢红斑颜色加深，虽未破溃，但反映出护理中对环境安全隐患的排查不够全面（如床栏未包裹软布、床旁未清理障碍物），对患者活动时的风险提示不足，存在皮肤意外损伤的潜在风险。心理护理深度不够：初期仅关注患者的焦虑情绪，通过沟通、普及知识缓解其担忧，但未深入挖掘焦虑的根源（如患者担心住院影响工作、担心治疗费用），直至入院第3天与患者深入沟通时才了解到，患者担心住院期间工作被替代，后续通过与患者单位沟通（经患者同意），协调其同事暂时接手工作，进一步缓解了焦虑，说明前期心理评估不够全面。健康指导个性化不足：初期采用统一的健康指导方案，未考虑患者的工作性质（患者为办公室职员，需长时间久坐），在指导活动与休息时，未针对性给出“工作期间每1小时起身活动5分钟”的建议，直至患者提出“上班时需要久坐怎么办”，才补充相关指导，说明健康指导缺乏个性化，未充分结合患者实际情况。出院随访计划不完善：出院时仅告知患者复查时间，但未制定系统的随访计划，如出院后1周、2周的电话随访，无法及时了解患者出院后的用药情况、皮肤状况及自我护理执行情况，可能导致患者出现用药不规范、护理不当等问题，影响预后。（二）护理改进措施完善皮肤护理与环境安全管理：①入院时全面排查病室安全隐患：床栏包裹软布、清理床旁障碍物（如椅子、垃圾桶远离床旁）、调整床高至适宜位置（与患者膝盖平齐），避免患者活动时碰撞；②为患者制定个性化活动指导单，明确“翻身时动作缓慢，避免蹭到床栏”“下床活动时需有人陪同（若无人陪同，可按呼叫器求助）”等注意事项，并向患者及家属讲解；③增加皮损观察频次，从每4小时1次调整为每3