医院创新全流程个体化123康复模式在脑卒中偏瘫患者中的应用实践

医院创新全流程个体化123康复模式在脑卒中偏瘫患者中的应用实践案例背景脑卒中具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率的特点，严重危害人类健康。据《我国脑卒中防治报告（2021）》显示，我国平均每10秒就有1人发生脑卒中，每28秒就有1人因脑卒中离世。在幸存者中约75%留下后遗症，约40%出现重度残疾。脑卒中引起的神经功能受损以偏瘫最为常见，约占所有患者的58.2%。卒中后康复存在缺乏专业性、系统性、连续性等诸多问题，严重影响康复效果。近年来，国家出台一系列相关政策，积极推动脑卒中防治工作。中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》要求推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。建立专业公共卫生机构、综合和专科医院、基层医疗卫生机构“三位一体”的重大疾病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管融合发展，实现医防结合。《中国脑卒中防治指导规范（2021年版）》指出，社区和家庭在脑卒中防治中应形成联动机制，通过加强健康教育、建立筛查和干预机制、提供康复服务等方式，为脑卒中患者提供全方位、多层次的防治服务，降低脑卒中的发病率、致残率和死亡率。诊疗流程上，强调“早发现、早诊断、早治疗”的原则。《慢阻肺、冠心病、脑卒中患者家庭医生签约服务个性化服务包参考目录（2021版）》要求，各地卫生健康行政部门要通过医共体建设、三级协同管理、远程技术支持、强化教育培训等途径，提升基层医疗卫生机构慢阻肺、冠心病、脑卒中的机会性筛查和干预能力，逐步完善功能评估、规范诊疗、长期管理、残疾康复等服务，为患者提供防、治、康、管的全流程健康管理服务。案例实施过程聚焦脑卒中偏瘫患者康复的难题，我院组织专题调研、分析，梳理出长期存在的“院前救治不迅速、团队建设不完善、制度流程更新不及时、出院准备不充分、院外康复不连续”五个问题。通过组织相关科室医护人员头脑风暴自由讨论、激发灵感，大家集思广益，全流程个体化123康复模式逐步成型。“1”是1个主体，以患者为中心；“2”是院内、院外2个康复时间段；“3”是医院、社区、家庭3个康复单元。打造院前5G急救专网，实现急诊急救零距离。院内康复实行“三化、四早”策略，制定出院前准备“6步曲”。出院后由医院、社区、家庭形成的三位一体院外康复模式。为做好患者院内外全流程个体化康复监管，采取了6项举措。一是构建5G无线急救专网，打造急诊急救“零距离”，实现入户即入院，上车即治疗。二是优化脑卒中绿色通道，以缺血性脑卒中为例，从接到急救电话到溶栓仅需30分钟，极大提高了救治效率。三是打破学科壁垒，组建MDT康复团队，由神经外科、康复科、药剂科、中医科、心理科、营养科等科室构成，携手助力患者康复。四是院内康复实行“三化、四早”策略，“三化”是流程标准化、评估规范化和康复个体化。制定标准化的康复流程；依据Berg平衡量表、简化FM运动功能评分表、关节活动度（Rom）评估表、自理能力ADL评定量表、NIHSS评分、Brunnstrom分期6项评估工具，对患者进行规范化评估；根据患者的Brunnstrom偏瘫分级，制定实施分期康复套餐，实现患者院内的全面康复。“四早”是制定早会诊、早组队、早康复、早跟进。患者入院后即给予良肢位摆放、关节活动；生命体征稳定即由所在科室组织多学科会诊，组建个体化MDT康复团队，制定个体化康复计划，尽早给予康复治疗；定期评估效果并及时调整方案，促进患者快速康复。五是制定出院前准备“6步曲”，包括“评估、制定、宣教、全面、随访、联系”。“评估”是出院前全面评估运动功能、关节活动度、自理能力等，评估患者及家属疾病知识掌握能力，评估家属照护能力，调查患者及家属对出院后的担忧及顾虑。“制定”是为患者制定个体化出院计划。“宣教”是出院前全方位宣教，对出院前评估结果制定有针对性的宣教内容。“全面”是由心脑健康管理师全面完善患者健康档案，包括患者出院前偏瘫肢体功能恢复状况、自理能力、家庭照护能力等。“随访”是MDT团队制定针对性出院随访计划。“联系”是建立与患者的紧密联系，指导出院患者及家属正确使用微信、公众号、视频号等，方便出院后的咨询和随访。六是创新构建三位一体院外康复模式。出院后患者转入社区医院，我们通过医联体与社区医院建立线上线下联系方式，指导社区医院做好患者康复训练。患者居家康复阶段，我们与社区医生共同指导患者居家康复训练和随访。除常规电话随访，还通过医院APP、医为APP、微信群、公众号、视频等途径，定期了解患者康复进展，推送有针对性的康复锻炼视频。三位一体院外康复模式，为居家偏瘫患者康复提供了极大的方便。案例实施成效本案例是我院在脑卒中偏瘫患者治疗和康复方面一次成功的实践，取得了多方面成效。患者康复情况显著改善。我院脑卒中团队课题组对案例实施前后相关数据对比，患者运动功能评分由68分上升至76分，健康自我管理能力评分由23.15分上升至26.35分，生活自理能力评分由65.2分上升至75.6分，生活质量评分由67.26分上升至77.25分，患者的满意度由95.1%上升至97.6%，并发症发生率由13.6%下降至7.8%。形成了4项标准化作业书。编写了《偏瘫患者良姿位摆放标准化作业书》《降低偏瘫患者肩手综合征发生率标准化作业书》《偏瘫患者关节活动度训练标准化作业书》和《偏瘫患者步行训练标准化作业书》。取得了多项学术成果。开展了《基于神经外科手术机器人辅助脑干出血微创治疗规范化体系建立》《ICH患者实施认知与运动双重干预的康复效果及生活质量提升效果研究》《基于人工智能和机器人在高血压脑出血手术体系的研究及临床应用》《SBAR标准化沟通联合KAP健康宣教模式在脑卒中偏瘫病人综合康复中的应用研究》等课题的研究。获得了多项国家级及省级荣誉。先后获得“第三届全国高血压脑出血诊治优秀病例评选一等奖”“**省老年病患者护理管理最佳实践比赛二等奖”“南丁格尔护士志愿精神贡献奖”“**省脑心健康管理师培训班科普比赛一等奖”；获得“全国高级卒中中心”“全国首批神经介入建设中心”“全国百家取栓优秀科室”等称号，脑卒中介入诊疗专科被**省卫生健康委员会评定为202*年度**省临床精品特色专科；脑卒中救治案例获得“202*年度第八届中国医院管理奖获得科技创新组全国优秀奖”“202*年第九届全国医院擂台赛总决赛获卓越案例”；我院依托127家医联体单位，通过专家坐诊、授课、下乡支援、义诊、外院医师前来进修等形式，将卒中管理经验辐射至本市及周边地区；202*年度科室获得患者感谢信10封、锦旗28面、回访好评20余次；医院管理经验在**省政府新闻办新闻发布会作经验交流。经验总结脑卒中发生后，每分钟约有90万脑细胞死亡。部分卒中症状易被忽视或误判为其他疾病，延误治疗可能加重病情。早期准确诊断、快速明确卒中类型可为后续治疗争取时间。早治疗可降低致残率和死亡率，并能减少脑水肿、癫痫、感染并发症的发生率。利用5G急救专网，打造急诊急救“零距离”，实现急救现场能实时检测、远程急救指导（即入户即入院）；患者在救护车内即可实现呼吸、心电等实时监测、远程急救指导、高清视频/AR远程会诊、远程影像辅助、MR/AR术前规划（即上车即治疗）。患者到急诊科后立即进入脑卒中绿色通道。以缺血性脑卒中为例，从入院到溶栓仅需要30分钟，为脑卒中救治赢得了宝贵时间。患者生命体征平稳后早康复能最大限度恢复功能，卒中后3-6个月是神经功能恢复的黄金期，早期康复（发病后24—48小时病情稳定即开始）可通过运动、语言、认知训练促进大脑功能重组，并能避免长期卧床导致的肌肉萎缩、关节挛缩、深静脉血栓等。早期吞咽训练能减少吸入性肺炎风险，膀胱训练可预防尿路感染。早期心理干预可缓解卒中后抑郁/焦虑，结合肢体康复帮助患者早日重返社会。研究显示，接受规范“三早”管理的患者，1年后独立生活能力比未规范治疗者高40%。脑卒中早诊断、早治疗、早康复是改善患者预后的关键策略，对患者来说降