危重患者管理及上报制度

危重患者管理及上报制度（附报告表）一、危重患者管理制度1.全面掌握患者病情变化，严密观察患者生命体征，做好治疗、护理阳性体征及潜在并发症等风险评估，及时有效的提供护理。2.在紧急抢救危重患者时，对医生下达的口头医嘱，护士应复述一遍再执行，在执行时需落实二人核对（特别是非常规用量和用法时），抢救结束后医生补写医嘱。护士应核对补写医嘱的执行情况，并应及时签字，注明执行时间。3.护士应及时对患者进行护理评估并做好记录，护理记录应及时、有效、准确、客观。4.做好患者基础护理，防止各类并发症的发生。5.做好各种导管护理，各导管标识醒目、字迹清晰、衔接正确、牢固，观察各引流液的色、质、量并记录准确、保持通畅。6.及时正确采集各种血、尿、便、痰、引流液等标本，及时送检。7.严格执行各项护理操作规程，对意识丧失、谵妄、躁动的患者要注意保护其安全。若病情需要，履行告知义务后酌情使用保护具，防止各种意外发生。8.做好医患沟通，对创伤性检查、护理必须取得患者或家人知情同意，尊重患者人格，维护患者隐私和自主权。9.严格手卫生消毒制度，患者使用的仪器及物品专人专用，采取有效的消毒隔离措施10.护理中遇到疑难问题时，应及时组织讨论，酌情申请院内护理会诊、解决护理难题。11.因病情需要转科，转院、手术时，须严格执行转交接制度。12.备好急救药品和物品器械，配合医生进行治疗和抢救。二、危重患者上报制度（一）目的加强疑难、危重患者管理，及时对医疗环节中的风险隐患进行有效干预，提高疑难、危重症病人抢救水平，防范医疗纠纷的发生，保障医疗护理安全。（二）标准1.病区收治的危重患者，应以日报表形式向医院病案信息科上报有关信息。2.病区将需要护理部给予指导的病危患者报告（以电子版或纸质形式）向护理部。。5.《病危患者报告表》由护理部存档。附表：《病危患者报告表》一、基本信息栏报告科室：_______________患者姓名：_______________性别：□男□女年龄：______住院号：_______________床号：______入院日期：______年___月___日诊断：________________________________报告医生/护士：____________报告时间：______年___月___日___时___分科室联系电话：________________二、当前主要危重情况（请简要描述导致病危的主要原因和当前最紧急的问题，如：呼吸衰竭、心力衰竭、感染性休克、严重电解质紊乱、意识障碍加深等）1.主要生命体征与检查结果2.已采取的关键救治措施（请列出已执行的重要治疗，如：气管插管呼吸机辅助通气、深静脉置管、升压药维持、CRRT、强心利尿、抗感染方案等）_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3.家属沟通情况家属知情状态：□已详细告知病情危重□已告知但家属情绪不稳定□暂未联系上沟通对象：__________（关系：__________）沟通时间：______年___月___日___时___分家属主要意见与态度：□理解病情，积极配合一切抢救治疗□要求积极抢救，但对预后表示担忧□要求减轻痛苦，倾向于舒缓治疗□其他：___________________________是否签署病危通知书：□是□否4.下一步诊疗计划与建议继续当前治疗方案，密切监测生命体征。提请□ICU会诊□专科会诊（科室：________）□院内专家大会诊完善检查：________________________________调整治疗方案：________________________________其他：________________________________上级医师/科主任意见签名：__________________日期：______年___月___日___时___分三、填写说明与注意事项1.报告目的：本表用于正式记录和上报患者病危状态，旨在确保信息准确传递、规范医疗行为、保障患者安全并履行告知义务。2.填写要求：（1）及时性：一旦判定患者符合病危标准，主管医生应立即填写并上报，同时通知家属。（2）准确性：所有数据必须真实、准确，生命体征应填写最近一次测量的数值及时间。（3）完整性：各项内容需逐项填写，不得空项。如无内容，可划“”或注明“无”。（4）规范性：使用医学术语，字迹清晰，签名盖章齐全。3.分发与存档：（1）本表一式两份或多份。一份患者住院科室存档。一份上报至医务科/医疗总值/护理部备案。（2）必要时可抄送相关会诊科室。（3）关联文件：填写本表的同时，必须同步完成《病危通知书》的签署并归入病历。脐静脉导管1.目的利用新生儿特有的脐静脉置入静脉导管进行药物注射、监测中心静脉压或血标本采集2.适应证（1）中心静脉压力监测（2）紧急情况下静脉输液的快速通路（3）换血或部分换血（4）极低出生体重儿3.禁忌证（1）腹膜炎（2）坏死性小肠结肠炎（3）脐炎（4）脐膨出4.优点（1）操作简单、安全，不需要局麻（2）减轻患儿痛苦（3）易固定、不易脱落（4）一次置管成功率高，节省时间和人力，并发症少（5）药物经过导管注入下腔静脉后，由于管腔粗、血流量大，药液可被迅速稀释（6）可以直接输注较高浓度、刺激性强和高营养液体5.操作准备（1）置管前与患儿家属沟通：与家属讲明脐静脉置管的意义及可能出现的并发症，征得同意后请家属签字（2）环境准备：使用紫外线和循环风空气消毒机进行空气消毒，调节适宜的环境温湿度（3）物品准备：脐静脉穿刺包（无菌孔巾、治疗巾、止血钳、剪刀、镊子、纱布、弯盘、丝线）、无菌手套、口罩、帽子、一次性无菌手术衣、10mL注射器、肝素帽、一次性静脉输液钢针、肝素盐水（每毫升生理盐水含肝素1~3U）、皮肤消毒剂、胶布、测量尺（4）患儿准备：心电、血氧饱和度监护，保暖，仰卧位，固定四肢，0.5％有效碘常规消毒脐带及周围皮肤，尤其脐轮皱褶处6.操作程序（1）将患儿放置仰卧位，用尿布包裹双下肢，以稳定患儿（2）戴口罩、帽子，穿一次性无菌手术衣，戴无菌手套（3）用0.5％有效碘消毒脐部及其周围皮肤（4）用10mL注射器抽取肝素盐水，将肝素盐水充满插管系统，不得有任何气泡（5）铺巾，暴露头部和双脚，密切观察操作期间是否出现双下肢血管痉挛或窘迫表现（6）在脐带根部系上一根丝线，以减少出血（7）鉴别血管：可见2个脐动脉和1个脐静脉开口，动脉壁厚，孔小，通常位于4点和7点位置，静脉壁薄，腔大，通常位于1~11点处（8）用弯止血钳向上稳定地钳住脐带的根部，用镊子打开并扩张脐静脉（9）将脐静脉导管插入脐静脉时，提起脐带与下腹部成30°~45°角，略偏左腿，导管插入时，方向稍偏右上方约30°角，可与腹内脐静脉成一直线（10）将导管插入到预定深度后，用注射器抽吸见血液回流后连接输液管（11）固定：在脐带切面做荷包缝合，将线绕导管数圈后系牢，用胶布粘成桥状以固定导管（12）X线片定位，并调整插管深度7.脐静脉置管护理（1）接触患儿前后洗手，严格执行无菌操作（2）防止静脉血栓，确保导管内无小血凝块，每6小时用肝素盐水冲管一次，不间断输液，速度不低于3mL/h，从导管处取血后，要及时用肝素盐水冲管，更换有血液残留的肝素帽，避免堵管或增加感染的机会，输注脂肪乳时，每6小时冲管一次，防止脂肪乳沉积在导管，输注不同药物之间用生理盐水冲管，防止因药物配伍禁忌导致沉淀物生成而堵塞导管（3）输液时排尽空气，输液系统各接头连接严密，严防空气栓塞，一旦出现立即将患儿置于头低足高左侧卧位，争取抢救时机（4）应用微量泵控制输液速度，因脐静脉管腔大，应避免输液速度过快导致急性肺水肿（5）防止脐部感染，每天用0.5％有效碘消毒脐部，观察脐部及周围组织有无红肿渗血、渗液等感染迹象，及时更换敷料（或不用敷料）、置管后前3天每24小时更换敷料，之后每48小时更换敷料，敷料被尿液、大便等污染时应随时更换，保持脐部周围皮肤干燥，可擦浴，防止大小便污染脐部（6）每班检查并记录导管的外露长度，及时更换松动的胶布，严防导管移位脱出8.注意事项（1）插管过程中和插管后，应密切观察可能发生的并发症：误插在肝门静脉沟处、穿破肝实质、门静脉高压、肝细胞坏死（多由注入药物引起）、呼吸暂停、心室纤颤、心搏骤停（多由插管过深进入心腔所致）、食管充血、血栓形成及栓塞、空气栓塞、感染、败血症等（2）导管尖端位置：①急诊：脐静脉，②非急诊：下腔静脉－右心房交界处，常规定位方法：胸腹联合X线片，膈上0~1cm，如有条件，可行超声心动图检查（3）拔管指征：病情好转出院，出现并发症，导管留置时间超过14天（4）应尽量缩短导管留置的时间，达到治疗目的后应尽早拔除导管，以减少感染机会通常导管保留7天左右，一旦出现血栓、气栓、感染等现象应立即拔管（5）每天用0.5％有效碘常规消毒脐部，直到脐带残端脱落、切口干燥为止，常规加压包扎脐部24小时儿童静脉输液港1.适应证需长期或重复静脉输注药物的患儿，包括输注肠外营养液、化疗药物，进行输血或采集血标本2.禁忌证任何确诊或疑似感染菌血症或败血症的患者，对输液港材质过敏的患者3.操作准备（1）环境准备：室内光线充足、安静，符合无菌操作、职业防护要求（2）物品准备：一次性静脉输液钢针、20mL注射器、无损伤针、肝素帽、透明敷料、生理盐水100mL、无菌手套、胶布、75％乙醇、皮肤消毒剂、无菌剪刀、采血管、换药包（内含孔巾1块、弯盘2个、小药杯2个、中纺纱1块、镊子1把、棉球6个）4.静脉输液港输液操作步骤（1）评估：①在使用输液港前首先要查对医嘱，并双人核对。②操作前做好解释，获得患者的配合。③评估患者，详细检查输液港周围皮肤有无压痛、肿胀、血肿、感染、浆液脓肿等，同时了解输液港侧的肢体活动情况，嘱患者排尿、排便。④护士按照七步洗手法洗手。（2）消毒：①携用物至床旁，暴露输液港穿刺部位，检查穿刺部位，确认注射座的位置。②免洗消毒液洗手，打开换药包，将注射器、无损伤针等物品放入无菌区。③取消毒液。④右手戴无菌手套，持无菌20mL注射器，左手持生理盐水袋，抽吸20mL生理盐水。⑤左手戴无菌手套。⑥连接无损伤针，排气，夹闭延长管。⑦行皮肤消毒，先用75％乙醇棉球以输液港注射座为中心，由内向外，顺时针、逆时针交替螺旋状消毒3遍，消毒范围直径为10～12cm。⑧再用0.5％有效碘棉球重复以上步骤。⑨等待完全干燥。（3）穿刺：①更换无菌手套，铺毛巾。②用非主力手的拇指、食指和中指固定注射座，将输液港拱起，主力手持无损伤针，自三指中心垂直刺入，穿过隔膜，直达储液槽底部，遇阻力不可强行进针，以免针尖与底部硬碰形成倒钩。③穿刺后抽回血，确认针头是否在输液港内及导管是否通畅，用20mL生理盐水脉冲式冲管。④连接肝素帽注意事项：①若抽不到回血，可先注入5mL生理盐水后再回抽，使导管在血管中漂浮起来，防止三相瓣膜贴于血管壁。②必须使用无损伤针穿刺输液港，否则容易损伤注射座隔膜，导致漏液，无损伤针每7天需要换一个。③冲洗导管、静脉注射给药时必须使用10mL以上的注射器，防止注射器的压强过大，损伤导管、瓣膜或导管与注射座连接处。（4）固定：在无损伤针下方垫适宜厚度的纱布，撤孔巾，然后覆盖透明贴膜，固定好无损伤针，最后用胶布固定延长管，注明时间。（5）连续输液及静脉注射1）连续输液：①用药前双人核对医嘱及药物。②用抽吸好10mL生理盐水的注射器接一次性静脉输液钢针、排气。③常规消毒肝素帽后，无损伤蝶翼针刺入肝素帽。④抽取回血，见回血，确认位置后，脉冲式注入10mL生理盐水，以冲洗干净导管中的血迹。⑤连接输液系统，打开输液夹，开始输液。⑥输液完毕，常规脉冲冲管、正压封管。2）静脉注射：①抽取回血，见回血，确认位置后，脉冲式注入10mL生理盐水，冲洗干净导管的血迹。②更换抽好药液的注射器，缓慢推注药物，完成静脉注射，推注化疗药物时，须边推注药物边检查回血，以防药物渗出血管外损伤邻近组织。③注射完成，常规脉冲冲管、正压封管。（6）输液港冲管和封管，冲管时机：①每次使用输液港后。②抽血或输注黏滞性液体（全血、成分血、全肠外营养药物、清蛋白、脂肪乳）后，应立即冲干净导管再接其他输液。③输注两种有配伍禁忌的液体之间。④治疗间歇期每4周冲管一次，正压封管：输液完毕后用100U/mL肝素封管液5mL，一手固定注射器，另一手边推注边拔针，维持管内正压。5.用输液港采血操作（1）准备好相关物品（2）消毒肝素帽后，用10mL注射器抽出3～5mL血液丢弃（3）然后接空的20mL注射器，抽取适量血标本，分别注入试管，以便送检（4）最后用20mL生理盐水脉冲式冲管、正压封管6.更换敷料（1）准备用物：换药包（弯盘2个、小药杯2个、中纺纱1块、镊子1把、棉球8个）、透明敷料贴、纱布、清洁手套1副、无菌手套1副、75％乙醇、皮肤消毒剂（2）免洗消毒液洗手，打开换药包（3）戴清洁手套，揭除敷贴，观察局部皮肤（4）脱手套，再次用免洗消毒液洗手后戴无菌手套（5）用75％乙醇棉球以输液港注射座为中心，由内向外，顺时针、逆时针交替螺旋消毒3遍，消毒范围直径为10～12cm，然后消毒无损伤针翼及延长管，再用0.5％有效碘棉球重复以上步骤（6）在无损伤针下方垫适宜厚度的纱布后覆盖透明贴膜，固定好无损伤针，最后用胶布固定延长管（7）注明换药时间7.拔针当无损伤针已使用7天或疗程结束后，需要拔除无损伤针。（1）准备用物：清洁手套，输液贴或止血贴1块，皮肤消毒剂，棉签。（2）免洗消毒液洗手，戴无菌手套。（3）撕除敷贴，检查局部皮肤ꎮ