急危重症救治流程标准操作指南

急危重症救治流程标准操作指南急危重症患者的救治需争分夺秒，规范的操作流程是提高抢救成功率、改善预后的核心保障。本指南围绕临床常见急危重症（心搏骤停、急性呼吸衰竭、严重创伤等），从现场评估、核心救治措施到后续衔接，梳理标准化操作路径，供临床急救人员、基层医务工作者及公众急救参考。一、心搏骤停救治流程心搏骤停（CA）指心脏射血功能突然终止，黄金抢救时间为4-6分钟，需立即启动基础生命支持（BLS）与高级生命支持（ALS）。（一）现场评估与急救启动1.环境安全确认：快速扫视现场，排除触电、交通碰撞等二次伤害风险；必要时整体平移患者（疑脊柱损伤者避免扭曲）。2.生命体征初判：轻拍双肩并呼喊，观察意识；俯身贴近口鼻与胸廓，判断呼吸（≤10秒）及脉搏（成人摸颈动脉，儿童股动脉）。若无意识、无有效呼吸（或濒死喘息）、无脉搏，判定为CA。3.启动急救系统：立即呼救（拨打急救电话），清晰说明地点、患者状态（如“成年男性，心搏骤停，无呼吸脉搏”），并请求携带AED（自动体外除颤器）。多人在场时，指定专人呼救，其余人开展急救。（二）基础生命支持（BLS）实施1.胸外心脏按压体位：患者仰卧于硬质平面（地面/硬板床），施救者跪于一侧，双手交叠（儿童单掌、婴儿双指），掌根置于胸骨中下段（两乳头连线中点）。操作：按压频率100-120次/分钟，深度成人5-6cm、儿童约5cm、婴儿约4cm；按压与放松时间比1:1，放松时掌根不离开胸壁，避免按压中断（除颤、通气等操作需≤10秒）。2.开放气道与通气清除口腔可见异物（呕吐物、痰液），采用仰头抬颏法（疑颈椎损伤用托颌法）开放气道。通气：无设备时行口对口呼吸（捏住鼻孔，口对口密闭吹气，见胸廓起伏为有效，每次通气≥1秒，频率30次按压+2次通气；儿童可30:2或15:2，婴儿15:2）。有简易呼吸器时，连接氧气（≥10L/min），按压通气比同前。（三）自动体外除颤（AED）使用1.设备准备：取来AED并开机，遵循语音/屏幕提示操作。2.电极片粘贴：成人贴于右锁骨下（胸骨右缘第2肋间）和左乳头外侧（左腋中线第5肋间）；儿童/婴儿用儿童电极片（或成人电极片前-后粘贴：前胸心前区+后背左肩胛下）。3.心律分析与除颤：AED自动分析心律，提示“建议除颤”时，确保无人接触患者后按下“电击”键；除颤后立即继续胸外按压，5个循环（约2分钟）后评估生命体征。（四）高级生命支持（ALS）衔接（院内/急救人员到达后）1.气道管理尽早建立高级气道（气管插管/喉罩），确认导管位置（听诊双肺、ETCO₂监测），机械通气初始参数：潮气量6-8ml/kg，呼吸频率10-12次/分钟，PEEP5cmH₂O（根据氧合调整）。2.循环支持药物使用：静脉/骨内注射肾上腺素（1mg/3-5分钟）；室颤/无脉室速时，加用胺碘酮（首剂300mg，后续150mg）或利多卡因（首剂1-1.5mg/kg，后续0.5-0.75mg/kg）；心搏停止/PEA（无脉电活动）时，排查可逆病因（低血容量、低氧、酸中毒等）并处理。血管活性药物：去甲肾上腺素（0.05-2μg/kg·min）维持平均动脉压≥65mmHg。3.持续评估每2分钟评估心律、脉搏、呼吸，记录生命体征、抢救措施及患者反应，与院内团队交接病史、抢救经过。（五）注意事项按压中断时间≤10秒（除颤、气道操作需快速完成）。避免过度通气（潮气量过大、频率过快），减少胸腔内压升高对心输出量的影响。施救者疲劳时每2分钟轮换，确保按压质量。院外CA恢复自主循环后，转运至具备PCI能力的医院，评估亚低温治疗（体温36℃维持24小时）。二、急性呼吸衰竭救治流程急性呼吸衰竭指短时间内PaO₂＜60mmHg（或伴PaCO₂＞50mmHg），需快速纠正缺氧、改善通气，同时处理病因。（一）快速评估1.症状体征：观察呼吸频率（＞24次/分或＜10次/分）、节律（潮式、点头样）、深度；发绀（口唇、甲床青紫）、三凹征（儿童常见）；意识状态（烦躁、嗜睡提示脑缺氧）。2.氧合/通气评估：SpO₂＜90%（吸氧下仍低需警惕）；急诊血气分析，区分Ⅰ型（PaO₂＜60mmHg，PaCO₂正常/降低）、Ⅱ型（PaO₂＜60mmHg且PaCO₂＞50mmHg）呼衰。（二）氧疗与通气支持1.氧疗选择低流量吸氧：鼻导管（1-5L/min，FiO₂21%-40%）或面罩（5-10L/min，FiO₂30%-50%），适用于轻度低氧（SpO₂85%-92%）、无高碳酸血症者（如肺炎、肺栓塞）。高流量氧疗：文丘里面罩（FiO₂可调24%-100%）或经鼻高流量氧疗（HFNC，30-60L/min，FiO₂21%-100%），适用于严重低氧、无明显CO₂潴留者（如ARDS、重症肺炎）。无创通气（NIV）：BiPAP/CPAP，适用于Ⅱ型呼衰（COPD急性加重、心源性肺水肿），参数：IPAP10-20cmH₂O，EPAP5-10cmH₂O，呼吸频率12-20次/分钟，FiO₂根据SpO₂调整（目标92%左右）。2.有创机械通气指征呼吸骤停/即将骤停；严重低氧（SpO₂＜85%，FiO₂100%无改善）；严重高碳酸血症（PaCO₂＞70mmHg，pH＜7.2）；意识障碍（GCS＜8分）、气道保护能力丧失。操作：气管插管（经口优先），连接呼吸机，初始参数：潮气量6-8ml/kg，呼吸频率12-20次/分钟，PEEP5-10cmH₂O，FiO₂100%（后续依血气调整）。（三）病因处理1.气道梗阻异物呛咳：立即行海姆立克法（成人腹部冲击，儿童背部拍击+胸部冲击，婴儿头低脚高拍背+胸部按压）。喉头水肿（过敏/感染）：静脉注射地塞米松（10-20mg）或肾上腺素（0.3-0.5mg肌肉注射，严重时静脉），必要时紧急气管切开。2.肺部疾病肺炎：经验性抗生素（社区获得性肺炎用头孢曲松+阿奇霉素，重症加呼吸喹诺酮），氨溴索（30mg静脉滴注）化痰，体位引流。ARDS：限制液体入量（允许性低血容量），俯卧位通气（清醒患者自主俯卧，机械通气者每日俯卧12-16小时），肺保护通气（小潮气量、适当PEEP）。3.心源性肺水肿半卧位、双腿下垂，静脉注射呋塞米（20-40mg），硝酸甘油（5-10μg/min静脉泵入），吗啡（3-5mg静脉注射），必要时无创通气（CPAP模式）。（四）监测与调整持续监测SpO₂、心率、血压、呼吸；每30-60分钟复查血气，调整氧疗/通气参数。记录出入量，维持液体平衡（心源性肺水肿需负平衡，ARDS避免容量过负荷）。床头抬高30°，鼻饲患者暂停喂养时监测胃残余量，预防误吸。三、严重创伤救治流程（创伤ABCDE评估）严重创伤需遵循“先救命，后治伤”原则，通过ABCDE快速评估，优先处理气道、呼吸、循环危机。（一）初始评估（A-E）1.A：气道（Airway）评估与管理检查：有无舌后坠、异物、血液阻塞；观察发音（能否说话）、呼吸杂音（喘鸣提示梗阻）。处理：清除口腔异物（吸引器），仰头抬颏开放气道；疑颈椎损伤时，专人固定颈椎，用托颌法开放气道。昏迷/梗阻患者立即气管插管（经口优先），确认位置后固定。2.B：呼吸（Breathing）评估与支持观察：呼吸频率、节律、胸廓起伏；听诊双肺呼吸音（减弱/消失提示气胸）；触诊气管位置（偏移提示气胸/血胸）。处理：张力性气胸：粗针头（14-16G）锁骨中线第2肋间穿刺减压，随后胸腔闭式引流。连枷胸：厚敷料加压包扎胸壁软化区，机械通气时加用PEEP。低氧血症：面罩吸氧（10-15L/min），SpO₂目标≥94%；无效时无创/有创通气。3.C：循环（Circulation）评估与复苏评估：心率、血压、末梢循环（甲床充盈、皮肤温度）；寻找出血源（体表/腹腔/骨盆出血）。处理：止血：体表动脉出血指压+加压包扎/止血带（上肢绑上臂上1/3，下肢绑大腿中上1/3，记录时间，每小时放松1-2分钟）；腹腔出血（肝脾破裂）紧急手术，术前快速补液（晶体1000-2000ml或O型Rh阴性血）。休克复苏：损伤控制性复苏（允许性低血压，收缩压80-90mmHg），早期用氨甲环酸（1g静脉滴注，伤后3小时内）。4.D：神经功能（Disability）评估Glasgow昏迷评分（GCS）：评估睁眼、语言、运动反应；瞳孔大小、对光反射（双侧不等大提示脑疝）。处理：高颅压：甘露醇（0.5-1g/kg快速滴注）或呋塞米（20-40mg）脱水，床头抬高30°。脊髓损伤：固定颈椎/胸椎，甲泼尼龙（30mg/kg负荷量+5.4mg/kg·h维持23小时，伤后8小时内）。5.E：暴露（Exposure）与环境控制脱去衣物（剪开避免加重损伤），全面检查伤情；注意保暖（创伤后低体温增加死亡率），用升温毯、输液加温、调高室温。（二）二次评估（详细检查）头颈部：头皮裂伤、颅骨骨折、颈椎压痛。胸部：肋骨骨折、气胸、血胸、心脏压塞（Beck三联征：低血压、颈静脉怒张、心音低钝）。腹部：压痛、反跳痛、肌紧张（腹膜炎），骨盆挤压/分离试验（骨盆骨折）。四肢：骨折畸形、开放性伤口。辅助检查：床旁超声（FAST）、X线（骨折）、CT（颅脑/胸腹部损伤）。（三）确定性治疗与转运手术指征：活动性出血（肝脾破裂、血管损伤）、颅脑血肿（幕上＞30ml，幕下＞10ml）、张力性气胸引流后仍大量漏气（支气管断裂）等，尽快送手术室。转运：生命体征相对稳定后，转运至创伤中心，途中监测生命体征，维持气道、循环稳定，记录伤情变化。四、急性脑卒中救治流程急性脑卒中（缺血性/出血性）需快速识别（FAST原则：Face面瘫、Arm肢体无力、Speech言语障碍、Time时间），4.5小时内（缺血性）为静脉溶栓黄金时间。（一）快速识别与评估1.FAST评估：Face：微笑时一侧口角下垂？Arm：双臂平举，一侧无力下垂？Speech：说话含糊、无法理解？Time：出现症状立即就医，记录发病时间。2.神经功能评估：NIHSS评分（评估卒中严重程度），区分缺血性（多为急性起病，进展快）与出血性（头痛、呕吐、血压骤升）。（二）急诊处理1.缺血性脑卒中（脑梗死）静脉溶栓：发病4.5小时内，无禁忌证（如颅内出血、近期大手术），给予阿替普酶（0.9mg/kg，最大90mg，10%静脉推注+90%静滴）；6小时内可考虑尿激酶（100-150万U静滴）。血管内治疗：发病6-24小时内，经CTA/MRA证实大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉），评估后行机械取栓。2.出血性脑卒中（脑出血）控制血压：收缩压＞180mmHg时，静脉泵入尼卡地平（5-15mg/h）或拉贝洛尔（10-20mg静注，每10分钟重复），目标血压160/90mmHg左右。降低颅压：甘露醇（0.5-1g/kg）或甘油果糖脱水，必要时手术（血肿清除、去骨瓣减压）。（三）一般支持气道管理：昏迷/呕吐患者头偏向一侧，必要时气管插管（GCS＜8分、气道保护能力丧失）。血糖控制：血糖＞10mmol/L时，胰岛素（0.1U/kg·h）降糖，目标7-10mmol/L。体温管理：发热（＞38℃）时物理降温（冰毯、冰袋），必要时退热药物。（四）转运与交接转运前：确认生命体征稳定，携带病历、影像资料（CT/MRI）、用药记录。交接要点：发病时间、神经功能评分、溶栓/取栓情况、血压/血糖控制措施。五、急性胸痛（高危胸痛：心梗、主动脉夹层、肺栓塞）救治流程急性胸痛需快速区分“高危”（心梗、主动脉夹层、肺栓塞）与“低危”，高危者死亡率高，需优先处理。（一）快速分诊（HEART评分/Wells评分）1.心梗（AMI）：胸骨后压榨痛，向左肩/臂放射，伴出汗、濒死感；心电图（ST段抬高/压低、T波倒置），肌钙蛋白（cTnI/cTnT）升高。2.主动脉夹层：撕裂样剧痛，向背部/腹部放射，双侧血压差＞20mmHg，CTA/MRI可见内膜片。3.肺栓塞（PE）：突发胸痛、咯血、呼吸困难，D-二聚体升高，CTPA可见肺动脉充盈缺损。