医院新农合管理领导小组组建方案

一、背景与目的随着国家医疗保障制度改革深化，新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）作为农村居民基本医疗保障的核心载体，对提升农村居民健康水平、减轻医疗负担具有关键作用。我院作为区域内新农合定点医疗机构，需进一步规范新农合管理流程，强化基金使用监管，优化医疗服务质量，保障参合患者合法权益。组建新农合管理领导小组，旨在统筹协调医院各部门资源，建立健全管理机制，确保新农合政策精准落地，推动医院新农合工作科学化、规范化发展。二、领导小组组成（一）人员构成组长：院长（全面统筹新农合管理工作，负责重大决策与资源调配）副组长：分管医疗（医保）工作的副院长（协助组长推进工作，协调部门间协作，督导政策落实）成员：医保科主任（负责新农合政策执行、报销管理、数据统计与分析）财务科主任（负责新农合资金核算、台账管理、基金使用监督）医务科主任（负责医疗服务行为规范、诊疗方案审核、病历质量监管）护理部主任（负责护理服务质量管控，保障护理环节合规性）药剂科主任（负责药品采购、使用监管，推进合理用药）信息科主任（负责新农合信息系统维护、数据安全与共享）各临床科室主任（负责本科室新农合患者诊疗行为规范，落实合理检查、治疗与收费）三、职责分工（一）组长职责统筹医院新农合管理全局工作，审定管理规划与制度；协调解决跨部门重大问题；定期听取工作汇报，督导关键任务落实；代表医院对接上级医保、卫生部门，确保政策衔接。（二）副组长职责协助组长制定工作计划与实施方案；督导各成员科室履职，协调部门间协作；牵头组织新农合政策培训、督导检查与问题整改；审核新农合管理相关文件、报表与资金使用计划。（三）成员科室职责1.医保科：贯彻落实新农合政策，制定院内实施细则；负责参合患者身份核验、报销资料审核、补偿结算与数据上报；开展新农合政策宣传，解答患者咨询；定期分析报销数据，排查违规行为，提出改进建议。2.财务科：规范新农合资金收支管理，建立专项台账；配合医保科做好报销资金核算，确保补偿及时拨付；参与基金使用审计，防范资金风险；提供财务数据支持，协助分析基金使用效益。3.医务科：制定新农合医疗服务规范，督导临床科室落实；审核诊疗方案与病历质量，避免过度医疗、分解收费等行为；组织医疗质量督查，对违规诊疗行为提出整改意见；协调临床与医保部门的沟通，优化诊疗流程。4.护理部：制定新农合患者护理服务标准，督导护理人员执行；规范护理记录与收费项目，确保护理行为合规；参与患者满意度调查，提升护理服务质量。5.药剂科：严格执行新农合药品目录，规范药品采购与使用；督导临床合理用药，控制药占比，防范超目录用药、大处方等行为；开展药品政策培训，协助医保科做好药品报销审核。6.信息科：维护新农合信息系统，保障数据传输安全、准确；协助医保科优化报销流程，推进信息化管理；定期备份数据，配合上级部门开展信息核查。7.临床科室：严格执行新农合诊疗规范，合理检查、治疗、用药；规范病历书写，确保报销资料真实、完整；配合医保、医务等部门开展督导检查，及时整改问题；收集患者意见，反馈临床服务中的政策执行难点。四、工作机制（一）会议制度领导小组每季度召开工作例会，由组长或副组长主持，通报阶段工作进展，分析存在问题，研究解决方案；遇重大政策调整、突发问题时，召开临时会议，确保快速响应。（二）培训机制每半年组织一次全员政策培训，邀请医保部门专家或内部骨干讲解新农合政策、报销流程与监管要求；针对临床、财务等重点科室，开展专项业务培训（如合理用药、病历规范），提升人员履职能力。（三）督导检查机制由副组长牵头，医保、医务、财务等科室组成督导小组，每季度开展一次院内督查，重点检查诊疗行为、报销资料、资金使用等环节；对发现的问题下达《整改通知书》，明确整改时限与要求，整改后复查验收。（四）信息沟通机制建立“新农合管理工作群”，成员科室实时反馈工作动态、问题与建议；医保科每月编制《新农合管理简报》，通报报销数据、督查结果与典型案例，供领导小组决策参考。五、保障措施（一）组织保障明确领导小组办公室设在医保科，由医保科主任兼任办公室主任，配备专职工作人员2-3名，负责日常事务协调、文件起草与数据统计，确保工作有人抓、有人管。（二）制度保障完善《新农合医疗服务管理制度》《报销审核细则》《基金使用监管办法》等制度，将新农合管理纳入科室绩效考核，对工作突出的科室与个人予以表彰，对违规行为严肃追责。（三）资源保障医院为领导小组提供必要的办公设备、经费支持（如培训、督查费用），优先保障信息系统升级与维护，确保新农合管理工作高效开展。六、实施要求各成员科室须提高思想认识，将新农合管理作为医院规范