急性主动脉综合征腔内修复术方案

急性主动脉综合征腔内修复术方案演讲人目录01.急性主动脉综合征腔内修复术方案07.术后管理与并发症防治03.AAS的分型与病理特征05.术前评估与方案设计02.急性主动脉综合征的定义与临床意义04.EVAR的适应证与禁忌证06.关键技术操作08.总结与展望01急性主动脉综合征腔内修复术方案02急性主动脉综合征的定义与临床意义急性主动脉综合征的定义与临床意义急性主动脉综合征（AcuteAorticSyndrome,AAS）是一组以主动脉壁急性异常为特征、起病凶险、进展迅速的临床急症，主要包括主动脉壁内血肿（IntramuralHematoma,IMH）、穿透性主动脉溃疡（PenetratingAtheroscleroticUlcer,PAU）和主动脉夹层（AorticDissection,AD）。这类疾病共同病理生理基础是主动脉中层结构破坏，血液通过内膜破口或滋养血管进入主动脉壁内，形成血肿、假腔或溃疡，若未及时干预，可迅速进展为主动脉破裂、脏器缺血或心力衰竭，病死率极高。据统计，StanfordA型夹层未干预的24小时病死率高达50%，而StanfordB型夹层虽进展较慢，但5年病死率仍可达20%-30%。急性主动脉综合征的定义与临床意义腔内修复术（EndovascularAorticRepair,EVAR）作为微创技术在AAS中的应用，已彻底改变了部分患者的治疗格局。与传统开胸/开腹手术相比，EVAR具有创伤小、恢复快、手术时间短等优势，尤其适用于高龄、合并严重基础疾病无法耐受开胸手术的患者。然而，AAS的病理类型复杂、主动脉解剖变异大，EVAR方案的制定需基于精准的影像学评估、个体化的解剖学考量及多学科协作（MDT）。本文将从AAS的分型与病理特征、EVAR适应证与禁忌证、术前评估与方案设计、关键技术操作、术后管理与并发症防治等方面，系统阐述AAS腔内修复术的规范化方案，并结合临床经验强调个体化治疗的重要性。03AAS的分型与病理特征主动脉壁内血肿（IMH）IMH是指主动脉壁内出血形成的血肿，无明确内膜破口，其病理机制与主动脉中层的滋养血管破裂或内膜下出血有关。根据主动脉受累范围，分为StanfordA型（累及升主动脉）和B型（仅累及胸降主动脉及以远）。影像学表现为主动脉壁环形或新月形增厚（厚度≥7mm），管腔可受压狭窄，但无内膜破口及真假腔显影。约20%-30%的IMH可进展为典型夹层或形成主动脉溃疡，需积极干预。穿透性主动脉溃疡（PAU）PAU多发生于动脉粥样硬化基础上，粥样斑块溃疡突破内弹力层进入中层，导致壁内血肿或假腔形成。常见于胸降主动脉（70%）、腹主动脉（20%）及主动脉弓（10%）。CTA表现为主动脉壁“龛影”，边缘可见“晕征”（壁内血肿），严重者可形成主动脉瘤或破裂。约40%的PAU患者需干预治疗，尤其当溃疡深度≥10mm、直径≥20mm或伴有壁内血肿扩大时。主动脉夹层（AD）AD是最常见的AAS类型，指血液通过内膜破口进入主动脉壁中层，形成真假腔。根据DeBakey分型：Ⅰ型破口位于升主动脉，累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉；Ⅱ型破口位于升主动脉，局限于升主动脉；Ⅲ型破口位于左锁骨下动脉以远，分为Ⅲa型（仅累及胸降主动脉）和Ⅲb型（累及胸降主动脉及腹主动脉）。Stanford分型更简洁：A型包括所有累及升主动脉的夹层（Ⅰ、Ⅱ型），B型为破口位于左锁骨下动脉以远的夹层（Ⅲ型）。不同AAS类型的病理特征决定了EVAR策略的差异：IMH以壁内血肿吸收为目标，PAU需覆盖溃疡破口并重建主动脉壁，AD则需封闭内膜破口、促进假腔血栓化及远端真腔重建。因此，术前明确分型与解剖学特征是制定EVAR方案的前提。04EVAR的适应证与禁忌证绝对适应证1.StanfordB型夹层：合并持续疼痛、高血压控制不佳、夹层进展（假腔扩大、动脉瘤形成≥5.5cm）、脏器缺血（肠、肾、下肢等）或破裂征象（纵隔/腹腔积血、心包填塞）。2.症状性PAU：溃疡深度≥10mm、直径≥20mm、伴有壁内血肿扩大或主动脉周围渗出。3.进展性IMH：壁厚≥10mm、血肿范围扩大、主动脉直径增长≥5mm/6个月或合并脏器缺血。相对适应证1.StanfordA型夹层：对于高龄（≥70岁）、合并严重心肺功能障碍无法耐受开胸手术的患者，可考虑“杂交手术”（如升主动脉置换+弓部或降主动脉EVAR）或全腔内修复（TEVAR），但需严格评估锚定区条件。2.IMH稳定但高危因素：虽无进展，但合并马方综合征、结缔组织病等易感因素，或患者对长期药物治疗依从性差。3.PAU合并动脉瘤：主动脉直径≥5.5cm且合并溃疡，即使无症状也建议干预。禁忌证1.绝对禁忌证：-合并严重凝血功能障碍（INR＞1.5、PLT＜50×10⁹/L）或无法耐受抗凝治疗；-主动脉解剖条件不适合EVAR（如近端锚定区＜15mm、严重钙化或扭曲、髂动脉严重狭窄闭塞无法导入输送系统）；-StanfordA型夹层合并主动脉瓣关闭不全、心包填塞或冠状动脉受累（需急诊开胸手术）。2.相对禁忌证：-重要分支血管受累但无法重建（如内脏动脉、头臂干）；-主动脉直径＜4cm且无症状的IMH/PAU；-预期寿命＜1年（如恶性肿瘤晚期）或严重肝肾功能衰竭无法耐受造影剂。05术前评估与方案设计术前评估与方案设计术前评估是EVAR成功的基石，需结合影像学检查、患者生理状态及合并症制定个体化方案，核心目标是“精准评估、安全锚定、脏器保护”。影像学评估1.CTA（CTAngiography）：是AAS诊断与术前评估的“金标准”，需行平扫+增强扫描（动脉期、静脉期、延迟期），评估以下关键参数：-破口位置与数量：明确内膜破口或溃疡的部位、大小及数量，是选择支架覆盖范围的核心依据；-锚定区条件：近端锚定区需为正常主动脉壁（无血肿、钙化或溃疡），长度≥15mm（理想≥20mm）；远端锚定区需≥10mm，且需评估锚定区主动脉直径（选择支架直径较锚定区大10%-15%）；-主动脉分支受累情况：评估左锁骨下动脉（LSA）、左颈总动脉（LCCA）、头臂干、内脏动脉（腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉）是否受累及真假腔供血情况；-真假腔与血栓形成：测量真假腔直径、假腔内血栓范围（血栓化程度越高，远端转归越好），评估内脏器官供血（如肾动脉是否起自假腔）。影像学评估2.MRA（MagneticResonanceAngiography）：适用于造影剂过敏或肾功能不全患者，可清晰显示主动脉壁结构及血流动力学，但检查时间长，不适合急诊患者。3.DSA（DigitalSubtractionAngiography）：术中评估金标准，可实时观察造影剂分布、破口位置及分支血管显影情况，指导支架精准释放。患者生理与合并症评估1.心肺功能评估：通过超声心动图评估左心室功能、主动脉瓣反流程度及心包积液；肺功能检查（FEV₁、FVC）评估肺储备功能，对合并COPD患者需制定术中呼吸管理策略。012.肾功能评估：计算eGFR，对于eGFR＜30ml/min的患者，需采用低渗造影剂并水化治疗，必要时行CRRT准备。023.凝血功能与血小板计数：术前纠正INR至1.5以下，PLT＞70×10⁹/L，避免术中及术后出血风险。034.神经系统评估：对于高龄或合并脑血管病史患者，术前颈动脉超声及头颅CT排除颅内动脉瘤或狭窄，预防术后脑卒中。04个体化方案设计基于影像学与患者评估结果，制定“锚定区优先、分支保护、最小化干预”的方案：1.StanfordB型夹层：-标准术式：TEVAR覆盖破口及近端假腔，近端锚定区选择左锁骨下动脉以远（≥15mm），如破口靠近左锁骨下动脉（锚定区不足），需考虑LSA重建（烟囱技术、开窗支架或烟囱支架+封堵器）；-特殊类型：合并内脏缺血时，需优先重建受累血管（如肾动脉、肠系膜上动脉），可使用“烟囱支架”或“分支支架”（如CookZenith、MedtronicValiant）；-破口多发：选择覆盖最关键破口（如最大破口、近端破口），其余破口通过假腔血栓化自行闭合。个体化方案设计2.IMH：-进展性IMH（壁厚≥10mm或直径增长≥5mm）：TEVAR覆盖血肿最广泛区域，促进血肿吸收；-局限性IMH（＜5mm、无进展）：可先行药物治疗（控制血压＜120/80mmHg、心率＜60次/分），每3个月复查CTA随访。3.PAU：-溃疡位于胸降主动脉：TEVAR覆盖溃疡及周围“晕征”，近端锚定需超过溃疡边缘≥10mm；-溃疡合并动脉瘤：选择覆膜支架+裸支架组合，既覆盖溃疡又支撑动脉瘤壁；-腹主动脉PAU：可考虑EVAR或开放手术，根据髂动脉条件选择。器械选择1.覆膜支架：-类型：直型支架（如MedtronicValiant、GoreTAG）适用于标准锚定区；分支型支架（如CookZenithDissection、JotecE-Talent）适用于累及弓部或内脏动脉的复杂病例；-直径：近端锚定区直径×（110%-120%），远端锚定区直径×（105%-110%）；-长度：覆盖破口至远端锚定区上缘，需预留1-2节支架长度（每节约10mm）。2.输送系统：根据主动脉迂曲程度选择，迂曲明显时选用超硬导丝（如AmplatzSuperStiff）及柔性输送系统（如GoreFlex）。器械选择

3.辅助器械：-球囊扩张导管：用于支架释放后贴壁不良或I型内漏的扩张（直径略大于支架直径）；-封堵器：用于封堵LSA或其他分支血管（如Platium、Amplatzer）；-烟囱支架：直径较锚定区主动脉小2-3mm，长度需覆盖分支血管全程至主支架外。06关键技术操作关键技术操作EVAR手术需在“杂交手术室”进行，同时具备DSA及开胸手术条件，术中需麻醉科、血管外科、影像科、心内科等多学科协作，操作流程需“精准、轻柔、快速”，减少操作相关并发症。麻醉与体位1.麻醉方式：全身麻醉，气管插管，有创动脉压监测（桡动脉或股动脉）、中心静脉压监测，必要时放置脑脊液引流管（预防截瘫）。2.体位：仰卧位，暴露双侧腹股沟区及上肢（用于左肱动脉穿刺或LSA重建）。入路选择011.股动脉入路：首选，选择无病变侧股动脉（直径＞7mm），纵行切口暴露股总动脉，预置荷包缝合线；2.髂动脉入路困难：可结合腹膜外入路或腹股沟韧带小切口，必要时先进行髂动脉扩张或置入临时支架；3.上肢入路：当股动脉入路不可用时，可经左肱动脉或腋动脉穿刺，采用“逆行+顺行”复合技术。0203手术步骤1.造影评估：经股动脉置入猪尾导管至升主动脉造影，明确破口位置、真假腔、分支血管供血及主动脉直径，标记左锁骨下动脉、左颈总动脉等关键解剖标志。2.导丝导管置入：-经股动脉送入超硬导丝（AmplatzSuperStiff）至升主动脉，确保导头位于真腔（可通过“冒烟法”或超声确认）；-沿导丝送入猪尾导管至真腔内，造影再次确认导管位置，避免进入假腔。3.支架释放：-沿导丝将覆膜输送系统送至预定位置（近端标记对准左锁骨下动脉以远锚定区），透视下定位准确后，缓慢回撤鞘管释放支架，避免移位；-支架释放后，立即造影评估：手术步骤在右侧编辑区输入内容-Ⅰ型内漏：近端或远端渗漏，可球囊扩张或置入延长支架；在右侧编辑区输入内容-Ⅱ型内漏：分支反流，多可自行闭合，持续存在可考虑弹簧圈栓塞；在右侧编辑区输入内容-支架移位或成角不佳：需重新调整或更换支架。-烟囱技术：先行LSA置入烟囱支架，再释放主支架，造影确认烟囱支架通畅及无内漏；-开窗支架：术前3D打印模型定制开窗位置，术中精准开窗并分支支架置入（如左颈总动脉、左锁骨下动脉）；-原位开窗：采用激光或射频针在主体支架上开窗，适用于急诊情况（技术难度高，需经验丰富团队）。4.分支血管重建（如需要）：手术步骤AB-股动脉切口采用Proglide缝合器缝合，或人工缝合（避免局部血肿）；A-测量双下肢血压，确保无肢体缺血（ABI＞0.9）。B5.缝合与止血：术中特殊情况处理1.真腔确认困难：-超声引导下穿刺：术中经食管超声（TEE）实时导丝导管位置；-双腔导管造影：使用猪尾导管分别穿刺真假腔，造影对比显影情况。2.支架移位或成角：-预防：术前充分评估主动脉迂曲度，选择柔性支架；-处理：球囊辅助复位或置入延长支架覆盖移位部位。3.急性肾损伤：-限制造影剂剂量（＜3ml/kg），水化治疗，术后监测尿量及肌酐，必要时CRRT。术中特殊情况处理4.截瘫预防：-脑脊液引流：术前放置腰椎引流管，引流脑脊液（维持压力＜10cmH₂O）；02-覆盖范围：避免超过T8以上平面（脊髓前动脉供血区）；01-提升血压：术中维持平均压＞90mmHg，保证脊髓灌注。0307术后管理与并发症防治术后管理与并发症防治EVAR术后管理是远期疗效的保障，需密切监测生命体征、并发症及长期随访，目标是“平稳恢复、预防复发、改善生活质量”。术后监护与治疗1.生命体征监测：-ICU监护24-48小时，持续心电、血压、血氧饱和度监测，控制血压＜120/80mmHg（硝苯地平泵入或β受体阻滞剂），心率＜60次/分（避免心率过快增加主动脉壁应力）；-记录24小时出入量，维持水电解质平衡，尤其注意血钾（避免低钾诱发心律失常）。2.抗凝与抗血小板治疗：-抗凝：术后24小时低分子肝素皮下注射（如依诺肝素4000IU/12h），持续3-5天，预防支架内血栓；-抗血小板：阿司匹林100mg/d联合氯吡格雷75mg/d（双联抗血小板）3-6个月，之后长期阿司匹林维持（预防支架内再狭窄）。术后监护与治疗BCA-感染：监测体温、白细胞，必要时抗生素治疗（预防人工血管感染）。-内漏：术后24小时复查CTA，明确内漏类型（Ⅰ型需再次干预，Ⅱ型可观察）；-脏器缺血：监测尿量（肾缺血）、腹痛（肠缺血）、肢体脉搏（下肢缺血），及时CTA确认；ACB3.并发症监测：常见并发症及处理1.内漏：-Ⅰ型内漏（近/远端渗漏）：球囊扩张无效时，置入延长支架或弹簧圈加固；-Ⅱ型内漏（分支反流）：＞6个月未闭合者，行弹簧圈栓塞（如肋间动脉、腰动脉）；-Ⅲ型内漏（支架连接部渗漏）：需置入延长支架或开放手术。2.截瘫：-立即脑脊液引流（引流速度10-15ml/h），提升血压（多巴胺5-10μg/kgmin），激素冲击（甲强龙500mg/天×3天），多数患者可部分恢复。3.支架内血栓形成：-急性期：溶栓治疗（尿激酶）或介入取栓；-慢性期：球囊扩张+支架置入，加强抗血小板治疗。常见并发症及处理4.动脉瘤形成或破裂：-假腔未血栓化、主动脉直径增长＞5mm/年，需再次干预（EVAR或开放手术）；-破裂者立即急诊手术，死亡率＞50%。长期随访3.生活质量管理：03-戒烟（吸烟者复发风险增加2-3倍）、低盐低脂饮食、适当运动（避免剧烈活动）；-心理支持：部分患者存在焦虑、抑郁情绪，需心理干预或药物治疗。2.随访内容：02-临