急性上消化道出血患者内镜前评估与介入预案方案

急性上消化道出血患者内镜前评估与介入预案方案演讲人01急性上消化道出血患者内镜前评估与介入预案方案02内镜前病情评估：从全局到细节的动态判断03风险分层：从“经验判断”到“量化评分”的科学决策04病因预判：基于“病史-症状-体征”的逻辑推理05患者准备：从“生理耐受”到“安全操作”的全面保障06介入预案制定：基于“个体化”的精准治疗策略07总结与展望：评估与预案是内镜治疗的“生命线”08参考文献目录01急性上消化道出血患者内镜前评估与介入预案方案急性上消化道出血患者内镜前评估与介入预案方案一、引言：急性上消化道出血内镜治疗的临床意义与评估预案的核心价值急性上消化道出血（AcuteUpperGastrointestinalBleeding,AUGIB）是临床常见的急危重症，其年发病率为50-150/10万，病死率高达6-15%，尤其在高龄、合并症患者中风险更为显著[1]。内镜下治疗作为AUGIB的一线干预手段，能明确出血病因、直接止血，显著降低手术率及病死率。然而，内镜治疗的成功与否不仅依赖于操作技术，更与内镜前的系统评估和科学预案密不可分。正如我在临床工作中多次体会到的：面对一位呕血不止、血压骤降的患者，若能在术前快速完成风险分层、明确出血高危因素、制定个体化介入方案，往往能为抢救赢得宝贵时间；反之，仓促内镜或评估遗漏，可能导致术中并发症、再出血甚至死亡。急性上消化道出血患者内镜前评估与介入预案方案因此，内镜前评估与介入预案并非“流程化步骤”，而是基于病理生理、循证医学与个体差异的“临床决策艺术”。本文将从病情评估、风险分层、病因预判、患者准备及介入预案制定五个维度，系统阐述AUGIB内镜前管理的核心要点，旨在构建“评估-预案-执行-反馈”的闭环管理体系，为临床工作者提供可落地的实践框架。02内镜前病情评估：从全局到细节的动态判断内镜前病情评估：从全局到细节的动态判断内镜前评估是介入预案的“基石”，需通过“快速-全面-动态”三原则，全面掌握患者病情严重程度、潜在风险及耐受能力。具体可分为以下四个层面：生命体征与循环状态评估：识别“致命性出血”的预警信号AUGIB的首要威胁是循环衰竭，因此生命体征监测需贯穿术前全程，重点关注以下指标：1.血流动力学参数：-血压与心率：收缩压<90mmHg或较基础值下降>30mmHg、心率>120次/分，提示失血量超过循环血量的20%（约1000ml）；若出现“休克指数”（心率/收缩压）>1.0，则失血量可能达30%-50%（1500-2000ml），需立即启动液体复苏[2]。需注意，老年患者或有高血压病史者，血压下降可能滞后，需结合基础值综合判断——我曾接诊一位70岁高血压患者（基础血压160/90mmHg），呕血后血压降至100/60mmHg，虽未达“休克标准”，但已提示有效循环血量不足，最终通过中心静脉压监测证实需积极扩容。生命体征与循环状态评估：识别“致命性出血”的预警信号-皮肤与黏膜征象：皮肤湿冷、毛细血管充盈时间>2秒、甲床苍白提示外周灌注不足；颈静脉塌陷提示血容量不足，若颈静脉怒张需警惕心功能不全或上腔静脉梗阻。2.实验室指标动态监测：-血常规：血红蛋白（Hb）下降程度可反映出血量，但需注意“假阴性”：出血早期（4-6小时内）血液未稀释，Hb可能正常；若Hb每下降20g/L提示失血约400-500ml，需结合出血速度综合评估。-血气分析与乳酸：血乳酸>2mmol/L或碱剩余（BE）<-5mmol/L，提示组织低灌注需紧急干预；若Hb下降合并乳酸升高，提示活动性出血且已出现失血性休克。生命体征与循环状态评估：识别“致命性出血”的预警信号-凝血功能：国际标准化比值（INR）>1.5、血小板计数<50×10⁹/L，提示凝血功能障碍，需在术前纠正（如输注新鲜冰冻血浆、血小板），否则内镜下止血后易形成血栓或再出血。3.出血量快速估算：-呕血：胃内积血量达250-300ml即可出现呕血，若呕血呈“鲜红色”或“咖啡渣样”伴血块，提示出血速度快或量较大。-黑便：每日出血量>50ml可出现黑便（柏油样便），若出现“暗红色血便”或“果酱样便”，提示出血部位在空肠上段或出血量较大（>500ml）。-短期内反复呕血、黑便，或由黑便转为暗红色血便，均提示活动性出血，需紧急内镜干预。伴随疾病与基础状态评估：识别“高危人群”的叠加风险AUGIB患者常合并多种基础疾病，其风险并非简单叠加，而是通过“病理生理联动”增加治疗难度。需重点评估：1.心血管疾病：-冠心病：失血导致血容量不足、血压下降，可能诱发心肌缺血或梗死，需术前心电图、心肌酶学检查，对高危患者（如3个月内心肌梗死）请心内科会诊，权衡内镜时机。-心力衰竭：快速补液可能加重心脏负荷，需监测中心静脉压（CVP），目标维持在5-10cmH₂O，避免肺水肿。2.呼吸系统疾病：-慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘患者需注意：内镜镇静药物（如咪达唑仑）可能抑制呼吸功能，建议选用短效药物（如丙泊酚），并备好气管插管设备；对肝性脑病高风险患者（见下文），避免使用镇静药物。伴随疾病与基础状态评估：识别“高危人群”的叠加风险3.肝脏与肾脏疾病：-肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血：占AUGIB病因的15%-20%，是病死率最高的类型之一[3]。需评估Child-Pugh分级：A级（5-6分）内镜治疗风险较低，C级（10-15分）术后并发症（如肝性脑病、感染）风险增加，需术前纠正低蛋白血症、感染。-慢性肾功能不全：出血后肾功能可能进一步恶化，需监测尿量、肌酐，避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药）。伴随疾病与基础状态评估：识别“高危人群”的叠加风险4.凝血功能障碍与抗栓治疗：-抗凝药物使用：如华法林、直接口服抗凝药（DOACs），需评估停药时间：华法林需停药5-7天（INR<1.5），DOACs（如利伐沙班）需停药24-48小时（半衰短者可适当缩短）；对高危血栓患者（如机械瓣膜、房颤），需过渡至低分子肝素。-抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷通常无需停用，但若需内镜下止血（如金属夹止血），建议停用氯吡格雷5-7天，以减少出血风险[4]。（三）出血活动性与再出血风险初步判断：决定“急诊内镜”还是“择期内镜”内镜时机是影响预后的关键因素，需根据出血活动性及再出血风险分层：伴随疾病与基础状态评估：识别“高危人群”的叠加风险1.活动性出血判断：-呕血鲜红色伴血流动力学不稳定；-黑便伴反复晕厥、心率>120次/分、收缩压<90mmHg；-胃管引流出鲜红色血液（排除口鼻咽部出血）。符合任一项即提示“活动性出血”，需在“黄金24小时”内行急诊内镜（最好在6-12小时内）[5]。2.再出血风险预测：-临床指标：年龄>65岁、合并休克、血红蛋白<70g/L、需要输血>4单位红细胞，是再出血的独立危险因素[6]。伴随疾病与基础状态评估：识别“高危人群”的叠加风险-内镜下指标（预判）：虽未行内镜，但通过病史可初步推测：如肝硬化患者突发大量呕血，提示静脉曲张破裂再出血风险高；服用NSAIDs或阿司匹林者，提示消化性溃疡出血可能，需警惕溃疡底部血管显露。患者依从性与心理状态评估：构建“医患协同”的治疗基础AUGIB患者常因恐惧、焦虑不配合治疗，家属也因情绪紧张影响决策。需做到：-充分告知：用通俗语言解释内镜的必要性、风险（如穿孔、出血）及替代方案（如手术、介入栓塞），签署知情同意书时需有家属在场；-心理疏导：对意识清醒患者，操作前简述步骤（如“我们会先给您喉咙喷点麻药，类似吃硬糖的感觉，不会难受”），减轻其恐惧；-沟通技巧：对家属焦虑情绪，需强调“评估越充分，治疗越安全”，避免因催促仓促内镜导致遗漏。03风险分层：从“经验判断”到“量化评分”的科学决策风险分层：从“经验判断”到“量化评分”的科学决策风险分层是内镜前评估的“核心环节”，通过量化评分将患者分为“低危-中危-高危”，指导内镜时机、治疗强度及资源分配。目前临床常用的评分系统包括Rockall评分、Blatchford评分及内镜下Forrest分级（术前可预判），三者需联合应用，互为补充。（一）Blatchford评分：预测“内镜干预必要性”的实用工具Blatchford评分主要用于评估“是否需要内镜治疗”，参数包括实验室指标（血尿素氮、Hb、血肌酐）和临床指标（收缩压、心率、黑便、晕厥），总分0-23分，分值越高需内镜治疗可能性越大[7]。|参数|评分||-------------------------|----------|1|Hb男性<120g/L，女性<100g/L|3分|2|收缩压<100mmHg|3分|3|心率>100次/分|3分|4|黑便（是）|1分|5|晕厥（是）|2分|6|肝脏疾病（是）|2分|7|心力衰竭（是）|2分|8临床应用：9|血尿素氮>6.5mmol/L|3分|10|参数|评分|-低危（0-6分）：可先行药物保守治疗（如PPI），若48小时内无出血迹象，可择期内镜；-中高危（≥7分）：需在24小时内行急诊内镜，研究显示此类患者内镜治疗再出血率降低40%[8]。案例说明：我曾接诊一位62岁患者，因“黑便2天”入院，Blatchford评分：血尿素氮8.0mmol/L（3分）、Hb95g/L（3分）、心率105次/分（3分），总12分（中高危）。虽患者无呕血、血压正常，但评分提示需紧急内镜，术中确诊胃溃疡ForrestⅠa级（喷射性出血），予肾上腺素注射+金属夹止血，术后未再出血——若仅凭“无呕血、血压正常”判断，可能延误治疗。|参数|评分|（二）Rockall评分：预测“病死率与再出血风险”的预后模型Rockall评分结合临床（年龄、休克、伴随疾病）和内镜（出血病灶、再出血）指标，总分0-10分，主要用于预测病死率及再出血风险[9]。|参数|评分||-------------------------|----------||年龄|||<60岁|0分||60-79岁|1分||≥80岁|2分||休克|||参数|评分||收缩压>100mmHg、心率<100次/分|0分||收缩压<100mmHg|2分||伴随疾病|||无|0分||心力衰竭、缺血性心脏病等|1分||肾衰竭、肝病、转移癌等|2分||内镜诊断|||无病变/Mallory-Weiss综合征|0分||溃疡、糜烂、黏膜撕裂|1分||收缩压>100mmHg、心率>100次/分|1分||参数|评分||上消化道恶性肿瘤、静脉曲张|2分||再出血或持续出血|||无|0分||有|2分|临床应用：-低危（0-3分）：病死率<5%，再出血率<10%，可保守治疗或择期内镜；-中危（4-5分）：病死率10%-15%，再出血率10%-20%，需急诊内镜；-高危（6-10分）：病死率>30%，再出血率>30%，需多学科协作（如ICU、外科、介入科）。注意事项：Rockall评分需内镜结果，术前可仅用“临床部分”（年龄、休克、伴随疾病）预判，术后完善全评分指导后续治疗。|参数|评分|（三）内镜下Forrest分级（术前预判）：指导“止血策略选择”的“可视化工具”虽未行内镜，但对有“溃疡病史”“NSAIDs服用史”患者，可结合症状推测溃疡活动性，参考Forrest分级预判出血风险[10]：-ForrestⅠa级（动脉喷射性出血）：再出血率>90%，需内镜下联合治疗（如注射+套扎/夹）；-ForrestⅠb级（活动性渗血）：再出血率55%，需注射或热凝；-ForrestⅡa级（血管裸露）：再出血率43%，需金属夹或热凝；-ForrestⅡb级（血凝附着）：再出血率22%，需冲洗后观察；-ForrestⅢ级（基底洁净）：再出血率<5%，无需特殊处理。术前预判价值：对推测ForrestⅠ-Ⅱ级患者，术前需备好肾上腺素、金属夹、热凝设备；对Ⅲ级患者，可仅予PPI治疗。04病因预判：基于“病史-症状-体征”的逻辑推理病因预判：基于“病史-症状-体征”的逻辑推理AUGIB病因多达数十种，国内以消化性溃疡（40%-50%）、急性胃黏膜病变（15%-20%）、食管胃底静脉曲张（10%-15%）为主，恶性肿瘤（5%）和Mallory-Weiss综合征（5%-10%）次之[11]。内镜前病因预判可优化术前准备，提高内镜治疗针对性。病史询问：挖掘“病因线索”的核心依据1.既往消化系统疾病史：-消化性溃疡：反复上腹痛、周期性节律性疼痛（如饥饿痛、夜间痛），出血前疼痛加重或规律改变；-肝硬化：慢性肝病史、肝炎病毒标志物阳性、脾大、腹水，提示静脉曲张破裂可能；-消化道肿瘤：进行性消瘦、吞咽困难、腹部包块，提示胃癌、食管癌可能。2.药物与毒物接触史：-NSAIDs、阿司匹林、糖皮质激素：破坏胃黏膜屏障，诱发急性胃黏膜病变或溃疡；-酒精：直接损伤胃黏膜，引起糜烂出血；-肝素、华法林：增加出血风险，需评估抗凝强度。病史询问：挖掘“病因线索”的核心依据

3.特殊诱因：-剧烈呕吐、咳嗽：提示Mallory-Weiss综合征（食管贲门黏膜撕裂）；-应激状态：重症感染、大手术、创伤，提示应激性溃疡；-逆行胰胆管造影（ERCP）后：提示术后乳头括约肌切开术（EST）相关出血。症状与体征特征：病因的“临床表现图谱”1.呕血与黑便的性状：-呕血鲜红色：提示出血速度快、量大（>1000ml）或出血部位在食管/胃（如静脉曲张破裂、溃疡侵蚀动脉）；-咖啡渣样呕吐：提示血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红蛋白；-柏油样黑便：提示出血部位在幽门以上，血液经肠道硫化作用形成硫化亚铁；-暗红色/果酱样便：提示出血部位在空肠上段或出血量大，肠道蠕动快。2.伴随症状：-腹痛：消化性溃疡多为“中上腹节律性疼痛”，胃黏膜病变多为“弥漫性上腹烧灼感”，静脉曲张破裂多为“突发上腹剧痛”；-腹水、黄疸：提示肝硬化门脉高压，静脉曲张破裂可能；-贫血貌、乏力：提示慢性失血（如胃癌、溃疡反复出血）。症状与体征特征：病因的“临床表现图谱”3.体征重点：-脾大、腹壁静脉曲张：提示门脉高压；02-蜘蛛痣、肝掌、黄疸：提示慢性肝病；01-左锁骨上淋巴结肿大、腹部包块：提示消化道恶性肿瘤；03-口腔黏膜出血、瘀斑：提示凝血功能障碍（如血小板减少、肝病）。04高危病因的快速识别：避免“致命性遗漏”01部分病因虽占比不高，但病死率高，需重点识别：在右侧编辑区输入内容021.食管胃底静脉曲张破裂出血：-诊断线索：肝硬化病史+突发大量呕血+脾大+腹水；-术前准备：备三腔二囊管（压迫止血）、生长抑素（降低门脉压力）、特利加压素（收缩内脏血管）。032.主动脉肠瘘：-诊断线索：“前兆出血”（少量呕血/黑便后数天突发大呕血）、腹痛、腹部搏动性包块；-术前禁忌：内镜检查可能导致大出血致死，需CTA确诊后手术或介入治疗。高危病因的快速识别：避免“致命性遗漏”-诊断线索：突发致命性出血、内镜下“黏膜小缺损伴动脉喷射”（直径1-3mm）；1-术前准备：备大量输血、急诊手术条件。23.Dieulafoy病（恒径动脉破裂）：05患者准备：从“生理耐受”到“安全操作”的全面保障患者准备：从“生理耐受”到“安全操作”的全面保障内镜前准备是确保治疗顺利的“最后一公里”，需包括“生理准备”“设备与药物准备”及“应急预案制定”。生理准备：确保患者耐受内镜操作1.禁食水：-择期内镜：禁食8小时、禁水2小时，避免误吸；-急诊内镜：若患者无意识障碍、呕吐反射存在，可不禁食水（但需备吸引器）；若存在意识障碍、呕吐反射减弱，需禁食水4-6小时，必要时行气管插管[12]。2.建立静脉通路：-建议至少2条外周静脉通路（≥18G），或中心静脉通路（对休克、需大量输血患者）；-输液原则：“先晶体后胶体”，晶体选用平衡盐溶液（如乳酸林格液），胶体选用羟乙基淀粉（HES），避免早期输注过多晶体液（加重肺水肿风险）。生理准备：确保患者耐受内镜操作3.交叉配血与输血准备：-对活动性出血患者，立即交叉配血至少4-6单位红细胞+400ml新鲜冰冻血浆；-输血指征：Hb<70g/L（或<80g/L合并活动性出血、心肌缺血等），目标Hb70-90g/L[13]。4.肠道准备：-一般无需肠道准备，但若怀疑小肠出血（如黑便伴呕血阴性），可口服聚乙二醇电解质溶液清洁肠道，便于小肠镜检查。设备与药物准备：“有备无患”的干预保障1.内镜设备：-主机：电子胃镜（推荐带NBI窄带成像功能，可清晰显示黏膜血管形态）；-附件：注射针（25G）、金属夹（多型号，适用于不同血管）、热凝探头（氩离子凝固术APC、电凝）、套扎器（静脉曲张专用）、组织胶（静脉曲张破裂出血专用）。2.抢救药物与设备：-药物：肾上腺素（1:10000稀释用于局部注射）、生长抑素/奥曲肽（降低门脉压力）、PPI（如奥美拉唑80mg静脉推注后8mg/h持续泵入）、凝血酶、鱼精蛋白（对抗肝素过量）、阿托品（心动过缓时备用）；-设备：除颤仪、气管插管设备、吸引器、心电监护仪。术前医嘱与沟通：“书面化”的保障流程1.医嘱内容：-禁食水、建立静脉通路、交叉配血、术前用药（如PPI、生长抑素）；-特殊准备：如肝硬化患者使用乳果糖预防肝性脑病，哮喘患者避免使用阿片类药物（如哌替啶）。2.沟通签字：-告知患者及家属内镜操作的必要性、风险（穿孔、出血、麻醉意外）、替代方案（手术、介入），签署《内镜检查治疗同意书》；-对高风险患者（如Rockall评分≥6分），需请外科或介入科会诊，签署《多学科协作知情同意书》。06介入预案制定：基于“个体化”的精准治疗策略介入预案制定：基于“个体化”的精准治疗策略介入预案是内镜前评估的“最终产出”，需结合风险分层、病因预判及患者耐受能力，制定“目标明确、步骤清晰、备选方案”的治疗路径。内镜时机选择：区分“急诊-紧急-择期”的干预节奏|患者类型|内镜时机|依据||-------------------------|--------------------|-------------------------------------------||活动性大出血（休克、呕血鲜红）|2小时内（超急诊内镜）|Rockall评分≥6分、Blatchford评分≥12分||高再出血风险（ForrestⅠ-Ⅱ级）|6-12小时内（急诊内镜）|临床活动性出血、病因提示高危||低再出血风险（ForrestⅢ级）|24小时内（紧急内镜）|生命体征稳定、无活动性出血|内镜时机选择：区分“急诊-紧急-择期”的干预节奏|稳定性黑便|24-48小时内（择期内镜）|Blatchford评分0-6分、无高危因素|不同病因的介入预案：“精准打击”的个体化方案

1.非静脉曲张性出血（占AUGIB70%-80%）-步骤1：肾上腺素1:10000多点注射（每点0.5-1ml，总量不超过10ml），收缩血管；-步骤3：对溃疡大血管（如胃十二指肠后壁动脉），若内镜下止血失败，立即转外科手术或介入栓塞。-ForrestⅠb级（活动性渗血）：-步骤2：若出血未停止，联合金属夹夹闭血管（“夹闭+注射”联合方案，再出血率<10%）[14]；（1）消化性溃疡/急性胃黏膜病变： -ForrestⅠa级（动脉喷射）：不同病因的介入预案：“精准打击”的个体化方案-首选肾上腺素注射，无效者改用APC热凝（功率40-60W，时间1-2秒）或电凝；1-ForrestⅡa级（血管裸露）：2-金属夹夹闭血管（首选），或注射后热凝；3-ForrestⅡb级（血凝附着）：4-冲洗血凝块，若原出血部位活动，按ForrestⅠ-Ⅱ级处理；5-ForrestⅢ级（基底洁净）：6-术后予大剂量PPI（奥美拉唑80mg静脉推注后8mg/h持续72小时），促进溃疡愈合。7不同病因的介入预案：“精准打击”的个体化方案（2）Mallory-Weiss综合征：-少量渗血：肾上腺素注射；-活动性出血：金属夹夹裂口（1-2枚）；-广泛撕裂：内镜下缝合术或钛夹联合组织胶注射。2.静脉曲张性出血（占AUGIB10%-15%）（1）食管胃底静脉曲张破裂出血：-食管静脉曲张：-首选套扎术（EVL），从贲门向上螺旋式套扎，每次套扎1-3环，间隔10-14天重复，直至曲张静脉消失；-对活动性出血，可先予三腔二囊管压迫止血，再行EVL；不同病因的介入预案：“精准打击”的个体化方案-胃底静脉曲张：-组织胶注射（“三明治夹心法”：碘油-组织胶-碘油，每点1-2ml），或氰基丙烯酸酯注射；-对胃肾分流患者，禁用组织胶（可能导致异位栓塞），改用弹簧圈栓塞[15]。-联合用药：-生长抑素250μg静脉推注后，以250μg/h持续泵入（连续3-5天），降低门脉压力；-特利加压素2mg静脉推注（每4小时1次），收缩内脏血管，升高血压。（2）异位静脉曲张（如十二指肠、直肠）：-少见但病死率高，首选组织胶注射，无效者介入栓塞或手术。不同病因的介入预案：“精准打击”的个体化方案恶性肿瘤出血-局部注射：无水酒精、凝血酶或肾上腺素；-物理治疗：APC、激光光凝；-支架置入：对肿瘤浸润导致狭窄、出血者，可置入金属支架压迫止血；-综合治疗：术后联合放疗、化疗或靶向治疗。术中并发症的预防与处理预案：“化险为夷”的应急策略|并发症|预防措施|处理方案||------------------|-------------------------------------------|-------------------------------------------||穿孔|操作轻柔，避免盲目进镜；对老年、狭窄患者用超细胃镜|小穿孔（<1cm）：金属夹+尼龙绳夹闭；大穿孔：外科手术||出血加重|注射针避免过深（达黏膜下层即可）；金属夹避免夹闭正常组织|立即补充肾上腺素注射，金属夹重新夹闭；无效者转手术||误吸|术前禁食水；头偏向一侧；吸引器备用|立即停止操作，吸引气道分泌物；高流量吸氧；必要时气管插管||迷走反射|术前阿托品0.5mg肌注（对心动过缓患者）|静脉推注阿托品、补液；血压低时多巴胺静脉泵入|术后管理：“延续治疗”的闭环保障1.监护与观察：-术后24小时心电监护，监测血压、心率、血氧饱和度；-观察呕血、黑便情况，若出现再次呕血（鲜红色）、黑便次数增多（>4次/天）、心率>120次/分，提示再出血，需立即内镜复查。2.药物治疗：-PPI：非静脉曲张性出血，奥美拉唑40mg静脉推注，每12小时1次，共3天；-生长抑素/奥曲肽：静脉曲张出血，持续泵入3-5天；-抗凝/抗血小板药物：若原因为抗栓治疗相关，需在出血停止后24-48小时重新评估（需多学科会诊）。术后管理：“延续治疗”的闭环保障3.饮食与活动：03-活动：术后24小时卧床，避免剧烈活动（防止金属夹脱落）。-静脉曲张患者：术后禁食24-48小时，流质饮食逐渐过渡；0102-非静脉曲张患者：术后6小时进温凉流质，逐渐过渡半流质；07总结与展望：评估与预案是内镜治疗的“生命线”总结与展望：评估与预案是内镜治疗的“生命线”急性上消化道出血的内镜治疗，绝非简单的“操作技术”，而是一个“以评估为基础、以预案为导航、以患者为中心”的系统工程。从生命体征的动态监测到风险分层的量化评分，从病因预判的逻辑推理到介入预案的个体化制定，每一步都需严谨细致、环环相扣——正如我在临床中常对学生强调的：“内镜前的1小时评估，可能比术中的1小时操作更重要，因为它决定了患者能否‘安全下镜’、能否‘一次止血’、能否‘顺利康复’”。未来，随着人工智能（AI）辅助评估、超声内镜（EUS）精准探查及内镜下器械的革新，内镜前评估与介入预案将向“更精准、更快速、更智能”方向发展。但无论技术如何进步，“以患者为中心”的理念、“严谨评估-科学预案-动态调整”的原则永远不会改变。唯有如此，才能在AUGIB这场“与死神赛跑”的战斗中，为患者赢得生机。总结与展望：评估与预案是内镜治疗的“生命线”作为临床工作者，我们需始终铭记：每一次评估都是对生命的敬畏，每一份预案都是对患者的承诺。让我们以专业为笔，以责任为墨，在急性上消化道出血的救治之路上，书写更多“化险为夷”的生命篇章。08参考文献参考文献[1]GralnekIM,DumonceauJM,KuipersEJ,etal.Acuteuppergastrointestinalbleeding[J].TheLancet,2018,392(10149):1389-1404.[2]中华医学会消化病学分会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南[J].中华消化杂志,2019,39(10):651-658.[3]Garcia-TsaoG,AbraldesJG,BerzigottiA,etal.Portalhypertensionandvaricealhemorrhage:updatingpracticeparameters[J].Hepatology,2020,71(1):353-372.参考文献[4]中华医学会消化内镜学分会.内镜下止血治疗术应用专家共识[J].中华消化内镜杂志,2021,38(1):1-8.[5]BarkunA,MarmoR,LeontiadisG,etal.Consensusrecommendationsformanagingpatientswithnonvaricealuppergastrointestinalbleeding[J].Gastroenterology,2019,156(6):1339-1350.[6]RockallTA,LoganRF,DevlinHB,参考文献etal.IncidenceofandmortalityfromacuteuppergastrointestinalhaemorrhageintheUnitedKingdom.SteeringCommitteeandmembersoftheNationalAuditofAcuteUpperGastrointestinalHaemorrhage[J].BMJ,1995,311(6999):222-226.[7]BlatchfordO,MurrayWR,BlatchfordM.Ariskscoretopredictneedfortreatmentforuppergastrointestinalhaemorrhage[J].Lan