环性心境障碍的护理个案

环性心境障碍的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，38岁，汉族，已婚，育有一子（10岁），从事行政工作。于2025年3月10日因“情绪反复波动6年，加重2个月”就诊于我院精神科门诊，门诊以“环性心境障碍”收入院。患者无烟酒嗜好，无药物过敏史，否认传染病史，无手术、外伤史。（二）主诉情绪反复高涨与低落交替出现6年，近2个月情绪波动频率增加，低落期持续时间延长，影响工作及家庭生活。（三）现病史患者6年前无明显诱因出现情绪变化，表现为有时情绪高涨，觉得精力充沛，每天只睡3-4小时仍无疲倦感，话多，主动与人交流，工作效率提高，对未来充满信心，购买大量不必要的物品；有时情绪低落，兴趣减退，不想说话，不想出门，食欲下降，入睡困难，觉得生活没有意义，这种情绪波动交替出现，初期每个周期持续约1-2个月，未引起重视。近3年情绪波动周期缩短至2-3周，曾在当地医院就诊，给予“舍曲林”治疗，患者服药不规律，症状时好时坏。近2个月，患者情绪低落期明显延长，持续约3周，期间出现自责自罪，认为自己拖累家人，工作中频繁出错，与同事关系紧张，家庭中常因小事与丈夫争吵，甚至出现想死的念头，但未采取具体行动。为求系统治疗，遂来我院就诊。（四）既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无精神疾病家族史。（五）个人史患者为家中独女，父母均为普通职工，家庭关系和睦。幼年生长发育正常，适龄入学，学习成绩中等，大学毕业后从事行政工作，工作能力尚可。性格偏外向，但敏感多疑，追求完美。婚姻状况良好，丈夫为企业职员，儿子身体健康。（六）精神检查意识清晰，定向力完整，接触被动，问话能答，言语量少，语速慢，语调低沉。感知觉未见明显异常，无幻觉、妄想。思维迟缓，联想困难，对自身病情有一定认识，称“自己情绪不好，控制不住”。情感反应与内心体验一致，情绪低落，表情愁苦，缺乏愉悦感，谈及家庭和工作时易流泪。意志活动减退，无主动要求，生活能自理，但较为懒散。自知力部分存在，愿意接受治疗。（七）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。身高160-，体重52kg。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（八）辅助检查血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，胆固醇4.5mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常。甲状腺功能：促甲状腺激素2.5mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸3.5pmol/L，游离甲状腺素12pmol/L，均在正常参考值范围内。心理评估x：汉密尔顿抑郁x（HAMD）评分28分，提示重度抑郁；汉密尔顿焦虑x（HAMA）评分15分，提示中度焦虑；躁狂x（BRMS）评分8分，提示轻度躁狂倾向；生活质量x（SF-36）评分52分，提示生活质量中等偏下。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有自伤自杀的风险：与情绪低落、自责自罪有关。2.情绪障碍：与环性心境障碍导致的情绪反复波动有关。3.社交功能障碍：与情绪低落、不愿与人交流有关。4.睡眠形态紊乱：与情绪波动导致的入睡困难有关。5.营养失调（低于机体需要量）：与情绪低落、食欲下降有关。6.知识缺乏：与对环性心境障碍的疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-2周）（1）患者能主动向医护人员表达自己的情绪，无自伤自杀行为及想法。（2）患者情绪低落症状有所缓解，HAMD评分降至20分以下，HAMA评分降至10分以下。（3）患者能与医护人员进行简单的交流，愿意参与病房内的简单活动。（4）患者睡眠质量有所改善，每晚睡眠时间达到6小时以上。（5）患者食欲有所增加，每日进食量达到正常水平的80%以上。（6）患者能了解环性心境障碍的基本疾病知识及治疗方法。2.中期目标（入院3-4周）（1）患者情绪稳定，无明显的情绪高涨或低落表现，HAMD评分降至15分以下，HAMA评分降至8分以下，BRMS评分降至5分以下。（2）患者能主动与家人、同事交流，社交功能逐渐恢复。（3）患者睡眠形态恢复正常，每晚睡眠时间达到7-8小时，睡眠质量良好。（4）患者营养状况改善，体重恢复至发病前水平。（5）患者能掌握自我情绪调节的方法，积极配合治疗和护理。3.长期目标（出院后3-6个月）（1）患者情绪持续稳定，能应对生活中的各种压力，无复发迹象。（2）患者社交功能完全恢复，能正常工作和生活。（3）患者能坚持规律服药，定期复查，掌握疾病的自我管理方法。（4）患者生活质量提高，SF-36评分达到70分以上。三、护理过程与干预措施（一）安全护理1.环境安全管理：将患者安置在安全、安静、舒适的病房，病房内避免放置尖锐物品、绳索、玻璃制品等危险物品。定期检查病房环境，确保设施完好，无安全隐患。2.密切观察病情：护理人员每15-30分钟巡视病房一次，密切观察患者的情绪变化、行为表现及言语内容，重点关注患者有无自伤自杀的念头和行为。做好护理记录，发现异常情况及时报告医生，并采取相应的干预措施。3.建立良好的护患关系：护理人员以真诚、友善、关心的态度与患者沟通交流，倾听患者的内心感受，给予患者情感支持和安慰，让患者感受到被理解和尊重，从而增强患者的信任感和安全感，减少自伤自杀的风险。4.加强家属沟通：与患者家属保持密切联系，告知家属患者的病情变化及护理措施，指导家属如何观察患者的情绪和行为，鼓励家属多陪伴患者，给予患者家庭支持和关爱，共同防范自伤自杀事件的发生。（二）心理护理1.认知行为疗法：每周为患者进行2-3次认知行为疗法干预，每次45-60分钟。帮助患者识别和纠正不良的认知模式，如“我什么都做不好”“我是家人的累赘”等负性思维。通过与患者讨论、分析，引导患者用积极、合理的思维方式看待问题，改变患者对自身、他人和环境的负面评价。例如，当患者说“我工作中频繁出错，我很没用”时，护理人员可以引导患者思考“每个人都会犯错，重要的是从错误中吸取教训，你之前也有很多工作完成得很好，比如上次的项目你就做得很出色”。2.支持性心理治疗：每日与患者进行1-2次支持性心理治疗，每次30-45分钟。耐心倾听患者的倾诉，给予患者情感上的支持和鼓励，帮助患者缓解情绪压力。向患者解释环性心境障碍的疾病特点、治疗过程及预后，让患者了解疾病是可以治愈的，增强患者战胜疾病的信心。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸放松法、渐进式肌肉放松法等，每天早晚各进行一次，每次15-20分钟。通过放松训练，帮助患者缓解焦虑、紧张情绪，改善睡眠质量。具体方法：让患者取舒适的体位，闭上眼睛，慢慢地深呼吸，吸气时腹部鼓起，呼气时腹部收缩，重复多次；然后从脚部开始，逐渐向上放松身体各个部位的肌肉，感受肌肉放松后的舒适感。4.情绪日记：鼓励患者记录情绪日记，每天记录自己的情绪变化、引发情绪变化的事件及当时的想法和感受。护理人员定期查看患者的情绪日记，帮助患者分析情绪变化的规律和原因，引导患者学会自我情绪监测和调节。（三）用药护理1.药物治疗方案：根据患者的病情，医生给予患者心境稳定剂（丙戊酸钠缓释片0.5g，每日2次）联合抗抑郁药物（文拉法辛缓释片75mg，每日1次）治疗。2.用药指导：向患者及家属详细介绍药物的名称、剂量、用法、作用机制及可能出现的不良反应。告知患者应严格按照医嘱服药，不可自行增减剂量或停药。指导患者按时服药，可将服药时间与日常生活中的固定事件（如吃饭、睡觉）联系起来，以提高服药依从性。3.不良反应观察：密切观察患者服药后的不良反应，如丙戊酸钠可能引起恶心、呕吐、腹泻、肝功能异常等，文拉法辛可能引起头晕、头痛、口干、出汗等。护理人员每日询问患者的身体感受，定期为患者进行血常规、生化检查等，发现不良反应及时报告医生，并协助医生采取相应的处理措施。例如，患者服药后出现轻微恶心，护理人员可指导患者饭后服药，以减轻胃肠道刺激。4.服药依从性管理：建立患者服药当案，记录患者的服药情况。护理人员每日督促患者服药，并检查患者的服药情况，确保患者按时按量服药。对于服药依从性差的患者，及时与患者沟通，了解原因，并采取针对性的措施，如加强用药指导、给予心理支持等，提高患者的服药依从性。（四）生活护理1.饮食护理：评估患者的食欲和进食情况，根据患者的口味和营养需求，为患者制定合理的饮食计划。鼓励患者多进食富含蛋白质、维生素、矿物质的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、蔬菜、水果等，保证营养均衡。对于食欲下降的患者，采取少量多餐的方式，提供色香味俱全的食物，刺激患者的食欲。护理人员每日观察患者的进食量和体重变化，做好记录。2.睡眠护理：为患者创造良好的睡眠环境，保持病房安静、光线柔和、温度适宜。指导患者养成良好的睡眠习惯，每天按时上床睡觉和起床，睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，避免进行剧烈运动和过度兴奋的活动。对于入睡困难的患者，可给予温水泡脚、听轻音乐等辅助睡眠措施，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。护理人员每日记录患者的睡眠情况，包括睡眠时间、睡眠质量、入睡时间等。3.个人卫生护理：督促患者做好个人卫生，如洗脸、刷牙、洗澡、换衣服等。对于生活懒散的患者，护理人员给予协助和指导，帮助患者保持个人卫生整洁，提高患者的自我形象和自信心。4.活动护理：根据患者的病情和身体状况，为患者制定适当的活动计划。鼓励患者参与病房内的集体活动，如工娱治疗、体育锻炼等，如绘画、书法、唱歌、散步、太极拳等。活动强度要适中，避免过度劳累。通过活动，帮助患者转移注意力，缓解情绪，增强体质，促进社交功能的恢复。护理人员每日组织患者进行活动，并观察患者的活动情况和反应。（五）社会支持系统干预1.家庭支持：邀请患者家属参与护理过程，定期召开家属座谈会，向家属介绍环性心境障碍的疾病知识、护理方法及患者的病情变化。指导家属如何与患者沟通交流，如何给予患者情感支持和关爱，如何帮助患者应对情绪波动。鼓励家属多陪伴患者，参与患者的治疗和康复过程，为患者创造一个和谐、温馨的家庭环境。2.社会支持：与患者的单位联系，向单位领导和同事介绍患者的病情，争取单位的理解和支持。为患者争取适当的工作调整，如减轻工作压力、调整工作时间等，帮助患者顺利回归工作岗位。鼓励患者参加病友互助小组，与其他患者交流经验和感受，获得情感支持和心理安慰。四、护理反思与改进（一）护理成效患者经过4周的系统治疗和护理后，病情得到明显改善。具体表现为：情绪稳定，无自伤自杀念头和行为，HAMD评分降至12分，HAMA评分降至6分，BRMS评分降至4分；能主动与医护人员、家人和同事交流，社交功能逐渐恢复；睡眠质量良好，每晚睡眠时间达到7-8小时；食欲恢复正常，体重增加2kg；能掌握环性心境障碍的基本疾病知识和自我情绪调节方法，服药依从性良好。出院时，患者及家属对护理工作表示满意。（二）护理不足1.对患者情绪波动的预见性不足：在护理过程中，虽然密切观察患者的情绪变化，但对于患者情绪波动的一些细微迹象未能及时发现和干预，导致患者在入院第2周出现一次短暂的情绪低落加重。2.社会支持系统干预的深度不够：虽然对患者的家庭和单位进行了沟通和协调，但对于患者病友互助小组的参与情况关注不够，未能及时为患者提供更多的病友交流机会。3.护理评估的全面性有待提高：在护理评估过程中，对患者的心理需求和社会功能评估不够全面，未能充分了解患者的工作压力、家庭关系等对病情的影响。（三）改进措施1.加强情绪监测培训：组织护理人员进行情绪监测相关知识和技能的培训，提高护理人员对患者情绪波动细微迹象的识别能力。增加巡视病房的次数，采用量化评估工具（如情绪状态评估x）每日对患者的情绪进行评估，及时发现患者情绪变化的趋势，采取相应的干预措施。2.深化社会支持系统干预：与医院的病友互助小组建立长期合作关系，为患者出院后提供持续的病友交流平台。定期组织患者及家属参加病友座谈会，分享康复经验和感受。