急性感染性胃炎的护理个案

急性感染性胃炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者男性，45岁，汉族，已婚，农民。因“持续性上腹部疼痛伴呕吐、腹泻6小时”于2025年10月25日14:00由急诊收入消化内科病房。患者入院前1天晚餐曾进食街边摊贩售卖的凉拌猪头肉及冰镇啤酒，夜间出现间断性上腹部隐痛，未予重视。次日清晨疼痛加剧，呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐4次，呕吐物为胃内容物，不含咖啡色液体，量约800ml；同时出现腹泻，为黄色稀水样便，共5次，量约1200ml，无黏液脓血便。发病以来，患者精神萎靡，未进食进水，尿量较前减少（约300ml/24h）。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、外伤史，否认烟酒嗜好。（二）入院身体评估1.生命体征：体温38.9℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.一般状况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，被动体位，查体合作。皮肤黏膜干燥，弹性差，无黄染、皮疹及出血点。眼窝轻度凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。3.呼吸系统：胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。4.循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5.消化系统：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约10次/分。肛门及外生殖器未查。6.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.血常规（2025-10-2513:30急诊）：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比9.5%，单核细胞百分比2.3%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.粪便常规+潜血（2025-10-2513:40急诊）：外观黄色稀水样便，白细胞（+++），红细胞0-2/HP，潜血试验阴性，未发现阿米巴原虫及寄生虫luan。3.血生化（2025-10-2513:45急诊）：血钾3.2mmol/L，血钠132mmol/L，血氯96mmol/L，血糖5.8mmol/L，尿素氮7.8mmol/L，肌酐85μmol/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白38g/L。4.胃镜检查（2025-10-2609:30）：食管黏膜光滑，齿状线清晰。胃底、胃体黏膜弥漫性充血、水肿，散在点片状糜烂，表面覆少量黏液，胃角形态正常，胃窦黏膜充血水肿明显，蠕动良好，十二指肠球部及降部黏膜未见异常。镜下诊断：急性感染性胃炎（糜烂型）。5.呕吐物培养+药敏（2025-10-2515:00送检）：24小时后回报检出致病性大肠杆菌，对左氧氟沙星、头孢曲松钠敏感，对阿莫西林、甲硝唑耐药。6.腹部超声（2025-10-2516:00）：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹腔内未见积液。（四）医疗诊断与治疗原则1.医疗诊断：急性感染性胃炎（致病性大肠杆菌感染，糜烂型）；轻度脱水；电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）。2.治疗原则：抗感染治疗；纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；对症支持治疗（止吐、解痉、保护胃黏膜）；饮食指导。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：腹痛与胃黏膜炎症、糜烂及胃肠道痉挛有关。2.体液不足与呕吐、腹泻导致体液丢失过多及摄入不足有关。3.营养失调：低于机体需要量与呕吐、腹泻导致消化吸收障碍及禁食有关。4.体温过高与致病性大肠杆菌感染引起的炎症反应有关。5.焦虑与疾病突发、腹痛呕吐等不适及担心预后有关。6.知识缺乏：缺乏急性感染性胃炎的病因、治疗及饮食护理知识。7.有皮肤完整性受损的风险与腹泻次数增多及机体脱水导致皮肤弹性差有关。（二）护理目标1.患者腹痛症状在48小时内缓解，疼痛评分从入院时的7分（NRS评分法）降至3分以下。2.患者脱水症状在24小时内纠正，尿量恢复至1500ml/24h以上，皮肤弹性良好，眼窝无凹陷，血压、心率恢复正常范围。3.患者住院期间营养状况得到改善，体重无明显下降，血清白蛋白维持在35g/L以上。患者体温在24-48小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），且无反弹。5.患者焦虑情绪在3天内缓解，能主动配合治疗与护理，情绪稳定。6.患者及家属在出院前能掌握急性感染性胃炎的病因、治疗及饮食护理知识，能复述出院后注意事项。7.患者住院期间皮肤保持完整，无红、肿、破损等皮肤完整性受损表现。（三）护理措施计划1.疼痛护理：①密切观察腹痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发缓解因素，每2小时评估1次并记录；②指导患者采取舒适体位，如屈膝仰卧位，减少腹部张力；③遵医嘱给予解痉药物（如颠茄片10mg口服，每日3次），观察用药后疼痛缓解情况及有无口干、面红等不良反应；④避免进食辛辣、生冷、刺激性食物，减少胃黏膜刺激；⑤采用分散注意力的方法，如听轻音乐、深呼吸训练等，缓解疼痛不适。2.体液不足护理：①建立静脉通路，遵医嘱补液治疗，根据医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次；5%葡萄糖氯化钠注射液500ml+氯化钾1.5g静脉滴注，每日1次；平衡盐溶液500ml静脉滴注，每日1次；②严格记录24小时出入量，包括呕吐量、排便量、饮水量、输液量及尿量，每4小时总结1次；③密切监测生命体征，每1-2小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，直至病情稳定；④观察脱水体征，如皮肤弹性、眼窝凹陷程度、口唇湿润度等，每4小时评估1次；⑤遵医嘱给予止吐药物（如甲氧氯普胺10mg肌肉注射，必要时），减少呕吐导致的体液丢失。3.营养失调护理：①急性期（入院后1-2天）遵医嘱禁食，使胃黏膜得到充分休息；②禁食期间通过静脉输液补充能量及营养物质，如给予10%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0g+维生素B60.2g静脉滴注，每日1次；③病情缓解后（呕吐停止、腹痛减轻），逐渐过渡饮食，从流质饮食（如米汤、稀藕粉）开始，每次50-100ml，每2-3小时1次，观察患者进食后有无不适；④再过渡到半流质饮食（如小米粥、烂面条），最后到软食，避免油腻、辛辣、生冷、产气食物；⑤每日评估患者营养状况，监测体重、血清白蛋白等指标。4.体温过高护理：①密切监测体温变化，每4小时测量体温1次，体温超过38.5℃时每1小时测量1次；②体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、腘窝等大血管处，每次擦拭时间15-20分钟；③遵医嘱给予退热药物（如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，体温超过38.5℃时），观察用药后体温下降情况及有无出汗过多导致虚脱；④保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50-60%；⑤鼓励患者多饮水（病情允许时），每日饮水量不少于1500ml，以促进散热及毒素排出；⑥及时更换汗湿的衣物及床单，保持皮肤清洁干燥。5.焦虑护理：①主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，了解焦虑的原因；②向患者解释疾病的病因、治疗方案及预后，告知患者急性感染性胃炎经及时治疗后预后良好，减轻其心理负担；③介绍病房环境及同病房患者，帮助患者尽快适应住院环境；④鼓励患者家属陪伴，给予情感支持；⑤指导患者进行放松训练，如缓慢深呼吸、渐进式肌肉放松等，缓解焦虑情绪。6.知识缺乏护理：①采用口头讲解、发放健康宣教手册等方式，向患者及家属介绍急性感染性胃炎的病因（如饮食不洁、病原体感染等）、临床表现、治疗方法；②指导患者及家属掌握饮食护理知识，如急性期禁食、恢复期饮食过渡方法、避免食用的食物种类等；③告知患者用药方法、剂量、时间及常见不良反应，如头孢曲松钠可能引起皮疹、腹泻等，颠茄片可能引起口干等；④强调注意饮食卫生的重要性，如不吃生冷不洁食物、生熟食物分开存放、饭前便后洗手等；⑤出院前进行知识掌握情况评估，确保患者及家属能复述相关知识。7.皮肤完整性护理：①保持肛周皮肤清洁干燥，每次排便后用温水清洗肛周，用柔软毛巾轻轻拍干，避免用力擦拭；②指导患者使用柔软、透气性好的卫生纸，避免使用粗糙卫生纸；③观察肛周皮肤情况，每4小时评估1次，如发现皮肤发红、破损，及时给予氧化锌软膏外涂保护；④鼓励患者适当翻身，避免*局部皮肤长期受压；⑤保持床单位整洁、干燥、平整，无渣屑，减少皮肤摩擦。三、护理过程与干预措施（一）入院当天（2025-10-25）护理干预1.即刻护理：患者入院时呈急性病容，精神萎靡，上腹部持续性绞痛，NRS疼痛评分7分，伴恶心。立即协助患者取屈膝仰卧位，给予氧气吸入（2L/min），建立静脉通路（右侧前臂静脉留置针）。遵医嘱急查血常规、血生化、粪便常规+潜血，送检呕吐物培养+药敏。监测生命体征：体温38.9℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，记录于体温单及护理记录单。2.对症护理：①疼痛管理：遵医嘱给予颠茄片10mg口服，用药后30分钟评估疼痛评分降至5分，1小时后降至4分。期间指导患者进行深呼吸训练，分散注意力。②体温管理：给予温水擦浴，擦拭前额、颈部、腋窝、腹gu沟等部位，20分钟后复测体温38.5℃。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，1小时后体温降至37.8℃。③止吐处理：患者入院后仍有恶心感，遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg肌肉注射，注射后40分钟恶心症状缓解，未再呕吐。3.补液与抗感染治疗：遵医嘱首先给予平衡盐溶液500ml静脉滴注，滴速80滴/分，随后给予0.9%氯化钠注射液500ml+头孢曲松钠2.0g静脉滴注，滴速60滴/分。在补液过程中，密切观察患者有无心慌、胸闷等不适，监测血压变化，每30分钟测量1次血压，血压逐渐稳定在105/70mmHg左右。4.病情观察：每2小时评估腹痛情况，记录疼痛部位、性质、程度；严格记录出入量，患者入院后至20:00，输液量1000ml，尿量200ml，无呕吐，排便1次（黄色稀水样便，量约200ml）；观察皮肤弹性仍差，眼窝轻度凹陷，口唇干燥。遵医嘱继续给予5%葡萄糖氯化钠注射液500ml+氯化钾1.5g静脉滴注，滴速70滴/分。5.心理护理与健康宣教：与患者沟通时发现其因突发疾病及疼痛感到焦虑，向其解释疾病的原因及目前的治疗方案，告知其及时治疗后预后良好，患者情绪逐渐稳定。同时向患者及家属说明急性期需禁食，避免进食加重胃黏膜损伤，取得家属理解与配合。（二）入院第2天（2025-10-26）护理干预1.病情评估：患者夜间睡眠尚可，无呕吐，排便2次（黄色稀便，量较前减少，每次约150ml）。晨起体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压110/75mmHg。腹痛NRS评分降至2分，皮肤弹性较前改善，眼窝无凹陷，口唇湿润。尿量夜间约600ml，24小时总出入量：入量2000ml，出量1100ml。复查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.3%；血生化：血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L。2.胃镜检查护理：①检查前：向患者解释胃镜检查的目的、过程及注意事项，告知患者检查前需禁食禁水6小时，协助患者完善凝血功能等检查。检查前30分钟遵医嘱给予地西泮5mg肌肉注射镇静，山莨菪碱10mg肌肉注射解痉。②检查中：陪伴患者至胃镜室，协助患者取左侧卧位，头偏向一侧，指导患者配合医生操作，观察患者生命体征及有无不适。③检查后：协助患者返回病房，告知患者检查后需禁食2小时，待咽喉部麻醉感消失后可进食少量流质饮食。观察患者有无腹痛、呕血、黑便等并发症，患者检查后无特殊不适。3.饮食护理：患者胃镜检查后2小时，遵医嘱给予米汤50ml口服，观察患者进食后无恶心、腹痛等不适。1小时后再次给予米汤100ml，患者仍无不适。逐渐增加米汤量，至晚餐前共进食米汤400ml，无呕吐、腹泻。4.用药护理：继续遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次；给予铝碳酸镁咀嚼片1.0g口服，每日3次（餐前1小时），保护胃黏膜。观察用药后有无不良反应，患者未出现皮疹、腹泻等不适。5.皮肤护理：患者排便次数减少，每次排便后用温水清洗肛周，涂抹护臀膏保护皮肤，肛周皮肤无发红、破损。（三）入院第3天（2025-10-27）护理干预1.病情评估：患者体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/80mmHg。腹痛症状消失，NRS疼痛评分0分。排便1次，为黄色软便，量约150ml。尿量约1600ml/24h。皮肤弹性良好，口唇湿润。复查粪便常规：白细胞0-1/HP，红细胞未见，潜血试验阴性。呕吐物培养+药敏回报检出致病性大肠杆菌，对左氧氟沙星、头孢曲松钠敏感，医生根据结果继续目前抗感染方案。2.饮食过渡：遵医嘱将饮食从流质饮食过渡到半流质饮食，给予小米粥100ml早餐，患者进食后无不适；午餐给予烂面条150ml，加少量盐调味；晚餐给予小米粥200ml。患者全天进食后无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不适。3.健康宣教深化：向患者及家属详细讲解急性感染性胃炎的饮食卫生知识，如避免食用街边不洁食物、生熟食物分开存放、餐具定期消毒、饭前便后洗手等。指导患者识别药物不良反应，如铝碳酸镁咀嚼片可能引起便秘，如出现排便困难及时告知医护人员。4.心理状态评估：患者腹痛、呕吐等症状消失，饮食逐渐恢复，焦虑情绪完全缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗与护理。（四）入院第4-5天（2025-10-28至2025-10-29）护理干预1.病情观察：患者生命体征持续稳定在正常范围，无腹痛、呕吐、腹泻等症状。排便每日1次，为黄色成形软便。尿量维持在1500-1800ml/24h。复查血常规、血生化均正常：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，尿素氮5.2mmol/L。2.饮食护理：饮食从半流质饮食过渡到软食，给予软米饭、清蒸鱼、煮软的蔬菜等。指导患者少量多餐，每日5-6餐，每餐七分饱，避免进食过快、过饱。患者进食后无任何不适，体重较入院时无明显下降。3.用药调整：入院第4天，遵医嘱停用静脉输液，改为口服头孢克肟胶囊0.2g，每日2次，继续抗感染治疗；铝碳酸镁咀嚼片继续服用。指导患者按时按量服药，不可自行停药或增减剂量。4.活动指导：鼓励患者适当下床活动，如在病房内散步，每次15-20分钟，每日2-3次，以促进胃肠蠕动恢复，但避免剧烈运动。患者活动后无疲劳、腹痛等不适。（五）入院第6天（2025-10-30）护理干预与出院指导1.出院评估：患者生命体征正常，无腹痛、呕吐、腹泻等症状，饮食恢复至软食，排便正常，精神状态良好。各项检查指标均在正常范围，医生同意出院。2.出院指导：①用药指导：继续口服头孢克肟胶囊0.2g，每日2次，共服用3天；铝碳酸镁咀嚼片1.0g，每日3次，共服用1周。告知患者药物服用方法、剂量及注意事项，头孢克肟胶囊服用期间及停药后1周内避免饮酒及含酒精饮料，铝碳酸镁咀嚼片宜餐前1小时服用。②饮食指导：出院后1周内继续进食软食，逐渐过渡到普通饮食。避免食用辛辣、油腻、生冷、刺激性食物，避免暴饮暴食，不吃不洁食物。规律进餐，每日3-4餐，每餐七分饱。③生活指导：注意休息，避免劳累，保证充足睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。适当进行体育锻炼，如散步、慢跑等，增强机体抵抗力。注意个人卫生，饭前便后洗手，生熟食物分开存放，餐具定期消毒。④复诊指导：如出现腹痛、呕吐、腹泻、黑便等症状，应及时到医院就诊。1个月后到消化内科门诊复查胃镜，评估胃黏膜恢复情况。⑤心理指导：保持心情舒畅，避免情绪紧张、焦虑，学会自我调节情绪。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时准确：入院时密切监测患者生命体征、腹痛、呕吐、腹泻情况及脱水体征，及时发现电解质紊乱，为医生治疗提供了可靠依据。在补液过程中，严格控制输液速度，密切观察患者有无不良反应，确保了补液治疗的安全有效。2.疼痛管理措施有效：采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法，遵医嘱及时给予解痉药物，同时指导患者采取舒适体位、进行深呼吸训练等分散注意力的方法，有效缓解了患者的腹痛症状，提高了患者的舒适度。3.饮食护理循序渐进：严格按照急性期禁食、恢复期流质饮食→半流质饮食→软食的顺序过渡，每次饮食调整后密切观察患者进食后的反应，确保了饮食过渡的安全，避免了因饮食不当加重病情。4.健康宣教个体化：根据患者的病情变化及不同阶段的护理需求，采取口头讲解、发放健康宣教手册等方式进行健康宣教，内容通俗易懂，针对性强，患者及家属易于接受和掌握。（二）护理不足1.出入量记录不够精确：入院当天患者排便次数较多，部分粪便量估算存在一定误差，未能使用精确量具测量排便量，导致出入量记录不够准确，可能影响对患者体液平衡状况的判断。2.心理护理深度不足：在患者入院初期，虽然对焦虑情绪