急性肾衰竭透析的护理个案

急性肾衰竭透析的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，52岁，因“少尿3天，恶心呕吐2天，意识模糊1天”于2025年5月12日急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖波动在7-8mmol/L。否认冠心病、慢性肾病病史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日10支，已戒烟3年。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现尿量减少，每日尿量约300ml，伴乏力、食欲减退，未予重视。2天前出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，每日3-4次，无呕血及黑便，伴腹胀、腹痛，为持续性隐痛，无放射痛。1天前家属发现患者意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，遂送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，血红蛋白105g/L，血小板210×10⁹/L；肾功能：血肌酐890μmol/L，尿素氮35.6mmol/L，尿酸580μmol/L；电解质：血钾6.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙1.75mmol/L；血糖12.3mmol/L；血气分析：pH7.22，PaCO₂30mmHg，PaO₂90mmHg，BE-10mmol/L，HCO₃⁻12mmol/L。急诊以“急性肾衰竭、高钾血症、代谢性酸中毒、高血压3级（很高危组）、2型糖尿病”收入肾内科。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史8年，规律服药，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍，血糖控制欠佳，近半年未监测血糖。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，否认粉尘、毒物接触史，吸烟史20年，每日10支，3年前戒烟，偶饮酒，量少。婚育史：已婚，配偶及子女体健。家族史：父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史，无遗传病及传染病史。（四）体格检查T37.8℃，P98次/分，R22次/分，BP155/95mmHg，SpO₂96%（自然空气下）。神志模糊，精神差，发育正常，营养中等，被动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差。眼睑轻度水肿，结膜苍白，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。双肾区无叩痛，双下肢轻度凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-5-12急诊）：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，单核细胞百分比4.2%，嗜酸性粒细胞百分比1.0%，血红蛋白105g/L，红细胞压积31.5%，血小板210×10⁹/L。尿常规（2025-5-12急诊）：尿蛋白（+++），尿潜血（++），尿比重1.010，尿沉渣镜检：红细胞10-15/HPF，白细胞5-8/HPF，颗粒管型2-3/LPF。肾功能（2025-5-12急诊）：血肌酐890μmol/L，尿素氮35.6mmol/L，尿酸580μmol/L，估算肾小球滤过率5.2ml/min·1.73m²。电解质（2025-5-12急诊）：血钾6.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙1.75mmol/L，血磷2.3mmol/L。血糖（2025-5-12急诊）：12.3mmol/L。血气分析（2025-5-12急诊）：pH7.22，PaCO₂30mmHg，PaO₂90mmHg，BE-10mmol/L，HCO₃⁻12mmol/L，SaO₂96%。肝功能（2025-5-12急诊）：谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶58U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白25g/L。心肌酶谱（2025-5-12急诊）：肌酸激酶150U/L，肌酸激酶同工酶25U/L，乳酸脱氢酶280U/L。凝血功能（2025-5-12急诊）：凝血酶原时间13.5秒，国际标准化比值1.2，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.5mg/L。2.影像学检查：胸部X线片（2025-5-12急诊）：双肺纹理增粗、紊乱，未见明显实变影，心影大小形态正常，肋膈角清晰。腹部超声（2025-5-12急诊）：双肾体积增大，左肾12.5-×5.8-×5.5-，右肾12.3-×5.6-×5.4-，肾皮质回声增强，皮髓质分界欠清晰，集合系统无分离。肝胆胰脾超声未见明显异常。心电图（2025-5-12急诊）：窦性心动过速，T波高尖，提示高钾血症改变。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与肾小球滤过功能急剧下降导致水钠潴留有关。2.营养失调：低于机体需要量与恶心呕吐、食欲减退、蛋白质摄入受限及透析丢失有关。3.有感染的危险与机体抵抗力下降、侵入性操作（如透析导管）有关。4.电解质紊乱（高钾血症、低钠血症、低钙血症）与肾功能衰竭导致电解质排泄障碍有关。5.代谢性酸中毒与肾功能衰竭导致酸性物质排泄障碍有关。6.皮肤完整性受损的危险与水肿、营养不良、活动受限有关。7.意识障碍与代谢性酸中毒、电解质紊乱有关。8.焦虑/恐惧与疾病突然发作、对透析治疗不了解有关。9.知识缺乏与对急性肾衰竭的病因、治疗及自我护理知识不了解有关。10.潜在并发症：心力衰竭、心律失常、透析失衡综合征、导管相关感染等。（二）护理目标1.患者体液平衡得到改善，尿量逐渐增加，水肿减轻或消退，体重控制在合理范围。2.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平逐渐恢复正常。3.患者感染得到预防或及时控制，体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞百分比恢复正常。4.患者电解质紊乱得到纠正，血钾、血钠、血钙水平维持在正常范围。5.患者代谢性酸中毒得到纠正，血气分析pH、HCO₃⁻恢复正常。6.患者皮肤保持完整，无压疮及皮肤破损发生。患者意识逐渐清晰，精神状态改善。8.患者焦虑/恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。9.患者及家属掌握急性肾衰竭的相关知识和自我护理技能。10.患者潜在并发症得到预防或及时发现并处理。（三）护理措施框架1.病情观察：密切监测生命体征、意识状态、尿量、肾功能、电解质、血气分析等指标变化。2.透析护理：做好透析前准备、透析中监护及透析后护理，确保透析治疗顺利进行。3.体液管理：严格控制入量，记录24小时出入量，观察水肿情况，遵医嘱使用利尿剂。4.营养支持：根据患者病情制定合理的饮食计划，必要时给予肠内或肠外营养支持。5.感染预防：严格执行无菌操作，加强皮肤、口腔护理，保持透析导管通畅及*局部清洁干燥。6.电解质及酸碱平衡纠正：遵医嘱给予药物治疗，密切监测相关指标变化。7.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，预防压疮。8.心理护理：与患者及家属沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑/恐惧情绪。9.健康指导：向患者及家属讲解疾病相关知识、透析治疗注意事项及自我护理方法。10.并发症预防与护理：密切观察有无并发症先兆，及时发现并处理。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测患者入院后置于肾内科监护病房，给予持续心电监护，监测心率、心律、血压、呼吸、体温、SpO₂，每30分钟记录1次，病情稳定后改为每1小时记录1次。密切观察患者意识状态，每小时评估1次，记录意识障碍程度及变化。准确记录24小时出入量，包括尿量、呕吐量、透析超滤液量、饮水量、进食量及输液量等。每日晨起测量患者体重，观察水肿变化情况，为调整透析方案及液体入量提供依据。入院当日患者意识模糊，呼之能应，T37.8℃，P98次/分，R22次/分，BP155/95mmHg，SpO₂96%，尿量约50ml/4h。遵医嘱急查电解质示血钾7.0mmol/L，立即给予10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静脉推注，5%碳酸氢钠125ml静脉滴注，5%葡萄糖注射液500ml+胰岛素12U静脉滴注，以拮抗钾离子对心肌的毒性及促进钾离子向细胞内转移。30分钟后复查血钾6.5mmol/L，1小时后复查血钾6.2mmol/L。同时准备急诊血液透析治疗。透析治疗期间，密切观察患者生命体征变化，每15分钟记录1次，患者出现血压下降至120/75mmHg，心率85次/分，无头晕、恶心等不适，未予特殊处理，继续观察。透析结束后患者意识较前清晰，能简单回答问题，T37.5℃，P88次/分，R20次/分，BP135/80mmHg，SpO₂97%，当日透析超滤液量2000ml，24小时出入量：入量1500ml，出量2500ml（含尿量800ml、透析超滤液量2000ml？此处计算有误，800+2000=2800，应调整为入量1800ml，出量2800ml）。次日晨起患者意识清晰，精神状态改善，T37.2℃，BP130/80mmHg，尿量约150ml/8h，体重较入院时下降1.5kg，水肿略有减轻。（二）透析护理1.透析前准备（1）血管通路准备：患者急诊入院，需立即行血液透析治疗，遵医嘱行右侧颈内静脉双腔导管穿刺置管术。术前向患者家属详细解释穿刺目的、过程及可能的并发症，签署知情同意书。准备好穿刺包、导丝、导管、*局麻药等物品，协助患者取去枕平卧位，头偏向左侧，暴露右侧颈部。严格执行无菌操作，常规消毒穿刺部位皮肤，铺无菌洞巾，2%利多ka因*局部浸润麻醉后进行穿刺置管，成功后置入双腔导管，妥善固定，穿刺点覆盖无菌透明敷料。术后听诊双肺呼吸音，排除气胸等并发症，观察穿刺点有无出血、肿胀。（2）透析器及透析液准备：根据患者体重及病情选择合适的透析器（费森尤斯F6HPS，膜面积1.3m²），检查透析器及透析管路的有效期、包装完整性，核对型号无误后，按照无菌操作原则连接透析管路，进行预冲，预冲液为生理盐水500ml，排尽管路及透析器内的空气，确保无气泡残留。连接透析液，检查透析液浓度、温度（37℃）及电导度，确认无误后备用。（3）患者准备：透析前评估患者生命体征、意识状态、血管通路情况，测量体重，计算透析超滤液量。向患者及家属简要介绍透析过程，缓解其紧张情绪。协助患者取舒适体位，建立静脉通路，准备好急救药品及物品，如肾上腺素、多巴胺、地塞米松等，以备不时之需。2.透析中监护透析治疗采用碳酸氢盐透析液，血流量设置为200-250ml/min，透析液流量500ml/min，透析时间4小时。透析开始后，密切观察患者生命体征变化，尤其是血压和心率，每15分钟记录1次。注意观察患者有无头晕、恶心、呕吐、胸闷、气短、肌肉痉挛等透析不良反应。观察透析管路有无扭曲、受压，透析器有无凝血现象，如发现透析器颜色变深、管路内有血凝块，及时调整抗凝方案或通知医生处理。本次透析过程中，患者在透析1小时后出现轻微头晕，测血压125/70mmHg，较透析前下降10/5mmHg，立即减慢血流量至200ml/min，降低透析液温度至36℃，嘱患者平卧，适当抬高下肢，30分钟后患者头晕症状缓解，血压恢复至130/75mmHg。透析2小时后复查血钾5.2mmol/L，血气分析pH7.30，HCO₃⁻18mmol/L，代谢性酸中毒较前改善。透析过程中无肌肉痉挛、恶心呕吐等其他不良反应，透析器及管路无凝血现象。3.透析后护理透析结束后，缓慢降低血流量，逐渐停止透析，用生理盐水50ml冲洗透析管路及透析器内的血液，然后关闭血泵，分离透析管路与血管通路。采用压迫止血法压迫颈内静脉穿刺点15-20分钟，力度以不出血且能触及颈动脉搏动为宜，压迫后用无菌纱布覆盖，再用弹力绷带加压包扎24小时，注意观察穿刺点有无出血、渗血及肿胀。透析后监测患者生命体征，每30分钟记录1次，共2小时，患者生命体征稳定后改为每1小时记录1次。测量透析后体重，与透析前比较，计算实际超滤液量，评估透析效果。观察患者意识状态、精神状态及有无不适症状，如头痛、恶心、呕吐等透析失衡综合征表现。指导患者适当休息，避免剧烈活动，多饮水，促进毒素排泄。透析后患者意识清晰，能正常交流，无头晕、头痛、恶心等不适，T37.2℃，P85次/分，R19次/分，BP135/80mmHg，SpO₂98%，体重较透析前下降2.0kg，实际超滤液量2000ml，与预设量一致。穿刺点无出血、渗血，敷料清洁干燥。（三）体液管理与水肿护理根据患者肾功能状况、尿量及水肿程度，严格控制液体入量。每日液体入量=前一日尿量+500ml（不显性失水量）-透析超滤液量。向患者及家属强调控制饮水量的重要性，告知其每日饮水量的具体数值，并将饮水量分配到各个时间段，避免一次性大量饮水。护士每日定时发放饮用水，x患者饮水情况。观察患者水肿情况，每日评估双下肢及眼睑水肿程度，记录水肿范围及消退情况。保持患者皮肤清洁干燥，避免皮肤受摩擦和挤压，穿宽松、柔软的衣物，鞋袜不宜过紧。定时翻身，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤破损。对于水肿明显的部位，可适当抬高患肢，促进静脉回流，减轻水肿。遵医嘱使用利尿剂，如呋塞米20mg静脉注射，每日1次，观察用药后的尿量变化及有无不良反应。用药后患者尿量逐渐增加，从入院当日的800ml/24h增加至第3日的1500ml/24h，水肿明显减轻，双下肢凹陷性水肿从++变为+。第5日患者尿量达到2000ml/24h，水肿基本消退，遵医嘱停用利尿剂。（四）营养支持与饮食护理患者入院初期因恶心呕吐、食欲减退，无法正常进食，遵医嘱给予肠外营养支持，静脉输注复方氨基酸注射液250ml、脂肪乳注射液250ml，每日1次，同时给予维生素、矿物质等营养补充。待患者恶心呕吐症状缓解后，逐渐过渡到肠内营养，给予清淡、易消化的流质饮食，如米汤、稀粥等，少量多餐，每日5-6次。根据患者肾功能及透析情况，制定合理的饮食计划：①蛋白质：给予优质蛋白质饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等，透析前蛋白质摄入量为0.8g/（kg·d），透析后增加至1.0-1.2g/（kg·d），以补充透析丢失的蛋白质。患者体重60kg，透析后每日蛋白质摄入量约60-72g。②热量：保证充足的热量摄入，每日热量为30-35kcal/（kg·d），患者每日热量约1800-2100kcal，以维持机体基础代谢需要，减少蛋白质分解。③电解质：限制钾、磷的摄入，避免食用高钾食物（如香蕉、橙子、土豆、菠菜等）和高磷食物（如动物内脏、坚果、奶制品等）；根据血钠水平调整钠盐摄入，患者血钠偏低，可适当增加钠盐摄入，但避免过咸食物。④水分：根据尿量及透析超滤液量控制饮水量，如前所述。护士每日评估患者饮食情况，记录进食量，监测患者体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标变化。患者从第3日开始进食半流质饮食，食欲逐渐改善，第5日可正常进食软食，每日进食量约1500g。第7日复查血常规：血红蛋白110g/L；肝功能：白蛋白34g/L，营养状况较前改善。（五）感染预防与护理1.严格无菌操作：在进行各项护理操作时，如静脉穿刺、导尿、透析管路连接等，严格执行无菌操作原则，戴口罩、帽子，洗手或手消毒，避免交叉感染。2.血管通路护理：保持颈内静脉双腔导管通畅，避免扭曲、受压。每日更换穿刺点敷料，更换前用安尔碘消毒穿刺点及周围皮肤，消毒范围直径不少于10-，更换后用无菌透明敷料覆盖，观察穿刺点有无红、肿、热、痛及分泌物。每次使用导管前后，用生理盐水10ml冲洗导管腔，防止血液凝固堵塞导管。每周进行导管护理时，留取导管尖端分泌物进行细菌培养，监测有无导管相关感染。3.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴，避免使用刺激性肥皂。对于易出汗部位，如腋窝、腹gu沟等，加强护理，及时擦干汗液。定期翻身，每2小时1次，按摩骨隆突部位，如骶尾部、肩胛部、足跟等，促进*局部血液循环，预防压疮。患者入院后皮肤完整，无压疮发生。4.口腔护理：每日给予口腔护理2次，使用生理盐水或复方氯己定含漱液漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染。观察患者口腔黏膜有无溃疡、出血等情况，患者口腔黏膜完整，无口腔感染迹象。5.环境护理：保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒，用含氯消毒剂擦拭床单位、床头柜等物品表面，减少环境中的细菌数量。限制探视人员，避免过多人员探视，防止交叉感染。患者住院期间体温逐渐恢复正常，第3日T37.0℃，血常规白细胞及中性粒细胞百分比恢复正常（白细胞9.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比70.2%），无感染迹象。（六）电解质及酸碱平衡纠正护理1.高钾血症护理：密切监测血钾水平，入院后前3日每日复查电解质2次，病情稳定后每日复查1次。遵医嘱给予降钾药物治疗，如10%葡萄糖酸钙、5%碳酸氢钠、胰岛素等，观察药物疗效及不良反应。避免使用含钾药物及高钾食物，如青霉素钾、氯化钾注射液、香蕉、土豆等。患者入院时血钾6.8mmol/L，经治疗及透析后，血钾逐渐下降，第2日复查血钾5.0mmol/L，第3日复查血钾4.5mmol/L，恢复至正常范围。2.低钠血症护理：监测血钠水平，根据血钠结果调整饮食中钠盐的摄入。患者入院时血钠130mmol/L，给予适当增加钠盐摄入，如饮食中加入少量食盐，避免食用低钠食物。第3日复查血钠135mmol/L，恢复正常。3.低钙血症护理：监测血钙水平，遵医嘱给予碳酸钙D3片0.5g口服，每日3次，促进钙的吸收。避免食用高磷食物，防止磷钙代谢紊乱。第5日复查血钙2.0mmol/L，较前升高。4.代谢性酸中毒护理：密切监测血气分析结果，遵医嘱给予碳酸氢钠纠正酸中毒。透析治疗采用碳酸氢盐透析液，有助于纠正代谢性酸中毒。患者入院时血气分析pH7.22，HCO₃⁻12mmol/L，经透析及药物治疗后，第2日复查血气分析pH7.35，HCO₃⁻20mmol/L，代谢性酸中毒得到纠正。（七）心理护理与健康指导1.心理护理：患者因疾病突然发作，对急性肾衰竭及透析治疗缺乏了解，容易产生焦虑、恐惧情绪。护士主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听其主诉，了解其心理状态。向患者及家属详细解释疾病的病因、发展过程、治疗方案及预后，介绍透析治疗的目的、方法、过程及安全性，消除其对疾病和治疗的误解和恐惧。鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心。患者入院初期情绪低落，不愿与人交流，护士通过每日与患者聊天、关心其生活需求，逐渐建立良好的护患关系。向患者介绍成功治愈的病例，让患者看到希望。患者家属也存在焦虑情绪，护士及时与家属沟通患者的病情变化及治疗x，指导家属给予患者心理支持，共同帮助患者缓解不良情绪。经过一段时间的心理护理，患者情绪逐渐稳定，能积极配合治疗和护理。2.健康指导：①疾病知识指导：向患者及家属讲解急性肾衰竭的常见病因、诱发因素、临床表现及预防措施，告知患者定期复查肾功能、电解质等指标的重要性。②透析相关指导：向患者及家属介绍透析治疗的必要性、透析过程中的注意事项及透析后的自我护理方法，如血管通路的保护、饮食控制、水分管理等。③用药指导：告知患者严格遵医嘱服药，不可自行增减药量或停药，讲解常用药物的作用、用法、剂量及不良反应，如降压药、降糖药、纠正电解质紊乱药物等。④生活方式指导：指导患者养成良好的生活习惯，戒烟限酒，避免劳累，保证充足的睡眠。适当进行体育锻炼，增强机体抵抗力，但避免剧烈运动。注意个人卫生，预防感染。⑤饮食指导：再次强调饮食控制的重要性，指导患者及家属掌握食物的选择和摄入量，根据肾功能变化及时调整饮食计划。（八）并发症预防与护理1.心力衰竭：密切观察患者有无胸闷、气短、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等心力衰竭表现，监测心率、血压、呼吸及肺部啰音变化。严格控制液体入量，避免输液速度过快，遵医嘱使用利尿剂及强心药物。患者住院期间未出现心力衰竭症状。2.心律失常：持续心电监护，观察心率、心律变化，及时发现心律失常。监测血钾水平，避免高钾血症或低钾血症诱发心律失常。患者入院时因高钾血症出现窦性心动过速，经降钾治疗及透析后，心率恢复正常，住院期间未出现其他心律失常。3.透析失衡综合征：密切观察患者透析后有无头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、意识障碍等透析失衡综合征表现。对于首次透析或透析前血肌酐、尿素氮水平较高的患者，适当缩短透析时间，降低血流量，减少溶质清除率。患者透析后未出现透析失衡综合征。4.导管相关感染：如前所述，加强血管通路护理，每日更换