急诊科重症哮喘的护理个案

急诊科重症哮喘的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，45岁，个体经营者，因“反复喘息、气促10余年，加重伴呼吸困难2小时”于2025年8月15日14:30急诊入院。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫端坐位，查体合作。否认高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，已戒烟3年。家族中其母亲患有支气管哮喘。（二）主诉与现病史患者10余年前无明显诱因出现喘息、气促症状，多于受凉、接触刺激性气味后发作，曾在当地医院诊断为“支气管哮喘”，长期规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg，1吸/次，2次/日），症状控制尚可，偶有轻度发作，自行吸入沙丁胺醇气雾剂后可缓解。2小时前患者在整理仓库时接触粉尘后突然出现喘息、气促加重，伴胸闷、咳嗽，咳少量白色泡沫痰，自行吸入沙丁胺醇气雾剂2次后症状无明显缓解，且逐渐出现呼吸困难加重，口唇发绀，遂由家属急送我院急诊科。（三）既往史既往“支气管哮喘”病史10余年，规律治疗。否认冠心病、高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，无食物及其他药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。（四）身体评估1.生命体征：体温37.2℃，脉搏132次/分，呼吸36次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度（SpO₂）82%（未吸氧状态下）。2.意识状态：神志清楚，精神萎靡，烦躁不安，对答切题。3.皮肤黏膜：口唇及四肢末梢发绀，皮肤弹性可，无皮疹及出血点。4.呼吸系统：呼吸急促，端坐呼吸，三凹征阳性（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷），双肺呼吸音减弱，满布哮鸣音，未闻及湿啰音。5.循环系统：心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，四肢末梢稍凉，毛细血管充盈时间约2秒。6.其他系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，嗜酸性粒细胞百分比3.2%，血红蛋白135g/L，血小板计数256×10⁹/L。2.动脉血气分析（未吸氧）：pH7.28，PaO₂52mmHg，PaCO₂65mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，BE-1.5mmol/L。3.胸部CT：双肺透亮度增高，肺纹理增多、紊乱，未见明显实变影及胸腔积液。4.肺功能检查（入院病情稳定后）：FEV₁/FVC58%，FEV₁占预计值45%，提示重度阻塞性通气功能障碍。5.心电图：窦性心动过速，心率130次/分，未见ST-T段异常改变。6.心肌酶谱、电解质、肝肾功能：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脱氢酶180U/L；血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均在正常范围。（六）病情严重程度评估根据患者临床表现（呼吸困难、端坐呼吸、三凹征、口唇发绀）、生命体征（呼吸36次/分、心率132次/分、SpO₂82%）及动脉血气分析结果（pH7.28、PaO₂52mmHg、PaCO₂65mmHg），结合支气管哮喘急性发作诊治指南（2020年版），该患者属于重症哮喘急性发作。二、护理计划与目标（一）护理问题1.气体交换受损：与支气管痉挛、气道黏膜水肿、分泌物增多导致气道狭窄有关。2.清理呼吸道无效：与气道分泌物黏稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关。3.焦虑：与呼吸困难、担心病情预后有关。4.知识缺乏：与对哮喘疾病的诱发因素、正确用药方法及自我管理知识掌握不足有关。5.潜在并发症：呼吸衰竭、气胸、电解质紊乱、酸碱平衡失调等。（二）护理目标1.患者呼吸困难症状缓解，SpO₂维持在93%以上，动脉血气分析结果恢复正常或接近正常。2.患者能够有效咳嗽、咳痰，气道保持通畅，双肺哮鸣音减少或消失。3.患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。4.患者及家属掌握哮喘疾病的诱发因素、正确用药方法及自我管理知识。5.患者未发生呼吸衰竭、气胸等并发症，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理措施与评价标准1.气体交换受损的护理措施及评价标准（1）护理措施：①立即给予鼻导管或面罩吸氧，初始氧浓度为40%-60%，根据SpO₂调整氧流量，维持SpO₂在93%以上。②密切监测生命体征、意识状态及呼吸频率、节律、深度变化，每15-30分钟记录一次。③遵医嘱给予支气管扩张剂（如沙丁胺醇联合异丙托溴铵雾化吸入）、糖皮质激素（如甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注）等药物治疗，观察药物疗效及不良反应。④协助患者采取端坐位或半坐卧位，有利于呼吸。⑤保持病室安静、空气流通，温度保持在18-22℃，湿度保持在50%-60%，避免刺激性气味。⑥准备好气管插管、呼吸机等急救设备，一旦患者出现呼吸衰竭征象，立即配合医生进行气管插管和机械通气治疗。（2）评价标准：患者呼吸困难缓解，呼吸频率恢复至12-20次/分，SpO₂维持在93%以上，动脉血气分析pH、PaO₂、PaCO₂恢复正常。2.清理呼吸道无效的护理措施及评价标准（1）护理措施：①鼓励患者有效咳嗽、咳痰，指导患者先进行深呼吸，在呼气末用力咳嗽，以利于痰液排出。②遵医嘱给予雾化吸入治疗（如生理盐水联合氨溴索），稀释痰液，每日2-3次，每次15-20分钟。③定期为患者翻身、拍背，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中，促进痰液松动和排出。④必要时给予吸痰，严格执行无菌操作，吸痰前后给予高浓度吸氧，每次吸痰时间不超过15秒，避免引起缺氧。⑤观察痰液的颜色、性质、量，并做好记录。（2）评价标准：患者能够有效咳嗽、咳痰，气道通畅，双肺哮鸣音减少或消失，痰液量减少、颜色变浅。3.焦虑的护理措施及评价标准（1）护理措施：①主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，给予心理支持和安慰，向患者解释病情及治疗方案，缓解患者的紧张和恐惧情绪。②鼓励家属陪伴患者，给予患者情感支持。③保持病室环境安静、舒适，减少不良刺激。④在进行各项操作前，向患者做好解释，取得患者的配合。⑤密切观察患者的情绪变化，及时调整护理措施。（2）评价标准：患者焦虑情绪减轻，能够平静地接受治疗和护理，主动与医护人员沟通。4.知识缺乏的护理措施及评价标准（1）护理措施：①向患者及家属讲解哮喘的病因、诱发因素（如粉尘、烟雾、花粉、冷空气等），指导患者避免接触诱发因素。②教会患者正确使用吸入装置（如布地奈德福莫特罗粉吸入剂、沙丁胺醇气雾剂），包括吸入前的准备、吸入方法、吸入后的漱口等，并进行现场演示和指导，让患者反复练习，直至掌握。③告知患者哮喘发作时的自我急救方法，如立即休息、吸入沙丁胺醇气雾剂，若症状不缓解及时就医。④指导患者合理饮食，避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟酒。⑤告知患者定期复查肺功能的重要性，遵医嘱规律用药，不可自行增减药量或停药。（2）评价标准：患者及家属能够说出哮喘的诱发因素、正确使用吸入装置的方法及哮喘发作时的自我急救措施。5.潜在并发症的护理措施及评价标准（1）护理措施：①密切监测患者的意识状态、生命体征、动脉血气分析、心电图等变化，及时发现呼吸衰竭、气胸等并发症的早期征象。②观察患者有无胸痛、呼吸困难突然加重等气胸表现，一旦出现，立即通知医生，并配合进行胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流。③监测电解质及酸碱平衡情况，遵医嘱及时纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调。④严格控制输液速度，避免输液过快过多引起心力衰竭。（2）评价标准：患者未发生并发症，或并发症得到及时发现和有效处理。三、护理过程与干预措施（一）入院即刻护理干预（14:30-15:00）患者入院时呈急性病容，端坐呼吸，口唇发绀，呼吸36次/分，脉搏132次/分，血压145/90mmHg，SpO₂82%（未吸氧）。立即将患者安置在抢救室，给予心电监护、血氧饱和度监测，建立静脉通路（18G留置针，右前臂）。遵医嘱给予面罩吸氧，氧浓度50%，氧流量8L/min，5分钟后复查SpO₂升至88%。同时协助患者取端坐位，双下肢下垂，以减轻呼吸困难。遵医嘱给予沙丁胺醇2.5mg联合异丙托溴铵0.5mg加生理盐水2ml雾化吸入，雾化过程中密切观察患者呼吸、心率变化，患者出现心率较前加快至140次/分，告知医生，医生考虑为药物不良反应，嘱继续观察。雾化结束后15分钟，患者喘息症状略有缓解，呼吸32次/分，SpO₂升至90%。遵医嘱急查动脉血气分析，结果回报pH7.28，PaO₂52mmHg，PaCO₂65mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，BE-1.5mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒。立即遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg加入生理盐水100ml静脉滴注，滴注速度控制在30滴/分。（二）入院1小时内护理干预（15:00-16:00）患者仍有喘息、气促，呼吸30次/分，脉搏135次/分，血压140/85mmHg，SpO₂91%（面罩吸氧50%）。继续密切监测生命体征及意识状态，每15分钟记录一次。遵医嘱再次给予沙丁胺醇2.5mg联合异丙托溴铵0.5mg雾化吸入，同时给予氨溴索30mg加入生理盐水100ml静脉滴注，以稀释痰液。鼓励患者有效咳嗽、咳痰，患者咳出少量白色泡沫痰，痰液黏稠。协助患者翻身、拍背，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中。期间患者出现烦躁不安，护士主动与患者沟通，告知患者目前病情正在积极治疗中，让患者不要紧张，家属也在身边陪伴，患者情绪逐渐稳定。15:40复查动脉血气分析：pH7.30，PaO₂58mmHg，PaCO₂62mmHg，HCO₃⁻25mmol/L，BE-0.5mmol/L，病情较前略有好转。（三）入院4小时内护理干预（16:00-18:30）患者喘息症状明显缓解，呼吸24次/分，脉搏120次/分，血压135/80mmHg，SpO₂94%（面罩吸氧40%，氧流量6L/min）。遵医嘱减少氧浓度至40%，继续监测SpO₂变化。患者能自行有效咳嗽，咳出较多白色稀痰，双肺哮鸣音较前减少。遵医嘱给予5%葡萄糖注射液500ml加入维生素C2.0g静脉滴注，补充水分和能量。协助患者进行口腔护理，保持口腔清洁。向患者及家属简单讲解目前的治疗方案和注意事项，告知患者避免情绪激动，放松心情。17:30复查血常规：白细胞计数11.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%，较入院时有所下降。18:00患者生命体征平稳，呼吸22次/分，脉搏110次/分，血压130/75mmHg，SpO₂95%。（四）入院12小时内护理干预（18:30-02:30）患者病情稳定，喘息症状基本消失，呼吸18-20次/分，脉搏90-100次/分，血压125-130/70-75mmHg，SpO₂95%-96%（鼻导管吸氧3L/min）。遵医嘱改为鼻导管吸氧，氧流量3L/min。患者食欲欠佳，给予清淡易消化的流质饮食（米汤），少量多次喂食。指导患者进行腹式呼吸训练，以增强呼吸肌功能。密切观察患者有无药物不良反应，患者未出现明显不适。22:00遵医嘱再次给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg加入生理盐水100ml静脉滴注。夜间加强巡视，每小时监测生命体征一次，患者睡眠尚可，未出现病情反复。（五）入院24小时内护理干预（02:30-次日14:30）患者病情持续稳定，无喘息、气促症状，呼吸16-18次/分，脉搏80-90次/分，血压120-125/65-70mmHg，SpO₂96%-97%（鼻导管吸氧2L/min）。遵医嘱停止鼻导管吸氧，监测SpO₂维持在95%以上。患者能正常进食半流质饮食（粥、面条），排便一次，为黄色软便。协助患者进行床上活动，如翻身、四肢活动。向患者及家属详细讲解哮喘的诱发因素、正确使用吸入装置的方法，现场演示布地奈德福莫特罗粉吸入剂的使用方法：①旋松并拔出瓶盖，垂直握住吸入器。②旋柄朝某一方向旋转到底，再向反方向旋转到底，听到“咔哒”声表示已准备好一次剂量。③呼气至不能再呼时，将吸嘴放入口中，用双唇紧紧包住吸嘴，用力深吸气的同时，按下吸入器的旋柄。④吸气结束后，屏气5-10秒，然后缓慢呼气。⑤使用后用清水漱口，将漱口水吐出。让患者反复练习，直至能够正确操作。告知患者哮喘发作时的自我急救方法，如立即休息，吸入沙丁胺醇气雾剂，若5-10分钟后症状未缓解，可再次吸入，若连续吸入3次症状仍不缓解，应立即就医。复查动脉血气分析：pH7.38，PaO₂85mmHg，PaCO₂45mmHg，HCO₃⁻25mmol/L，BE0.5mmol/L，结果正常。胸部听诊双肺呼吸音清晰，未闻及哮鸣音。（六）后续护理干预（次日14:30以后）患者病情稳定，继续遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，每日一次，逐渐减量。指导患者进行适当的活动，如在病房内散步，避免剧烈运动。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以稀释痰液。加强健康宣教，告知患者戒烟的重要性，避免接触粉尘、烟雾、花粉等诱发因素，注意保暖，预防感冒。指导患者定期复查肺功能，遵医嘱规律用药，不可自行停药或增减药量。患者及家属对护理工作表示满意，能够积极配合治疗和护理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.急救措施及时到位：患者入院时病情危重，护士能够迅速采取有效的急救措施，如立即给予吸氧、建立静脉通路、心电监护、雾化吸入等，为患者的救治赢得了时间，有效缓解了患者的病情。2.病情观察细致入微：在护理过程中，护士密切监测患者的生命体征、意识状态、呼吸频率、节律、深度及动脉血气分析等变化，及时发现病情变化，并及时报告医生，采取相应的治疗措施，防止了病情的进一步恶化。3.个性化护理方案：根据患者的病情特点和个体差异，制定了个性化的护理方案，如针对患者焦虑情绪给予心理支持，针对患者知识缺乏给予详细的健康宣教等，提高了护理质量和患者的满意度。4.多学科协作配合：在患者的救治过程中，护士与医生、呼吸治疗师等密切配合，共同制定和实施治疗护理方案，确保了患者的治疗效果。（二）护理不足1.患者焦虑情绪安抚不够及时：患者入院初期因呼吸困难出现明显的焦虑情绪，虽然护士进行了沟通和安慰，但在情绪安抚的深度和广度上还存在不足，未能完全缓解患者的紧张和恐惧。2.健康宣教的时机和方式有待优化：在患者病情稳定后进行了详细的健康宣教，但在患者入院初期，因病情危重，未能及时向患者及家属简要介绍病情和治疗方案，导致患者及家属在一定程度上存在担忧和困惑。此外，健康