脊髓压迫症术前护理个案

脊髓压迫症术前护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，55岁，已婚，农民，因“腰痛伴双下肢麻木无力3个月，加重伴行走困难1周”于2025年10月10日入院。患者既往有“高血压病”病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史；吸烟30年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史，每日饮酒约2两白酒，入院后已嘱其戒酒。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可稍缓解，伴双下肢麻木感，以双侧小腿后侧为主，无下肢放射性疼痛，无大小便失禁。当时未予重视，自行口服“布洛芬缓释胶囊”对症治疗，症状时好时坏。1周前患者弯腰搬重物后上述症状明显加重，腰痛加剧，呈刀割样疼痛，双下肢麻木范围扩大至双侧大腿后侧及足底，同时出现双下肢无力，行走时需他人搀扶，不能长时间站立，夜间因疼痛难以入眠。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行腰椎MRI检查示：L4/5椎间盘突出，相应节段脊髓受压明显，脊髓信号异常。门诊以“脊髓压迫症（L4/5节段）、腰椎间盘突出症、高血压病2级（很高危组）”收入我科。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重较前减轻约3kg。（三）体格检查T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：145/85mmHg，身高170-，体重65kg。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位（需搀扶）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，L4/5椎体棘突间及椎旁压痛、叩击痛明显，无放射痛。双侧直腿抬高试验阳性（左侧30°，右侧25°），加强试验阳性。双下肢肌张力增高，左侧gu四头肌肌力3级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力3级；右侧gu四头肌肌力2级，胫前肌肌力2级，腓肠肌肌力2级。双侧膝腱反射、跟腱反射亢进，双侧Babinski征阳性，Chaddock征阳性。双下肢痛觉、触觉减退，以双侧小腿及足底为著，位置觉、振动觉正常。双手握力正常，双上肢感觉、运动及反射均正常。（四）辅助检查1.腰椎MRI（2025年10月9日，我院门诊）：腰椎序列整齐，生理曲度存在。L4/5椎间盘向后突出，突出物大小约0.8-×1.2-，相应硬膜囊明显受压，脊髓圆锥及马尾神经受压，脊髓内可见斑片状长T1、长T2信号影。余椎间盘未见明显突出或膨出，各椎体边缘可见骨质增生，椎间隙无明显狭窄。2.腰椎X线片（2025年10月10日，入院后）：腰椎生理曲度存在，L4、L5椎体边缘骨质增生，L4/5椎间隙轻度变窄，余椎体及椎间隙未见明显异常。3.血常规（2025年10月10日，入院后）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。4.凝血功能（2025年10月10日，入院后）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。5.肝肾功能（2025年10月10日，入院后）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸350μmol/L。6.电解质（2025年10月10日，入院后）：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯100mmol/L，血钙2.2mmol/L。7.血糖（2025年10月10日，入院后）：空腹血糖5.6mmol/L。8.心电图（2025年10月10日，入院后）：窦性心律，大致正常心电图。（五）心理社会评估患者为农民，家庭经济条件一般，主要经济来源为农业生产。此次发病后因疼痛和行走困难，无法从事农活，担心疾病预后及治疗费用，表现为焦虑、烦躁，夜间失眠。患者妻子对其关心体贴，愿意陪伴照顾，但对疾病相关知识了解较少，存在担忧情绪。患者子女均在外地工作，得知病情后表示会尽快赶回。二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与脊髓及神经根受压有关。2.躯体活动障碍：与双下肢肌力减退、疼痛有关。3.焦虑：与担心疾病预后、治疗费用及生活自理能力下降有关。4.知识缺乏：与对脊髓压迫症疾病知识、术前准备及术后康复知识不了解有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动受限有关。6.有便秘的风险：与长期卧床、活动减少、饮食结构不合理有关。7.有血压升高的风险：与焦虑情绪、疼痛刺激有关。（二）护理目标1.患者疼痛评分降至3分以下（采用数字评分法，NRS）。2.患者卧床期间躯体活动得到妥善安排，无意外受伤发生，双下肢肌力在术前无进一步减退。3.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善。4.患者及家属能掌握脊髓压迫症相关知识、术前准备要点及术后康复锻炼方法。5.患者皮肤完整，无压疮发生。6.患者大便通畅，无便秘发生。7.患者血压控制在140/90mmHg以下。（三）护理措施1.疼痛护理（1）评估疼痛：采用NRS评分法，每日早、中、晚及睡前各评估一次疼痛程度，并记录于护理单上。密切观察疼痛的性质、部位、持续时间及诱发因素。（2）体位护理：协助患者采取舒适卧位，如仰卧位时在腰部垫一薄枕，侧卧位时在两腿之间垫软枕，以减轻腰部压力，缓解疼痛。避免弯腰、久坐、久站等加重疼痛的动作。（3）药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药，如塞来昔布胶囊200mgpobid，用药后观察药物疗效及不良反应，如胃肠道不适、头晕等。若疼痛控制不佳，及时报告医生调整用药方案。（4）物理止痛：给予腰部热敷，温度控制在40-50℃，每次20-30分钟，每日2次，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。注意观察皮肤情况，防止烫伤。2.躯体活动障碍护理（1）安全护理：病房内保持整洁，物品摆放有序，避免障碍物。床头加床档，防止患者坠床。协助患者翻身、坐起、移动时动作轻柔，避免用力过猛加重病情。患者行走时需有专人搀扶，或使用助行器，防止跌倒。（2）肢体功能锻炼：在医生指导下，协助患者进行双下肢肌肉收缩锻炼，如直腿抬高、gu四头肌收缩等，每日3次，每次10-15分钟，以防止肌肉萎缩，维持肌力。锻炼过程中注意观察患者反应，如有不适及时停止。（3）生活护理：协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱、穿衣、排便等，满足患者基本生活需求。保持患者个人卫生整洁，提高患者舒适度。3.焦虑护理（1）心理沟通：主动与患者及家属沟通，耐心倾听患者的主诉，了解其焦虑的原因。向患者讲解疾病的病因、治疗方法、手术效果及预后情况，减轻患者对疾病的恐惧和担忧。（2）情感支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和安慰。介绍成功治愈的病例，增强患者战胜疾病的信心。（3）放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟，帮助患者缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。4.知识缺乏护理（1）疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册等方式，向患者及家属介绍脊髓压迫症的病因、临床表现、诊断方法及治疗原则。（2）术前准备宣教：告知患者术前需完成的各项检查项目及目的，如血常规、凝血功能、肝肾功能等。指导患者术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水），术前皮肤准备（剃除手术区域毛发，清洁皮肤），术前用药目的及注意事项。（3）术后康复宣教：向患者及家属讲解术后体位要求、伤口护理、肢体功能锻炼方法及注意事项，如术后需平卧6-8小时，避免剧烈活动，按时进行翻身等。5.皮肤完整性受损风险护理（1）压疮预防：每2小时协助患者翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持床单位整洁、干燥、平整，无碎屑。在患者骨隆突处，如骶尾部、肩胛部、足跟部等放置气垫圈或减压垫，减轻*局部压力。（2）皮肤观察：每日观察患者皮肤情况，特别是骨隆突处皮肤的颜色、温度、有无红肿、破损等，发现异常及时处理。（3）营养支持：给予患者高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，增强皮肤的抵抗力。6.便秘风险护理（1）饮食指导：指导患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml。多食用富含膳食纤维的食物，如粗粮、芹菜、韭菜、香蕉等，促进肠道蠕动。（2）排便训练：协助患者建立规律的排便习惯，每日早餐后或睡前协助患者排便，即使无便意也需尝试，以形成条件反射。（3）腹部按摩：每日顺时针按摩患者腹部，每次10-15分钟，每日2次，促进肠道蠕动，预防便秘。（4）药物预防：若患者出现便秘倾向，遵医嘱给予乳果糖口服液10mlpobid，软化大便，促进排便。7.血压升高风险护理（1）血压监测：每日定时测量患者血压，早、中、晚各一次，记录血压变化情况。若患者出现疼痛、焦虑等情况时，及时测量血压。（2）用药护理：遵医嘱督促患者按时服用降压药物，不可自行增减药量或停药。观察药物疗效及不良反应，如有无头晕、头痛等。（3）情绪管理：保持病房环境安静、舒适，避免不良刺激。及时缓解患者的焦虑、疼痛等情绪，防止情绪波动导致血压升高。三、护理过程与干预措施（一）入院当日（2025年10月10日）患者于上午10时入院，责任护士热情接待患者及家属，协助办理入院手续，介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。测量生命体征：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP145/85mmHg。进行入院评估，详细询问病史，完成体格检查，查看辅助检查结果。向患者及家属讲解入院须知及相关注意事项。因患者疼痛明显，NRS评分7分，遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，并协助患者采取仰卧位，腰部垫薄枕，给予腰部热敷。下午14时评估疼痛，NRS评分降至5分。协助患者完成各项入院检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能等。晚上20时再次评估疼痛，NRS评分4分，患者睡眠欠佳，指导患者进行深呼吸放松训练，协助患者舒适卧位。（二）入院第2日（2025年10月11日）患者晨起T36.7℃，P80次/分，R18次/分，BP140/80mmHg。NRS评分3分。责任护士协助患者翻身，检查皮肤情况，无压疮迹象。指导患者进行双下肢肌肉收缩锻炼，如直腿抬高、gu四头肌收缩等，每次10分钟，每日3次。上午医生查房后，确定手术方案为“L4/5椎间盘突出髓核摘除术”，定于10月14日手术。责任护士向患者及家属详细讲解手术相关知识、术前准备要点及术后康复注意事项，发放宣传手册。患者及家属表示理解，但仍有焦虑情绪，责任护士再次进行心理疏导，介绍成功病例，增强患者信心。中午协助患者进食高蛋白、高维生素饮食。下午遵医嘱完成腰椎X线片检查。晚上评估患者睡眠质量，较前改善，能入睡4-5小时。（三）入院第3日（2025年10月12日）患者T36.9℃，P81次/分，R19次/分，BP1x/82mmHg。NRS评分2分。责任护士协助患者翻身、洗漱，进行皮肤护理。指导患者继续进行双下肢功能锻炼，锻炼时间延长至15分钟。上午完成心电图检查，结果示窦性心律，大致正常心电图。向患者及家属讲解术前皮肤准备的目的和方法，定于明日进行皮肤准备。协助患者多饮水，食用富含膳食纤维的食物，患者大便通畅。下午与患者沟通，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员交流。晚上指导患者进行放松训练，患者睡眠质量良好，入睡6-7小时。（四）入院第4日（2025年10月13日）患者T36.8℃，P79次/分，R18次/分，BP135/80mmHg。NRS评分2分。上午责任护士为患者进行术前皮肤准备，剃除手术区域（腰部及臀部）毛发，用温水清洁皮肤。告知患者术前禁食禁水时间（今晚22时后禁食，明日2时后禁水），并指导患者做好个人卫生，如洗头、洗澡（淋浴）。遵医嘱给予术前用药准备，如维生素K1注射液10mgimst，以改善凝血功能。协助患者完成术前最后一次双下肢功能锻炼。下午医生与患者及家属进行术前谈话，签署手术同意书。责任护士再次向患者及家属强调术前注意事项，如避免感冒、保持情绪稳定等。患者及家属表示已做好术前准备，情绪稳定。晚上协助患者舒适卧位，患者睡眠良好。（五）手术当日（2025年10月14日）患者晨起T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP136/82mmHg。责任护士协助患者更换手术衣，测量生命体征，检查术前准备情况。术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠注射液0.1gim，阿托品注射液0.5mgim，以镇静、减少腺体分泌。协助患者转运至手术室，与手术室护士进行交接，详细告知患者病情、术前用药情况等。手术于上午9时开始，下午14时结束，患者安返病房。术后护理措施将在术后护理个案中详细记录。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理及时有效：采用NRS评分法动态评估患者疼痛程度，根据评估结果采取体位护理、药物止痛、物理止痛等综合护理措施，使患者疼痛评分从入院时的7分降至术前的2分，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。2.安全护理到位：针对患者躯体活动障碍的情况，采取了加床档、专人搀扶、使用助行器等安全防护措施，同时指导患者进行肢体功能锻炼，防止肌肉萎缩和意外受伤，患者在术前未发生坠床、跌倒等安全事件。3.心理护理有成效：通过与患者及家属的积极沟通，耐心倾听患者的主诉，讲解疾病知识和成功病例，给予情感支持和放松训练指导，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能以积极的心态配合治疗和护理。4.术前准备充分：按照护理计划有条不紊地完成各项术前准备工作，如检查指导、皮肤准备、禁食禁水指导、术前用药等，确保患者顺利进行手术。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然向患者及家属进行了疾病知识、术前准备和术后康复的