脊柱内镜手术的护理个案

脊柱内镜手术的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，52岁，因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”于2025年9月15日入院。患者3年前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性钝痛，劳累后加重，休息后可缓解，未予系统治疗。1周前弯腰搬重物后上述症状明显加重，伴右下肢放射痛，疼痛沿右侧臀部、大腿后侧、小腿外侧放射至足背，呈电击样疼痛，夜间平卧时疼痛加剧，影响睡眠，行走约50米即需驻足休息。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症（L5/S1）”收入骨科病房。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。（二）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日饮白酒约2两，现已戒烟酒1周。婚育史：已婚，配偶及子女均体健。家族史：否认家族性遗传病史。（三）身体评估入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。身高175-，体重72kg，BMI23.5kg/m²。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，腰椎活动度受限：前屈30°，后伸10°，左侧屈20°，右侧屈15°，左右旋转各15°。L5/S1棘突间及右侧椎旁压痛（+），叩击痛（+），并向右下肢放射。右侧直腿抬高试验（+），抬高角度30°，加强试验（+）；左侧直腿抬高试验（-）。右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，右侧踇趾背伸肌力4级，跖屈肌力5级，左侧下肢感觉、肌力正常。双侧膝腱反射、跟腱反射对称引出，病理反射未引出。（四）辅助检查1.腰椎MRI（2025年9月14日，我院门诊）：腰椎生理曲度存在，L5/S1椎间盘T2WI信号减低，椎间盘向后突出约5mm，压迫右侧神经根，相应硬膜囊受压变形，脊髓信号未见明显异常。2.腰椎CT（2025年9月14日，我院门诊）：L5/S1椎间盘向后外侧突出，右侧侧隐窝狭窄，神经根受压。3.腰椎X线片（2025年9月14日，我院门诊）：腰椎序列整齐，L5/S1椎间隙变窄，椎体边缘可见轻度骨质增生，未见明显骨折及脱位征象。4.实验室检查（2025年9月15日，入院后）：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐78μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖：5.3mmol/L。传染病四项（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体）均为阴性。（五）心理社会评估患者为企业中层管理人员，工作压力较大，对疾病预后担忧，担心手术效果及术后恢复情况，害怕影响今后工作和生活，存在焦虑情绪。家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗和护理，但对疾病相关知识了解较少。患者家庭经济条件良好，医疗费用无明显负担。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛与腰椎间盘突出压迫神经根及手术创伤有关。2.躯体活动障碍与疼痛、手术限制及术后康复进程有关。3.焦虑与担心手术效果、术后恢复及疾病预后有关。4.知识缺乏与对脊柱内镜手术相关知识、术前准备及术后康复锻炼了解不足有关。5.潜在并发症：伤口出血、感染、脑脊液漏、神经根损伤、下肢深静脉血栓形成等。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，NRS疼痛评分≤3分。2.患者躯体活动能力逐渐恢复，术后1周可独立完成床上翻身、坐起，术后2周可在助行器辅助下行走。3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。4.患者及家属掌握脊柱内镜手术相关知识、术前准备要点及术后康复锻炼方法。5.患者未发生伤口出血、感染、脑脊液漏等并发症，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理措施针对上述护理诊断和目标，制定如下护理措施：1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布胶囊）口服，必要时使用镇痛泵；指导患者采取舒适体位，避免弯腰、久坐、久站；采用冷敷、热敷、按摩等物理方法缓解疼痛；分散患者注意力，如听音乐、聊天等。2.躯体活动护理：术前指导患者进行床上翻身、四肢活动训练；术后根据医嘱协助患者翻身，保持脊柱中立位；逐步指导患者进行直腿抬高、腰背肌功能锻炼等康复训练；提供必要的辅助器具，如助行器、腰托等。3.心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰；向患者介绍脊柱内镜手术的优点、成功案例及术后恢复情况，缓解其焦虑情绪；鼓励家属参与患者的护理过程，给予情感支持。4.健康教育：向患者及家属讲解腰椎间盘突出症的病因、临床表现、治疗方法及预后；介绍脊柱内镜手术的术前准备（如禁食禁水时间、皮肤准备、肠道准备等）、手术过程及术后注意事项；指导患者进行术后康复锻炼，强调循序渐进的原则。5.并发症预防与护理：密切观察患者生命体征、伤口情况（如渗血、渗液量、颜色、性质）、下肢感觉运动功能及大小便情况；保持伤口敷料清洁干燥，遵医嘱使用抗生素预防感染；指导患者早期进行下肢活动，预防下肢深静脉血栓形成；若发现脑脊液漏，及时通知医生处理，采取头低脚高位，保持伤口敷料清洁，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等增加腹压的动作。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理：患者入院后因疼痛和对手术的担忧，焦虑情绪明显。责任护士主动与患者沟通，每日与患者交流不少于30分钟，耐心倾听其主诉，向患者详细介绍脊柱内镜手术的微创性、安全性、手术时间及术后恢复周期，展示同类手术成功患者的案例图片和视频，让患者对手术有更直观的认识。同时，与家属沟通，鼓励家属多陪伴、安慰患者，给予情感支持。通过上述措施，患者焦虑情绪逐渐缓解，入院第3天焦虑自评x（SAS）评分由入院时的65分降至50分。2.疼痛管理：入院时患者NRS疼痛评分为7分，遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次。指导患者采取仰卧位，在腰部下方垫一薄枕，保持腰椎生理曲度，减轻腰部压力。夜间患者因疼痛难以入睡，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片50mg口服，30分钟后患者疼痛缓解，NRS评分降至4分，顺利入睡。每日定时评估患者疼痛程度，根据疼痛评分调整镇痛方案，确保患者疼痛得到有效控制。3.术前准备：（1）完善各项检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、传染病四项、心电图、胸片等术前检查，确保检查结果及时回报，无手术禁忌证。（2）皮肤准备：术前1天为患者进行手术区域皮肤准备，范围为腰背部至臀部，剃除毛发，用肥皂水清洗皮肤，再用碘伏消毒，并用无菌敷料覆盖。（3）肠道准备：术前1天晚餐给予流质饮食，术前8小时禁食、4小时禁水，术前晚遵医嘱给予复方聚乙二醇电解质散137.15g冲服，促进肠道排空，防止术中排便污染手术视野。（4）物品准备：准备好术后所需的腰托、助行器、气垫床等物品。（5）功能训练：指导患者进行床上翻身训练，采用轴线翻身法，即翻身时保持头、颈、躯干在一条直线上，避免脊柱扭曲；指导患者进行直腿抬高训练，双腿交替进行，每次抬高至30°~40°，停留5~10秒，每组10次，每日3组，为术后康复奠定基础。4.健康教育：向患者及家属发放脊柱内镜手术健康宣教手册，详细讲解术前注意事项，如禁食禁水时间、术前避免感冒咳嗽、保证充足睡眠等；介绍术后体位要求、伤口护理方法、康复锻炼计划等内容，确保患者及家属理解并掌握。（二）术后护理患者于2025年9月18日在全麻下行“经皮脊柱内镜下L5/S1椎间盘髓核摘除术”，手术历时60分钟，术中出血约10ml，术后安返病房，伤口敷料清洁干燥，无渗血渗液，留置导尿管一根，引流通畅，尿液呈淡黄色。1.生命体征监测：术后给予持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度。术后1小时内每15分钟监测1次，1~2小时每30分钟监测1次，2~4小时每1小时监测1次，4小时后若生命体征平稳，改为每4小时监测1次。术后患者体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度98%，生命体征平稳。2.伤口护理：密切观察伤口敷料情况，术后24小时内每2小时查看1次，24小时后每4小时查看1次。术后6小时伤口敷料有少量淡红色渗液，面积约2-×3-，及时通知医生，医生查看后认为渗液量正常，给予更换无菌敷料。术后24小时拆除伤口敷料，可见伤口愈合良好，无红肿、渗液，给予碘伏消毒伤口后用无菌敷料覆盖。遵医嘱术后24小时给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，预防感染，共使用3天。3.体位护理：术后6小时内指导患者采取去枕仰卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后协助患者进行轴线翻身，每2小时翻身1次，避免压疮发生。术后第1天指导患者佩戴腰托坐起，先在床上坐起30分钟，无不适后再逐渐增加坐起时间。术后第2天协助患者在腰托保护下床边站立，初次站立时间为5分钟，逐渐增加至15~20分钟，每日3~4次。4.疼痛管理：术后患者主诉伤口处疼痛，NRS疼痛评分为4分，遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注，30分钟后疼痛缓解，NRS评分降至2分。术后第1天患者疼痛明显减轻，NRS评分维持在2~3分，遵医嘱改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次。指导患者避免剧烈活动，减少疼痛刺激。5.导尿管护理：术后妥善固定导尿管，保持引流通畅，避免扭曲、受压。每日用碘伏消毒尿道口2次，更换尿袋1次。术后第1天上午遵医嘱夹闭导尿管，定时开放，训练膀胱功能，每2小时开放1次。术后第1天下午患者膀胱充盈时能自主产生尿意，遵医嘱拔除导尿管，患者顺利自行排尿，尿量正常，无尿频、尿急、尿痛等不适。6.并发症观察与护理：（1）脑脊液漏：密切观察伤口渗液颜色、性质，若出现无色透明液体，警惕脑脊液漏。术后患者未出现脑脊液漏。（2）神经根损伤：观察患者下肢感觉、运动功能，术后每日评估患者下肢感觉、肌力情况。术后第1天患者右侧小腿外侧及足背皮肤感觉较术前有所改善，右侧踇趾背伸肌力4+级，左侧下肢感觉、肌力正常，未出现神经根损伤表现。（3）下肢深静脉血栓形成：指导患者早期进行下肢活动，如踝关节背伸跖屈运动、直腿抬高运动等，每小时进行1次，每次10分钟。术后第1天开始使用间歇充气加压装置，每日2次，每次1小时，预防下肢深静脉血栓形成。术后患者下肢无肿胀、疼痛，未发生下肢深静脉血栓形成。7.功能锻炼指导：术后第1天指导患者进行踝关节背伸跖屈运动，踝关节缓慢背伸至最大限度，停留3~5秒，再缓慢跖屈，每组20次，每日3组。术后第2天开始进行直腿抬高训练，双腿交替进行，初次抬高至30°，停留5秒，逐渐增加抬高角度和停留时间，每组10次，每日3组。术后第3天指导患者进行腰背肌功能锻炼，采用五点支撑法，即仰卧位，双腿屈膝，双足、双肘、头部支撑床面，将腰背部抬起，停留3~5秒，放下，每组10次，每日2组。锻炼过程中密切观察患者反应，若出现疼痛加重，立即停止锻炼，调整锻炼方案。8.饮食护理：术后6小时给予流质饮食，如米汤、稀藕粉等，观察患者无恶心、呕吐等不适后，逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，术后第2天改为普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，促进伤口愈合和身体恢复。多饮水，每日饮水量不少于2000ml，预防便秘。9.心理护理：术后患者因担心手术效果，仍有轻微焦虑情绪。责任护士及时告知患者手术成功，伤口愈合良好，下肢感觉运动功能逐渐恢复，鼓励患者积极配合康复锻炼。患者看到自身病情逐渐好转，焦虑情绪完全缓解，能主动参与康复训练。（三）出院指导患者术后恢复良好，于2025年9月25日出院，共住院10天。出院时患者NRS疼痛评分0分，腰部活动度明显改善：前屈60°，后伸20°，左侧屈30°，右侧屈25°，左右旋转各30°。右侧小腿外侧及足背皮肤感觉基本正常，右侧踇趾背伸肌力5级。伤口愈合良好，已拆线。出院时给予以下指导：1.休息与活动：出院后继续佩戴腰托1个月，避免弯腰、久坐、久站、搬重物等增加腰部负担的动作。保证充足睡眠，避免过度劳累。术后1个月内避免剧烈运动，可进行散步等轻度活动，每次散步时间不超过30分钟，每日2~3次。术后3个月内避免弯腰扫地、拖地、洗衣等家务劳动。2.康复锻炼：继续坚持腰背肌功能锻炼，术后1个月内采用五点支撑法，每日3组，每组15次；术后1~3个月逐渐过渡到三点支撑法、小燕飞式，锻炼强度和时间逐渐增加，但要避免过度锻炼。直腿抬高训练每日坚持，每组20次，每日3组。3.饮食指导：保持饮食清淡、营养均衡，多吃富含膳食纤维的食物，如粗粮、蔬菜、水果等，预防便秘。避免辛辣、刺激性食物，戒烟酒。4.伤口护理：出院后保持伤口部位清洁干燥，避免抓挠、摩擦伤口。若伤口出现红肿、疼痛、渗液等异常情况，及时就医。5.复查时间：术后1个月、3个月、6个月来院复查，复查项目包括腰椎X线片、腰椎MRI等，评估术后恢复情况。若出现腰部疼痛加重、下肢麻木无力、大小便异常等情况，及时就诊。6.心理调适：保持心情舒畅，避免情绪波动过大，可适当参加社交活动，转移注意力。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化疼痛管理：根据患者术前术后疼痛程度的变化，及时调整镇痛方案，采用口服药物、静脉用药、物理方法相结合的方式，有效控制患者疼痛，提高患者舒适度。术后患者NRS疼痛评分从4分降至0分，疼痛控制效果良好。2.系统化康复训练：制定了详细的术后康复锻炼计划，从术后第1天开始逐步指导患者进行踝关节活动、直腿抬高、腰背肌功能锻炼等，锻炼过程中密切观察患者反应，根据患者恢复情况调整锻炼强度和时间，确保康复训练安全有效。患者术后1周即可在助行器辅助下行走，术后2周腰部活动度明显改善。3.全方位心理护理：针对患者术前术后的心理状态，采取了有效的心理干预措施，通过沟通交流、健康教育、成功案例分享等方式，缓解患者焦虑情绪，增强患者治疗信心，使患者能积极配合治疗和护理。4.精细化并发症预防：密切观察患者术后病情变化，重点关注伤口情况、下肢感觉运动功能、生命体征等，及时发现并处理潜在并发症。患者术后未发生伤口感染、脑脊液漏、下肢深静脉血栓形成等并发症，护理效果显著。（二）护理不足1.疼痛评估的精准度有待提高：虽然采用NRS评分法评估患者疼痛程度，但对于患者疼痛的性质、持续时间、诱发因素等方面的评估还不够详细，可能影响镇痛方案的精准调整。2.康复锻炼的依从性监测不够：术后康复锻炼需要患者长期坚持，但在护理过程中，对患者康复锻炼的依从性监测主要依靠护士查房时的观察，缺乏系统的监测工具和方法，可能导致