艰难梭菌感染的护理个案

艰难梭菌感染的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者王某，女性，78岁，因“反复腹泻伴腹痛5天，加重1天”于2025年3月15日收入我院消化内科。患者既往有2型糖尿病病史12年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）控制血糖，血糖控制尚可；高血压病史8年，血压最高达160/95mmHg，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-85mmHg；冠心病病史5年，长期服用阿司匹林肠溶片（100mgqd）。否认食物、药物过敏史，无手术、输血史。（二）主诉与现病史患者5天前因“社区获得性肺炎”在外院就诊，给予头孢曲松钠（2.0gqdivgtt）抗感染治疗3天后，出现腹泻症状，起初为黄色稀便，每日3-4次，伴脐周阵发性隐痛，无恶心、呕吐，无发热。患者自行服用蒙脱石散（3gtid）后症状无明显缓解，1天前腹泻次数增至每日10-12次，为黄绿色水样便，伴有里急后重感，腹痛加剧，呈持续性胀痛，体温升至38.2℃，遂来我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%；粪便常规：白细胞+++，红细胞+；粪便艰难梭菌毒素检测（酶联免疫法）阳性。急诊以“艰难梭菌感染性肠炎”收入院。（三）体格检查T38.3℃，P98次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，SpO₂96%（自然空气下）。患者神志清楚，精神萎靡，营养中等，急性病容。皮肤黏膜干燥，弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜略苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，脐周及下腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约10次/分。肛门直肠指检：肛门周围皮肤轻度潮红、糜烂，指套退出时见黄绿色水样便附着，无鲜血。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-3-15急诊）：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比7.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数280×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）85mg/L；降钙素原（PCT）0.8ng/ml；血生化：血钾3.2mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血糖8.5mmol/L，尿素氮7.8mmol/L，肌酐85μmol/L，白蛋白32g/L；粪便常规+潜血：黄绿色水样便，白细胞+++，红细胞+，潜血阳性；粪便艰难梭菌毒素A/B检测（酶联免疫法）阳性；粪便培养：艰难梭菌生长，对万古霉素敏感，对甲硝唑敏感。2.影像学检查：腹部立位平片（2025-3-15急诊）：未见膈下游离气体，肠管轻度扩张，可见少量气液平，提示轻度肠梗阻可能。腹部CT（2025-3-16）：结肠肠壁增厚，以乙状结肠、降结肠明显，肠腔内可见液性密度影，肠周脂肪间隙模糊，未见腹腔积液。（五）病情评估与诊断根据患者病史（近期使用广谱抗生素头孢曲松钠）、临床表现（腹泻、腹痛、发热）、体格检查（腹部压痛、肠鸣音活跃）及辅助检查（粪便艰难梭菌毒素阳性、粪便培养艰难梭菌生长、血常规白细胞及中性粒细胞升高、CRP升高），结合2017年美国感染病学会（IDSA）艰难梭菌感染（CDI）临床实践指南，该患者诊断为：艰难梭菌感染性肠炎（中度），2型糖尿病，高血压2级（很高危组），冠心病，电解质紊乱（低钾血症、低钠血症），轻度脱水。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.腹泻：与艰难梭菌感染导致肠道黏膜炎症、分泌增加有关。2.腹痛：与肠道炎症刺激、肠管蠕动异常有关。3.体温过高：与艰难梭菌感染引起的全身炎症反应有关。4.有体液不足的风险：与腹泻次数多、液体丢失过多有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与频繁腹泻、粪便刺激肛周皮肤有关。6.营养失调：低于机体需要量，与腹泻导致营养物质吸收障碍、摄入减少有关。7.焦虑：与疾病反复、担心预后有关。8.知识缺乏：缺乏艰难梭菌感染的相关知识及自我护理技能。（二）护理目标1.患者腹泻症状得到控制，腹泻次数减少至每日≤3次，粪便性状恢复正常。2.患者腹痛症状缓解或消失，疼痛评分≤3分（采用NRS疼痛评分法）。3.患者体温恢复正常（T≤37.3℃），炎症指标（白细胞、CRP、PCT）降至正常范围。4.患者体液平衡得以维持，脱水症状纠正，电解质紊乱恢复正常，尿量≥30ml/h。5.患者肛周皮肤保持完整，无潮红、糜烂、破损。6.患者营养状况改善，白蛋白水平回升至正常范围（35-50g/L），体重稳定或略有增加。7.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。8.患者及家属掌握艰难梭菌感染的相关知识、用药注意事项及自我护理技能。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测1.密切监测患者生命体征：每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，体温≥38.5℃时每2小时测量一次，并记录于体温单。观察患者体温变化趋势，若体温持续升高或降至正常后再次升高，及时报告医生。患者入院时T38.3℃，给予物理降温（温水擦浴）后，3小时后体温降至37.8℃；次日晨体温恢复至37.2℃，之后持续维持正常。2.观察腹泻情况：准确记录排便次数、粪便性状（颜色、性质、量）、气味，必要时留取粪便标本送检。使用“腹泻日记”详细记录，为医生调整治疗方案提供依据。患者入院当日腹泻11次，为黄绿色水样便，量约150-200ml/次；经治疗后，入院第2天腹泻次数减少至7次，粪便性状转为稀糊状；第3天腹泻4次，为黄色稀便；第5天腹泻次数≤3次，粪便性状恢复正常。3.腹痛评估：采用NRS疼痛评分法，每4小时评估患者腹痛程度一次，记录疼痛部位、性质、持续时间及缓解因素。若疼痛评分≥4分，及时报告医生给予对症处理。患者入院时腹痛评分6分，给予腹部热敷后缓解至4分；遵医嘱给予匹维溴铵片（50mgtidpo）后，第2天腹痛评分降至3分；第3天腹痛症状基本消失，评分≤2分。4.体液平衡监测：观察患者皮肤黏膜弹性、眼窝凹陷情况，记录24小时出入量，监测尿量变化。每日复查血生化（血钾、血钠、血氯、血糖、肾功能等），及时发现电解质紊乱及脱水情况。患者入院时存在轻度脱水，皮肤弹性稍差，24小时出入量显示负平衡500ml；经补液治疗后，第2天皮肤弹性恢复，24小时出入量基本平衡；第3天复查血生化：血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，电解质紊乱纠正。5.炎症指标监测：遵医嘱每日复查血常规、CRP、PCT，观察炎症指标变化。患者入院时白细胞15.6×10⁹/L，CRP85mg/L，PCT0.8ng/ml；第3天复查：白细胞11.2×10⁹/L，CRP45mg/L，PCT0.3ng/ml；第7天复查：白细胞7.8×10⁹/L，CRP12mg/L，PCT0.1ng/ml，炎症指标均降至正常范围。（二）用药护理1.停用相关抗生素：遵医嘱立即停用之前使用的头孢曲松钠，避免进一步加重肠道菌群失调。向患者及家属解释停药原因，取得理解与配合。2.抗感染药物护理：遵医嘱给予甲硝唑注射液（0.5gq8hivgtt）联合万古霉素胶囊（125mgq6hpo）抗感染治疗。（1）甲硝唑护理：输注前严格执行三查七对，输注速度控制在40-60滴/分，观察患者有无恶心、呕吐、皮疹等不良反应。患者输注甲硝唑期间出现轻微恶心，告知患者饭后输注可减轻症状，调整输注时间后症状缓解。（2）万古霉素护理：指导患者将万古霉素胶囊用适量温水送服，不可咀嚼或打开胶囊，以免影响药效。告知患者可能出现的不良反应，如胃肠道不适、皮疹等，若出现异常及时报告。患者服用万古霉素期间未出现明显不良反应。3.对症支持用药护理：（1）补液治疗：遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液1.5givgtt，5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0givgtt，纠正脱水及电解质紊乱。补液过程中密切观察患者心率、血压变化，避免补液过快引起心力衰竭。患者有冠心病病史，补液速度控制在30-40滴/分，未出现心慌、胸闷等不适。（2）益生菌制剂：遵医嘱给予双歧杆菌三联活菌胶囊（2粒tidpo），调节肠道菌群。指导患者与抗生素间隔2小时服用，以免抗生素杀死益生菌，影响疗效。（3）止痛药物：遵医嘱给予匹维溴铵片（50mgtidpo），缓解肠道痉挛引起的腹痛。告知患者该药为对症治疗药物，腹痛缓解后可遵医嘱停药，不可长期服用。（三）饮食护理根据患者腹泻情况及营养状况，制定个体化饮食方案：1.急性期（入院第1-2天）：患者腹泻次数多，肠道黏膜炎症明显，给予清淡、易消化的流质饮食，如米汤、稀藕粉、菜汤等，避免进食牛奶、豆浆等易产气食物，减轻肠道负担。每日饮食量根据患者耐受情况逐渐增加，避免一次进食过多。2.缓解期（入院第3-5天）：患者腹泻次数减少，粪便性状改善，给予半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋羹等，逐渐增加食物种类，如少量鱼肉、豆腐等优质蛋白质，但仍避免辛辣、油腻、生冷食物。3.恢复期（入院第6天以后）：患者腹泻基本控制，给予软食，如软饭、馒头、炒青菜等，逐渐过渡至普通饮食。注意饮食均衡，增加富含维生素、蛋白质的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鸡蛋等，促进机体恢复。4.饮食指导：告知患者少食多餐，细嚼慢咽，避免暴饮暴食；注意饮食卫生，不吃不洁食物；戒烟戒酒。每日评估患者饮食摄入情况，监测体重变化，根据患者恢复情况及时调整饮食方案。患者入院时体重52kg，入院第7天体重53kg，营养状况逐渐改善。（四）皮肤护理1.肛周皮肤护理：患者频繁腹泻，肛周皮肤易受粪便刺激而出现潮红、糜烂。每次排便后用温水轻柔清洗肛周皮肤，避免使用肥皂或刺激性清洁剂；清洗后用柔软毛巾轻轻拍干，涂抹氧化锌软膏保护皮肤黏膜；若皮肤已出现潮红、糜烂，给予红外线灯照射（距离30-50-，每次15-20分钟，每日2-3次），促进皮肤修复。2.床单被套护理：保持床单、被套清洁、干燥、平整，及时更换污染的床单被套，避免粪便刺激皮肤。患者入院时肛周皮肤轻度潮红、糜烂，经上述护理后，第3天肛周皮肤潮红减轻，糜烂面缩小；第5天肛周皮肤基本恢复正常。（五）隔离防护艰难梭菌感染属于接触传播疾病，严格执行接触隔离措施：1.患者安置：将患者安置在单人隔离病房，病房门口悬挂“接触隔离”标识，告知医护人员及家属隔离要求。2.手卫生：医护人员接触患者前后、进行诊疗操作前后均需严格执行手卫生，先用流动水冲洗双手，再用含氯消毒剂（有效氯含量500mg/L）揉搓双手1分钟后冲洗干净，或使用速干手消毒剂消毒双手。指导患者及家属勤洗手，尤其是便后。3.环境消毒：病房环境每日用含氯消毒剂（有效氯含量1000mg/L）擦拭消毒，包括床栏、床头柜、桌椅、地面等，每日2次；患者使用的餐具、便器等个人用品专用，每日用含氯消毒剂（有效氯含量1000mg/L）浸泡消毒30分钟后清洗干净；患者的粪便、呕吐物用含氯消毒剂（有效氯含量2000mg/L）按1:5比例混合均匀，作用2小时后再倒入下水道。4.防护用品：医护人员进入隔离病房时需穿隔离衣、戴手套，离开病房时脱下隔离衣、手套，按规定处理后进行手卫生。5.探视管理：限制探视人员，探视者需遵守隔离规定，穿隔离衣、戴手套，探视后进行手卫生。（六）心理护理患者因疾病反复、腹泻频繁、担心预后而出现焦虑情绪，护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，给予心理支持：1.疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解艰难梭菌感染的病因、治疗方案、预后等知识，让患者了解疾病的可治性，减轻焦虑情绪。2.情感支持：关心患者的生活需求，给予生活上的帮助，如协助患者进食、如厕等，让患者感受到温暖。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感上的支持。3.放松训练：指导患者进行深呼吸、缓慢放松等训练，缓解焦虑情绪。患者焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗与护理。（七）健康教育1.用药指导：告知患者出院后需继续遵医嘱服用万古霉素胶囊、双歧杆菌三联活菌胶囊等药物，不可自行停药或增减剂量。讲解药物的服用方法、注意事项及不良反应，如万古霉素需按时按量服用，益生菌与抗生素间隔2小时服用等。2.饮食指导：出院后继续保持清淡、易消化的饮食，避免进食辛辣、油腻、生冷食物，避免食用不洁食物，少食多餐，饮食均衡。告知患者若出现腹泻加重，应及时调整饮食，并就医。3.卫生指导：强调手卫生的重要性，指导患者及家属养成勤洗手的好习惯，尤其是便后、饭前要用肥皂和流动水彻底清洗双手。患者的个人用品应专用，避免与家人共用，定期消毒。4.病情观察指导：告知患者出院后注意观察自身症状，如腹泻、腹痛、发热等，若出现腹泻次数增多、腹痛加剧、体温升高等情况，应及时就医。5.复查指导：告知患者出院后1周复查粪便艰难梭菌毒素检测、血常规、血生化等指标，了解疾病恢复情况。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：护理过程中密切监测患者生命体征、腹泻、腹痛、电解质等情况，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了准确依据。例如，患者入院时存在电解质紊乱，通过及时补液治疗，很快纠正了电解质失衡。2.皮肤护理到位：针对患者频繁腹泻可能导致的肛周皮肤损伤，采取了温水清洗、涂抹氧化锌软膏、红外线灯照射等综合护理措施，有效保护了肛周皮肤完整性，促进了皮肤修复。3.隔离防护严格：严格执行接触隔离措施，加强手卫生、环境消毒等工作，避免了交叉感染的发生。在患者住院期间，病房内未发生其他患者或医护人员感染艰难梭菌的情况。4.健康教育全面：根据患者的病情及恢复情况，给予了系统的健康教育，包括用药、饮食、卫生、病情观察等方面，提高了患者及家属的自我护理能力，为患者出院后的康复奠定了基础。（二）护理不足1.营养评估不够及时：在患者入院初期，重点关注了腹泻、腹痛等症状的护理，对患