病毒性心肌炎合并心功能不全个案护理

病毒性心肌炎合并心功能不全个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，22岁，未婚，大学生，因“发热伴胸闷、气促3天，加重1天”于2025年3月15日10:00急诊入院。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。平素体健，近期无疫区旅居史，入院前1周曾有“感冒”史，自行服用“感冒冲剂”（具体不详）后症状缓解不明显。（二）入院病情描述患者入院前3天无明显诱因出现发热，体温最高达38.9℃，伴畏寒、乏力，同时出现胸闷、活动后气促，休息后可稍缓解，无胸痛、咳嗽、咳痰。1天前上述症状加重，轻微活动即感气促明显，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有夜间憋醒，伴恶心、食欲减退，无呕吐、腹泻。家属遂送至我院急诊，急诊查心电图示：窦性心动过速，广泛导联ST-T段压低0.1-0.3mV；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）1280U/L（正常参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）85U/L（正常参考值0-24U/L），肌钙蛋白I（cTnI）3.2ng/mL（正常参考值0-0.04ng/mL）；血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比78%（正常参考值50%-70%）；BNP（脑钠肽）1250pg/mL（正常参考值0-100pg/mL）。急诊以“病毒性心肌炎？心功能不全”收入我科。（三）入院体格检查体温38.2℃，脉搏126次/分，呼吸28次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min）。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.5cm，搏动弥散，未触及震颤。心界向左下扩大，心率126次/分，律齐，心音低钝，P₂＞A₂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋下3cm，质软，轻压痛，脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78%，淋巴细胞百分比18%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（±），其余正常；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）85U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）92U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐（Scr）85μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L；心肌酶谱：CK1280U/L，CK-MB85U/L，cTnI3.2ng/mL；BNP1250pg/mL；C反应蛋白（CRP）55mg/L（正常参考值0-10mg/L）；血沉（ESR）35mm/h（正常参考值0-20mm/h）；病毒抗体检测：柯萨奇病毒B组IgM（+），其余病毒抗体（-）。2.心电图（ECG）：窦性心动过速（心率126次/分），广泛导联（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V6）ST-T段压低0.1-0.3mV，V3-V5导联可见T波倒置。3.心脏超声：左心室舒张末期内径（LVEDD）56mm（正常参考值35-55mm），左心室收缩末期内径（LVESD）42mm，左心室射血分数（LVEF）35%（正常参考值50%-70%），左心室壁运动弥漫性减弱，室间隔及左心室后壁厚度正常，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，少量心包积液。4.胸部X线片：心影增大（心胸比0.58），双肺纹理增多、增粗，双肺中下野可见片絮状模糊影，提示肺淤血、肺水肿改变。5.心肌核素显像：左心室整体收缩功能减低，LVEF32%，室壁运动弥漫性减低。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与左心功能不全导致肺淤血、肺水肿有关依据：患者入院时呼吸28次/分，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min），端坐呼吸，夜间不能平卧，双肺底可闻及湿性啰音；胸部X线片示双肺中下野片絮状模糊影，提示肺淤血、肺水肿。（二）心输出量减少与病毒性心肌炎导致心肌收缩力减弱、左心室射血分数降低有关依据：患者心率126次/分，血压95/60mmHg，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.5cm，心界向左下扩大，心音低钝；心脏超声示LVEDD56mm，LVEF35%，左心室壁运动弥漫性减弱；BNP1250pg/mL显著升高。（三）活动无耐力与心输出量减少导致组织供氧不足、心肌氧耗增加有关依据：患者轻微活动即感气促明显，休息后症状稍缓解，精神萎靡，乏力明显，日常生活活动能力下降。（四）体温过高与病毒感染引起的炎症反应有关依据：患者入院时体温38.2℃，入院前最高达38.9℃，血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，CRP55mg/L、ESR35mm/h均升高，病毒抗体检测柯萨奇病毒B组IgM（+）。（五）营养失调：低于机体需要量与食欲减退、恶心及机体消耗增加有关依据：患者入院前出现食欲减退、恶心，近3天进食量明显减少，体重较入院前下降2kg（入院体重60kg，既往体重62kg）。（六）焦虑与病情危重、对疾病预后不确定及环境陌生有关依据：患者为青年大学生，对突发的严重病情感到恐惧，担心疾病影响学业及未来生活，表现为情绪紧张、烦躁，反复向医护人员询问病情预后。（七）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、水肿导致局部皮肤压力增加及血液循环障碍有关依据：患者因心功能不全需卧床休息，双下肢轻度凹陷性水肿，皮肤弹性稍差，长期受压部位（如骶尾部、足跟部）皮肤颜色正常，但存在潜在受压损伤风险。（八）潜在并发症：心律失常、心源性休克、急性肾功能衰竭、电解质紊乱依据：病毒性心肌炎易累及心肌传导系统，导致心律失常；心肌收缩力严重减弱可导致心源性休克；心输出量减少可引起肾灌注不足，诱发急性肾功能衰竭；使用利尿剂等药物治疗过程中易出现电解质紊乱。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）1.患者呼吸困难缓解，呼吸频率维持在12-20次/分，血氧饱和度≥95%（吸氧条件下），双肺湿性啰音减少或消失。2.心率维持在80-100次/分，血压稳定在90-120/60-80mmHg，心输出量改善，LVEF较入院时有所提升。3.体温降至正常范围（36.3-37.2℃），炎症指标（CRP、ESR）有所下降。4.患者焦虑情绪减轻，能配合治疗及护理工作。5.未发生皮肤破损及并发症。（二）中期目标（入院4-7天）1.患者可半卧位休息，无胸闷、气促症状，血氧饱和度维持在98%以上（鼻导管吸氧2L/min以下或不吸氧）。2.心功能分级改善至Ⅱ-Ⅲ级，LVEF提升至40%以上，BNP水平显著下降。3.患者可在床上进行轻微活动（如翻身、四肢活动），无明显乏力感。4.食欲改善，进食量逐渐增加，营养状况得到初步改善。5.并发症得到有效预防，各项实验室指标（心肌酶谱、肝肾功能、电解质）逐渐恢复正常。（三）长期目标（入院2-4周）1.患者心功能恢复至Ⅰ-Ⅱ级，LVEF≥50%，可进行日常活动，无胸闷、气促等不适。2.心肌酶谱、cTnI、BNP等指标恢复正常，炎症反应完全控制。3.患者营养状况良好，体重恢复至发病前水平，掌握疾病相关知识及自我护理技能。4.心理状态稳定，能积极面对疾病，顺利回归学习及生活。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理1.体位护理：协助患者采取端坐位或半卧位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负荷。每2小时协助患者更换体位一次，避免长时间保持同一姿势导致不适。2.氧疗护理：给予鼻导管吸氧，根据血氧饱和度调整氧流量，维持血氧饱和度≥95%。入院初期氧流量为3-5L/min，待患者呼吸困难缓解、血氧饱和度稳定后逐渐降至2-3L/min。密切观察氧疗效果，注意有无氧中毒、氧依赖等情况发生。3.病情观察：密切监测患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，每30分钟记录一次。观察患者有无胸闷、气促加重，咳嗽、咳痰性质及量的变化，双肺啰音的范围及程度。定期复查胸部X线片，了解肺淤血、肺水肿改善情况。4.用药护理：遵医嘱给予利尿剂（呋塞米20mgivq12h）、血管扩张剂（硝酸甘油5mg+5%葡萄糖注射液50mLiv泵入，初始速率5μg/min，根据血压调整）。使用呋塞米后，密切观察患者尿量变化，记录24小时出入量，注意有无电解质紊乱（如低钾血症）。使用硝酸甘油时，严格控制输液速率，监测血压变化，避免血压过低（收缩压＜90mmHg），告知患者可能出现的头痛、面部潮红等不良反应，如出现不适及时报告医生。5.呼吸道护理：指导患者有效咳嗽、咳痰，协助翻身、拍背，促进痰液排出。如患者痰液黏稠不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水20mL+氨溴索30mg雾化吸入bid），以稀释痰液，利于排出。（二）心输出量减少的护理1.病情监测：密切监测患者生命体征，每15-30分钟测量一次心率、血压、呼吸，待病情稳定后改为每1-2小时测量一次。监测心电图变化，及时发现心律失常（如室性早搏、房室传导阻滞等）。定期复查心脏超声、BNP，评估心功能改善情况。2.休息与活动：严格限制患者活动，入院初期绝对卧床休息，避免任何增加心脏负荷的活动（如情绪激动、用力排便等）。协助患者完成日常生活活动（如洗漱、进食、翻身等），减少体力消耗。待患者心功能改善后，逐渐增加活动量，遵循循序渐进的原则，从床上翻身、四肢活动开始，过渡到坐起、床边站立、室内行走等。3.用药护理：遵医嘱给予正性肌力药物（米力农5mg+5%葡萄糖注射液50mLiv泵入，速率0.375μg/kg/min）、营养心肌药物（曲美他嗪20mgpotid、辅酶Q1010mgpotid）。使用米力农时，密切观察心率、血压变化，注意有无心律失常、头痛、恶心等不良反应。输注过程中严格控制输液速率，避免药液外渗。4.容量管理：严格控制液体入量，根据患者尿量、血压、心功能情况调整输液速度，每日液体入量控制在1500mL以内。记录24小时出入量，保持出入量平衡或轻度负平衡（尿量比入量多200-300mL）。避免进食过多液体及含水量高的食物（如汤类、水果等）。5.饮食护理：给予低盐饮食（每日盐摄入量＜3g），避免食用腌制食品、咸菜等高盐食物。进食易消化、高蛋白、高维生素的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜等，以增强机体抵抗力，促进心肌修复。（三）活动无耐力的护理1.活动评估：每日评估患者的活动耐力，根据患者的心率、呼吸、血压及自觉症状（如乏力、气促）制定个性化的活动计划。采用纽约心脏协会（NYHA）心功能分级评估患者活动能力，根据分级调整活动强度。2.活动指导：入院初期（心功能Ⅳ级）：绝对卧床休息，协助患者进行床上被动活动（如四肢屈伸、按摩），每次10-15分钟，每日2-3次，以促进血液循环，防止肌肉萎缩。入院4-7天（心功能Ⅲ级）：可在床上坐起，进行主动四肢活动，每次15-20分钟，每日3-4次。入院1-2周（心功能Ⅱ级）：可床边站立，室内缓慢行走，每次5-10分钟，每日2-3次，逐渐增加活动时间和距离。3.活动监测：在患者活动过程中，密切观察心率、呼吸、血压变化，如出现心率较活动前增加＞20次/分、呼吸＞24次/分、血压下降＞10mmHg或出现胸闷、气促、乏力等不适症状，立即停止活动，协助患者休息，并报告医生调整活动计划。4.心理支持：鼓励患者积极参与活动，对患者的每一点进步给予及时肯定和表扬，增强患者的自信心。告知患者活动耐力的恢复需要一个过程，避免急于求成。（四）体温过高的护理1.体温监测：每4小时测量一次体温，记录体温变化趋势。如体温＞38.5℃，每1-2小时测量一次，并采取降温措施。2.降温护理：体温＜38.5℃时，给予物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷前额及腋窝、腹股沟等大血管处）。体温＞38.5℃时，遵医嘱给予药物降温（布洛芬混悬液10mLpoprn）。降温过程中密切观察患者体温变化及有无出汗过多导致虚脱的情况，及时补充水分。3.休息与环境：保持病室安静、整洁，空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%。嘱患者卧床休息，减少体力消耗，利于体温恢复。4.水分与营养：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500mL（心功能允许的情况下），以补充发热丢失的水分，促进毒素排出。给予高热量、易消化的流质或半流质饮食，如米粥、面条、果汁等。5.用药护理：遵医嘱给予抗病毒药物（利巴韦林0.5g+5%葡萄糖注射液250mLivdripqd）、抗感染药物（头孢曲松钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100mLivdripqd）。严格按照医嘱执行药物剂量和输注时间，观察药物不良反应，如利巴韦林可能引起的胃肠道反应、血常规异常等，头孢曲松钠可能引起的过敏反应等。（五）营养失调的护理1.饮食评估：评估患者的食欲、进食量、饮食习惯及营养状况，制定个性化的饮食计划。每周测量一次体重，监测体重变化。2.饮食指导：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋羹、瘦肉粥、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。少食多餐，每日5-6餐，避免暴饮暴食增加心脏负荷。对于恶心、食欲减退的患者，可给予清淡、可口的食物，避免油腻、辛辣刺激性食物。必要时遵医嘱给予胃肠黏膜保护剂（如铝碳酸镁咀嚼片0.5gpotid）及促胃肠动力药（如莫沙必利5mgpotid），改善胃肠道症状。3.营养支持：如患者进食量持续减少，不能满足机体营养需求，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素500mL鼻饲qd）或静脉营养支持（如复方氨基酸注射液250mLivdripqd、脂肪乳注射液250mLivdripqod），以保证机体能量和营养物质的供给。4.观察与评估：密切观察患者进食后有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不适症状，评估饮食计划的执行情况及营养状况的改善情况。定期复查血常规、血清白蛋白等营养指标，根据结果调整饮食计划。（六）焦虑的护理1.心理评估：与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，了解患者的心理状态、焦虑原因及程度。采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，入院时SAS评分为65分（中度焦虑）。2.信息支持：向患者及家属详细讲解病毒性心肌炎合并心功能不全的病因、发病机制、治疗方案及预后，使患者对疾病有充分的认识，减少因未知而产生的恐惧和焦虑。及时告知患者病情变化及治疗效果，增强患者战胜疾病的信心。3.情感支持：鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听患者的诉说，给予心理安慰和支持。动员患者家属及朋友给予患者关心和陪伴，让患者感受到家庭和社会的温暖。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，每日2-3次，每次15-20分钟，以缓解紧张、焦虑情绪。必要时遵医嘱给予抗焦虑药物（如地西泮2.5mgpoqn）。5.环境营造：保持病室安静、舒适，减少外界刺激。为患者提供书籍、杂志等娱乐物品，转移患者的注意力，缓解焦虑情绪。（七）有皮肤完整性受损风险的护理1.皮肤评估：每日评估患者皮肤状况，重点观察骶尾部、足跟部、肩胛部等长期受压部位的皮肤颜色、温度、弹性及有无红肿、破损等情况。2.体位护理：每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在受压部位垫软枕或气垫床，减轻局部皮肤压力。3.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴一次，擦浴后涂抹润肤露，防止皮肤干燥。对于双下肢水肿的患者，抬高双下肢15-30°，促进静脉回流，减轻水肿。避免使用刺激性强的肥皂和护肤品。4.营养支持：保证患者充足的营养摄入，特别是蛋白质、维生素C和锌等营养素，以促进皮肤修复和再生。5.健康教育：向患者及家属讲解皮肤护理的重要性及方法，指导家属协助患者进行皮肤护理，共同预防皮肤破损。（八）潜在并发症的预防与护理1.心律失常：密切监测心电图变化，给予心电监护，设置心律失常报警阈值。如发现频发室性早搏、室速、房室传导阻滞等心律失常，立即报告医生，遵医嘱给予抗心律失常药物（如利多卡因、胺碘酮等）。准备好除颤仪、临时起搏器等急救设备，随时做好急救准备。2.心源性休克：密切监测患者血压、心率、意识状态、尿量等变化，如出现血压持续下降（收缩压＜80mmHg）、心率增快、意识模糊、尿量＜30mL/h等心源性休克表现，立即报告医生，遵医嘱给予扩容、升压（如多巴胺、去甲肾上腺素）等治疗，迅速建立静脉通路，保证药物及时输入。3.急性肾功能衰竭：监测患者尿量、尿色变化，记录24小时出入量。定期复查肾功能（Scr、BUN），如出现尿量明显减少（＜400mL/d）、Scr及BUN升高，提示可能出现急性肾功能衰竭，立即报告医生，遵医嘱调整治疗方案，必要时行血液透析治疗。4.电解质紊乱：定期复查电解质（血钾、血钠、血氯），特别是使用利尿剂期间，密切观察有无低钾血症（如乏力、腹胀、心律失常）、低钠血症（如恶心、呕吐、嗜睡）等症状。如出现电解质紊乱，遵医嘱给予补充电解质（如氯化钾缓释片、浓氯化钠注射液等），调整利尿剂的剂量和种类。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：入院初期密切监测患者生命体征、心电图、血氧饱和度及实验室指标变化，及时发现患者病情加重的迹象，为医生调整治疗方案提供了及时准确的依据。例如，患者入院后6小时出现心率加快至140次/分，血氧饱和度降至88%，立即报告医生，遵医嘱增加氧流量至5L/min，调整硝酸甘油泵入速率，患者症状逐渐缓解。2.个性化护理方案：根据患者的病情特点和个体差异，制定了个性化的护理计划，如活动计划、饮食计划、心理护理计划等，使护理工作更具针对性和有效性。例如，针对患者焦虑情绪明显的特点，采用了信息支持、情感支持、放松训练等多种心理护理措施，患者SAS评分逐渐降至正常范围（出院时SAS评分为35分）。3.多学科协作：积极与医生、营养师、药师等多学科团队沟通协作，共同为患者制定治疗和护理方案。例如，与营养师共同评估患者的营养状况，制定了合理的营养支持计划，患者营养状况逐渐改善，体重在出院前恢复至61kg。（二）护理不足1.健康教育不够系统：在患者住院期间，虽然对患者及家属进行了疾病相关知识的讲解，但健康教育内容不够系统、全面，缺乏对患者出院后长期自我护理的详细指导，如药