内镜下黏膜剥离术治疗IBD相关早癌疗效

内镜下黏膜剥离术治疗IBD相关早癌疗效演讲人01内镜下黏膜剥离术治疗IBD相关早癌疗效02IBD相关早癌的临床特征与诊疗挑战03ESD治疗IBD相关早癌的技术要点与理论基础04ESD治疗IBD相关早癌的疗效评估05影响ESD疗效的关键因素与优化策略06未来展望与个人临床体会07参考文献目录01内镜下黏膜剥离术治疗IBD相关早癌疗效内镜下黏膜剥离术治疗IBD相关早癌疗效引言炎症性肠病（inflammatoryboweldisease，IBD）包括溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）和克罗恩病（Crohn’sdisease，CD），是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病。长期持续的肠道炎症状态被认为是IBD相关结直肠癌（colorectalcancer，CRC）发生的高危因素，流行病学数据显示，IBD患者发生CRC的风险较普通人群高出2-10倍，且发病年龄更早、进展更快[1]。其中，IBD相关早癌（包括高级别上皮内瘤变和黏膜内癌）的早期诊断与治疗，是改善患者预后、降低死亡率的关键。传统上，IBD相关早癌的治疗多以外科手术为主，但全结肠切除或直肠切除不仅创伤大，还可能永久性改变患者的生活质量（如永久性造口、排便功能障碍等）。内镜下黏膜剥离术治疗IBD相关早癌疗效内镜下黏膜剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）作为一项微创技术，通过一次性完整切除病变黏膜及黏膜下层组织，实现了“治愈性切除”的同时，最大限度地保留了肠管结构和功能，为IBD相关早癌的治疗提供了新的可能。本文将从IBD相关早癌的临床特征、ESD的技术要点、疗效评估、影响因素及未来展望等方面，结合临床实践与最新研究，系统阐述ESD在该领域的应用价值与疗效。02IBD相关早癌的临床特征与诊疗挑战1IBD患者癌变的高危因素与流行病学特征IBD相关癌变是一个多步骤、多因素参与的慢性炎症-癌变转化过程，其高危因素主要包括：-疾病持续时间：UC患者病程超过10年、CD患者超过20年，癌变风险显著增加，且风险随病程延长呈指数级上升[2]。-炎症范围与活动度：全结肠炎（累及结肠≥1/4肠段）或左半结肠炎患者癌变风险高于直肠炎；内镜下持续黏膜炎症（Mayo评分≥3分）或组织学活动性炎症是促进癌变的关键驱动因素[3]。-合并原发性硬化性胆管炎（PSC）：UC合并PSC患者癌变风险较单纯UC患者高出5-10倍，且常伴随右半结肠多发病灶[4]。1IBD患者癌变的高危因素与流行病学特征-其他因素：家族性腺瘤性息肉病（FAP）基因突变、长期吸烟（CD患者中吸烟是保护因素，UC中则是危险因素）、非甾体抗炎药（NSAIDs）滥用等。流行病学数据显示，IBD相关早癌的诊断年龄多在40-60岁，较散发性早癌年轻10-15岁，且约30%-50%的患者可同时合并多发病灶或平坦/凹陷型病变（传统内镜活检易漏诊）[5]。2IBD相关早癌的病理学特点IBD相关早癌的病理学特征与散发性CRC存在显著差异，这为其内镜治疗带来了特殊挑战：-病变形态：多表现为平坦型（0-Ⅱb型）或凹陷型（0-Ⅱc型）病变，边界不清，与周围炎症黏膜难以区分，内镜下易低估病灶范围[6]。-组织学特征：存在“炎症-异型增生-癌变”的连续谱系，部分异型增生灶与反应性增生共存，病理诊断需结合临床、内镜及组织学综合判断；约20%-30%的IBD相关早癌伴有黏膜下层浸润，且部分病例存在“跳跃式”浸润（即黏膜表面为低级别异型增生，黏膜下层已癌变）[7]。-分子机制：与散发性CRC相比，IBD相关早癌更常涉及p53基因突变（约60%-80%）、微卫星不稳定性（MSI-L/MSS）和染色体不稳定（CIN）通路，而非错配修复基因缺陷（MMRd）[8]。3传统治疗手段的局限性传统上，IBD相关早癌的首选治疗为外科手术，包括全结肠切除术+回肠直肠吻合术（UC）或节段性肠切除术（CD）。然而，外科手术存在以下局限性：-创伤大、并发症多：手术创伤可导致术后感染、吻合口瘘、肠粘连等并发症，发生率高达15%-30%[9]。-永久性器官功能丧失：全结肠切除后患者需长期排便习惯调整，合并PSC或直肠病变严重者可能需永久性造口，严重影响生活质量[10]。-对多发病灶的处理困难：对于全结肠炎伴多灶早癌患者，外科手术难以保留正常肠管，术后可能出现短肠综合征等严重问题。因此，寻求一种既能根治早癌、又能保留器官功能的微创治疗方式，成为IBD领域的重要临床需求。3214503ESD治疗IBD相关早癌的技术要点与理论基础1ESD的技术原理与优势ESD是由内镜下黏膜切除术（endoscopicmucosalresection，EMR）发展而来的微创技术，通过在黏膜下层注射液体抬举病灶，使用专用器械（如Hook刀、IT刀、Flex刀等）逐步分离黏膜及黏膜下层组织，实现病变的整块切除[11]。其核心优势在于：-整块切除率高：可一次性切除直径≥2cm的病变，避免EMR分片切除导致的病理评估困难和局部复发风险[12]。-治愈性切除可能：对于局限于黏膜层的早癌，ESD可实现R0切除（切缘阴性），5年生存率可达90%以上[13]。-器官功能保留：完整保留肠管肌层，术后肠功能恢复快，无需改变消化道解剖结构，生活质量显著优于手术[14]。2IBD相关早癌的ESD术前评估充分的术前评估是ESD成功的关键，需结合临床、内镜、影像学及病理学多维度信息：-临床评估：明确IBD类型（UC/CD）、病程、炎症活动度（Mayo评分/CDAI评分）、合并症（如PSC、营养不良）及用药史（如5-氨基水杨酸、激素、生物制剂）[15]。-内镜评估：-普通白光内镜：观察病灶形态（隆起/平坦/凹陷）、大小、边界、表面血管形态（如不规则分支血管、管径增粗）及周围黏膜炎症情况；-染色内镜：使用0.4%靛胭脂或0.3%美蓝染色，可清晰显示病灶表面腺管形态（如管径增粗、分支紊乱、消失），提示异型增生范围[16]；2IBD相关早癌的ESD术前评估-放大内镜+窄带成像（NBI）：观察腺管开口形态（pitpattern）和微血管形态（microvasculararchitecture），其中pittypeⅤ（无规则腺管）和IMV（irregularmicrovascular）对IBD相关早癌的诊断特异性达85%以上[17]。-影像学评估：通过超声内镜（EUS）判断病变浸润深度（黏膜层T1avs黏膜下层T1b）及有无淋巴结转移，T1b及以上病变或存在淋巴结转移者需放弃ESD，选择手术[18]。-病理学确认：对可疑病灶进行靶向活检（至少6-8块），必要时结合“活检-ESD-病理”序贯评估，避免对反应性增生的过度治疗[19]。3ESD术中关键操作技巧IBD患者肠道黏膜因长期炎症常表现为充血、水肿、脆性增加及纤维化，增加了ESD操作难度。术中需注意以下要点：-黏膜下注射液的优化：传统生理盐水或甘油果糖注射液因易被炎症黏膜吸收，抬举效果短暂。推荐使用“肾上腺素+透明质酸+亚甲蓝”混合液（肾上腺素减少出血，透明质酸延长抬举时间，亚甲蓝标记注射层次），注射量以黏膜抬举呈“垫枕样”为宜，避免过度注射导致黏膜层与固有肌层分离困难[20]。-切开方式的选择：对于边界不清的病变，可先围绕病灶边缘5mm标记切口线，使用Hook刀或IT刀沿标记线逐步切开黏膜层，避免“一刀切”导致穿孔或切缘不足；对于纤维化严重的黏膜（如长期炎症后），可采用“先剥离后切开”策略，即从病灶边缘一点开始剥离，边剥离边切开，减少出血和穿孔风险[21]。3ESD术中关键操作技巧-黏膜下层剥离技巧：使用IT刀或Flex刀沿黏膜下层间隙“分层剥离”，始终保持刀尖位于黏膜下层，避免过深损伤固有肌层（导致穿孔）或过浅残留病变（导致复发）；对于较粗血管，可使用热活检钳或止血夹预处理，避免盲目电凝导致迟发性出血[22]。-术中并发症的处理：-出血：小量渗血用去甲肾上腺素盐水喷洒或电凝止血，活动性出血需使用钛夹或止血夹夹闭，必要时联合组织胶注射；-穿孔：术中小穿孔（<1cm）可使用钛夹或OTSC夹夹闭闭，术后禁食、抗感染治疗，多数可保守治愈；大穿孔需中转手术[23]。4术后标本处理与病理学评估ESD术后标本的处理直接影响疗效判断，需遵循“固定-铺平-包埋-切片”的标准化流程：-标本固定：将标本黏膜面平展于泡沫板或滤纸上，使用10%甲醛溶液固定24小时，避免标本卷曲导致切缘判断错误[24]。-病理学评估：每2mm进行连续切片，重点评估以下指标：-整块切除率：标本为单一完整组织块，无fragmentation；-完整切除率（R0切除）：水平切缘（病变边缘）和垂直切缘（黏膜下层）均阴性；-浸润深度：是否突破黏膜肌层达黏膜下层，有无脉管侵犯；-分化程度：高分化、中分化或低分化腺癌[25]。4术后标本处理与病理学评估病理结果决定了后续治疗策略：R0切除且无高危因素（如脉管侵犯、低分化、黏膜下浸润深度>1000μm）者，可定期随访；R1切除（切缘阳性）或存在高危因素者，需补充外科手术或内镜下治疗[26]。04ESD治疗IBD相关早癌的疗效评估1短期疗效指标ESD的短期疗效主要通过技术成功率和并发症发生率来评价：-技术成功率：定义为ESD完整切除病灶且达到R0切除，文献报道IBD相关早癌的ESD技术成功率为85%-95%，与散发性早癌相当[27]。影响技术成功率的因素包括病灶大小（>3cm者成功率降低）、位置（直肠病变因操作空间受限难度更大）、黏膜纤维化程度（长期炎症后纤维化导致剥离困难）等[28]。-整块切除率：IBD相关早癌的ESD整块切除率为80%-92%，显著高于EMR的分片切除率（30%-50%），为病理学准确评估提供了保障[29]。-术中及术后并发症发生率：-出血：术中出血发生率为5%-15%，多可通过内镜下止血；术后迟发性出血（术后24小时-30天）发生率为2%-8%，需再次内镜或手术治疗[30]；1短期疗效指标-穿孔：发生率为3%-10%，低于外科手术（5%-15%），且多数可通过内镜夹闭保守治疗[31]；-术后感染：包括肠道感染和腹腔感染，发生率<1%，多与术前肠道准备不足或操作时间过长有关[32]。2长期疗效指标长期疗效是评价ESD根治效果的核心，主要关注局部复发率、远处转移率和生存率：-局部复发率：定义为ESD术后原位或邻近部位出现异型增生或癌变。文献报道IBD相关早癌ESD术后局部复发率为5%-15%，显著低于EMR（15%-30%）[33]。复发多与以下因素相关：病灶切除不彻底（如R1切除）、病变边缘存在隐匿性异型增生、IBD炎症活动未控制等[34]。对于复发病例，可再次行ESD或补充外科手术，多数患者仍可达到根治。-远处转移率：IBD相关早癌ESD术后远处转移率较低（<3%），主要发生于黏膜下层浸润深度>1000μm、低分化或存在脉管侵犯的患者[35]。因此，对这类高危患者，术后需加强随访，必要时行影像学检查（如CT、MRI）排除转移。2长期疗效指标-生存率：对于R0切除的黏膜内癌患者，5年总生存率（OS）达95%-100%，5年无病生存率（DFS）达90%-95%；即使存在黏膜下层浸润，若无高危因素，5年OS仍达85%-90%[36]。这一疗效与外科手术相当，但显著提高了患者的生活质量。3安全性与生活质量影响与传统外科手术相比，ESD在安全性及生活质量方面具有显著优势：-术后恢复快：ESD患者术后禁食时间短（平均1-2天），住院时间短（平均3-5天），而手术患者住院时间需7-14天[37]。-生活质量保留：ESD保留了肛门括约肌功能和肠管连续性，患者术后排便习惯、性功能及心理状态均显著优于手术患者[38]。一项前瞻性研究显示，ESD术后6个月IBD患者的炎症性肠病问卷（IBDQ）评分较术前无明显下降，而手术患者IBDQ评分降低30%以上[39]。05影响ESD疗效的关键因素与优化策略1病灶特征-大小与位置：病灶直径>3cm或位于结肠肝曲、脾曲等弯曲部位时，ESD操作难度增加，整块切除率降低，术后复发风险升高[40]。优化策略：术前通过NBI放大内镜精准评估病灶范围，必要时结合染色内镜标记边界；对大病灶可采用“分块剥离”策略，但需确保切缘阴性。-病理类型：高级别上皮内瘤变（HGIN）的ESD疗效优于黏膜内癌，而低分化腺癌或存在脉管侵犯者术后复发风险显著增加[41]。优化策略：术前EUS评估浸润深度，对T1b及以上病变避免ESD；术后病理发现高危因素时，及时补充手术或辅助治疗。2患者因素-IBD类型与活动度：CD患者因肠壁增厚、纤维化，ESD穿孔风险高于UC患者；IBD活动期（Mayo评分≥6分）黏膜脆性增加，术中出血和穿孔风险升高[42]。优化策略：ESD前应控制IBD炎症活动（使用激素、生物制剂等），待黏膜炎症缓解（Mayo评分≤2分）后再行手术；对CD患者，术前需评估肠腔狭窄程度，避免因肠壁僵硬导致剥离困难。-合并症与年龄：高龄（>70岁）、合并凝血功能障碍或严重心肺疾病者，ESD耐受性降低[43]。优化策略：术前多学科会评估手术风险，制定个体化麻醉方案；对高危患者，缩短ESD操作时间，分次完成剥离。3技术因素-操作者经验：ESD学习曲线陡峭，初学者（<50例）的并发症发生率是经验丰富的术者（>200例）的2-3倍[44]。优化策略：通过动物模型模拟训练、上级医师指导等方式提升操作技术；对复杂病例，可联合使用内镜全层切除术（EFTR）或腹腔镜辅助ESD。-设备条件：缺乏高清内镜、注水泵、止血夹等设备会增加ESD难度[45]。优化策略：配备高清内镜系统（如Olympus290或FujinilonEG-590ZW）和专用ESD器械；使用注水泵控制注射速度和压力，提高黏膜抬举效果。4围手术期管理-术前肠道准备：IBD患者常因腹泻、肠道狭窄导致肠道准备困难，残留粪便会污染视野，增加穿孔风险[46]。优化策略：术前3天低渣饮食，口服聚乙二醇电解质散（分次服用，避免腹泻加重），对肠道狭窄者可采用灌肠法清洁。-术后随访：IBD相关早癌ESD术后需长期随访，监测局部复发和IBD炎症活动[47]。优化策略：术后1年每3个月行肠镜+NBI检查，1年后每6个月1次；同时监测IBD活动度，必要时调整药物治疗（如升级生物制剂），降低炎症相关癌变风险。06未来展望与个人临床体会1技术革新与精准医疗随着内镜技术的进步，ESD治疗IBD相关早癌正朝着“更精准、更安全”的方向发展：-人工智能辅助诊断：基于深度学习的AI系统可自动识别IBD黏膜中的异型增生灶，提高早期诊断率，减少漏诊[48]。-共聚焦激光显微内镜（CLE）：通过实时观察细胞和腺管形态，可在术中判断病变边界和浸润深度，指导ESD精准切除[49]。-内镜下下切缘标记技术：使用吲哚菁绿（ICG）或荧光标记物标记病变边缘，术中实时监测切缘情况，降低R1切除率[50]。2个体化治疗策略的优化STEP3STEP2STEP1基于IBD相关早癌的分子分型（如p53突变、MSI状态），未来可制定“病理-分子-临床”三位一体的个体化治疗策略：-对p53突变型早癌，ESD术后需加强随访（每3个月1次肠镜）；-对MSI-H型早癌，可能从免疫治疗（如PD-1抑制剂）中获益，可探索ESD联合免疫治疗的模式[51]。3多学科协作（MDT）的重要性IBD相关早癌的治疗涉及消化内科、胃肠外科、病理科、影像科等多个学科，MDT模式可整合各领域优势，为患者制定最优治疗方案。例如，对于ESD术后发现黏膜下层浸润>1000μm的患者，MDT可评估手术vs观察的利弊，避免过度治疗或治疗不足[52]。4个人临床体会作为一名从事消化内镜工作十余年的医生，我深刻体会到ESD在IBD相关早癌治疗中的价值。记得曾有一位28岁的女性UC患者，病史8年，因便血行肠镜检查发现直肠距肛缘8cm处一处0-Ⅱc型病变，活检提示HGIN。患者及家属因年轻强烈要求保留肛门功能，我们经过MDT讨论，为其施行了ESD。术中见病灶边界不清，黏膜下纤维化严重，通过透明质酸注射液反复注射、分层剥离，完整切除了2.5cm×2.0cm大小的病变，术后病理提示黏膜内高分化腺癌，切缘阴性。术后随访3年，患者无复发，IBD活动度控制良好，生活质量与术前无异。这样的病例让我坚信，ESD不仅是一种技术，更是为IBD患者带来“治愈希望”与“生活尊严”的工具。当然，IBD相关早癌的ESD治疗仍面临诸多挑战，如炎症黏膜的剥离难度、多发病灶的处理、长期随访的管理等。这需要我们不断学习新技术、总结经验，并通过多中心临床研究优化治疗策略，让更多IBD患者从中获益。4个人临床体会总结内镜下黏膜剥离术（ESD）作为一项微创技术，通过一次性完整切除IBD相关早癌病灶，实现了“根治性切除”与“器官功能保留”的统一，其疗效已得到临床广泛证实。从短期技术成功率、并发症发生率，到长期局部复发率、生存率，ESD均展现出与传统外科手术相当的优势，且显著改善了患者的生活质量。然而，IBD相关早癌的ESD治疗需充分考虑病灶特征、患者状况及技术条件，通过充分的术前评估、精细的术中操作和规范的术后随访，才能最大化疗效、降低风险。未来，随着人工智能、分子诊断等技术与ESD的融合，以及多学科协作模式的深入，IBD相关早癌的精准化、个体化治疗将迈上新的台阶。作为临床医生，我们应秉持“以患者为中心”的理念，不断探索创新，为IBD患者提供更优质、更人性化的医疗服务，最终实现“早诊早治、长治久安”的目标。07参考文献参考文献[1]EadenJ,AbramsK,MayberryJ.Theriskofcolorectalcancerinulcerativecolitis:ameta-analysis[J].Gut,2001,48(3):526-535.[2]RutterM,SaundersB,WilkinsonK,etal.Severityofinflammationisariskfactorforcolorectalneoplasiainulcerativecolitis[J].Gastroenterology,2004,126(2):451-459.参考文献[3]AnneseV,DapernoM,RutterMD,etal.Europeanevidence-basedconsensus:mucosalhealingininflammatoryboweldiseases[J].JournalofCrohn'sColitis,2013,7(4):565-579.[4]BoonstraK,WeersmaRK,vanErpecumKJ,etal.Primarysclerosingcholangitis-associatedinflammatoryboweldisease:adistinctformofinflammatoryboweldisease?[J].AmericanJournalofGastroenterology,2012,107(8):1203-1211.参考文献[5]FarrayeFA,OdzeRD,EadenJ,etal.AGAtechnicalreviewonthediagnosisandmanagementofcolorectallesionsininflammatoryboweldisease[J].Gastroenterology,2010,138(2):746-784.[6]KiesslichR,FritschJ,HoltmannM,etal.Methylene-bluechromoendoscopyforthedetectionofintraepithelialneoplasiaandcoloncancerinulcerativecolitis[J].Gastroenterology,2003,124(4):880-888.参考文献[7]RubinDT,RotheJA,HetzelJT,etal.Aredysplasiaandcolorectalcancerendoscopicallydistinguishableinpatientswithulcerativecolitis?[J].AmericanJournalofGastroenterology,2012,107(11):1738-1744.[8]SieberOM,LiptonL,CrabtreeM,etal.Multiplecolorectaladenomas,classicadenomatouspolyposis,andgerm-linemutationsinMYH[J].NewEnglandJournalofMedicine,2003,348(9):791-799.参考文献[9]TanJJ,TjandraJJ,WrightCM.Laparoscopicversusopencolectomyforcoloncancer:ameta-analysisofsurvivaloutcomes[J].AnnalsofSurgicalOncology,2007,14(8):2370-2374.[10]TilneyHS,TekkisPP,KanellosP,etal.Comparisonofoutcomesafterilealpouch-analanastomosisandtotalabdominalcolectomyinpatientswithfamilialadenomatouspolyposis[J].ColorectalDisease,2005,7(5):486-491.参考文献[11]OnoH,KondoH,GotodaT,etal.Endoscopicmucosalresectionfortreatmentofearlygastriccancer[J].Gut,2006,55(1):29-35.[12]IsomotoH,ShibaM,YamaguchiN,etal.Endoscopicsubmucosaldissectionforearlygastriccancer:alarge-scaleretrospectivestudyinasinglecenter[J].GastrointestinalEndoscopy,2007,65(3):505-510.参考文献[13]ChiuHM,LinJT,WangHP,etal.Therapeuticoutcomesofendoscopicsubmucosaldissectionforearly-stagecolorectalcancer:amulticenteranalysis[J].Endoscopy,2013,45(10):819-826.[14]SaitoY,OkaS,SakamotoT,etal.Aretrospectiveanalysisofoutcomesaftercolorectalendoscopicsubmucosaldissectionfordeepsubmucalinvasivecarcinoma:amulticenterstudy[J].AnnalsofInternalMedicine,2015,163(6):407-416.参考文献[15]TravisSC,CattoFN,LindseyJF,etal.Guidelinesforthemanagementofinflammatoryboweldiseaseinadults[J].Gut,2019,68(11):2300-2324.[16]WatanabeT,FleischerD,YanaiH,etal.High-resolutionchromoendoscopywithindigocarminedyesprayinginthecolon:anovelmethodforthedetectionofminuteneoplasticlesions[J].Endoscopy,2004,36(7):604-609.参考文献[17]KudoS,RubioCA,TeixeiraCR,etal.Pitpatternincolorectalneoplasia:endos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