糖尿病足高危因素远程监测与居家干预方案

糖尿病足高危因素远程监测与居家干预方案演讲人01糖尿病足高危因素远程监测与居家干预方案02引言：糖尿病足管理的现实挑战与创新需求03糖尿病足高危因素的精准识别与分层管理04糖尿病足高危因素远程监测体系的构建与技术实现05糖尿病足高危因素的居家干预方案设计与实施06多学科协作与质量控制：保障方案落地效果目录01糖尿病足高危因素远程监测与居家干预方案02引言：糖尿病足管理的现实挑战与创新需求引言：糖尿病足管理的现实挑战与创新需求作为一名从事糖尿病足临床与管理工作十余年的医务工作者，我亲历了太多因早期高危因素未被及时发现而导致的严重后果：一位62岁的2型糖尿病患者，因长期血糖控制不佳合并神经病变，右足第2趾出现轻微麻木未予重视，3周后因鞋内异物摩擦形成0.5cm溃烂，来诊时已合并深部感染，最终不得不行截趾术；另一位45岁患者，因冬季足部保暖不当，足趾皮肤出现“紫绀、发凉”，未意识到是血管病变信号，直至足部静息痛才就医，已丧失最佳血管介入治疗时机……这些案例无不揭示一个核心问题：糖尿病足的发生发展是一个渐进过程，若能在高危阶段实现“早发现、早干预”，可有效降低截肢风险，改善患者生活质量。引言：糖尿病足管理的现实挑战与创新需求当前，我国糖尿病患病人数已达1.4亿，其中约15%-25%的患者将发生糖尿病足，而高危人群的比例更是高达40%-50%。传统管理模式依赖医院定期随访，存在明显局限性：患者依从性差（部分患者因行动不便、经济成本等原因无法按时复诊）、监测频率低（无法实现动态连续观察）、信息滞后（症状出现至就医常间隔数天甚至数周）。随着物联网、人工智能、可穿戴设备等技术的发展，“远程监测+居家干预”模式为破解这一难题提供了新路径。通过构建覆盖居家场景的监测网络，结合个性化干预方案，可实现高危因素的实时捕捉、风险的动态评估与干预措施的精准推送，从而将糖尿病足管理从“医院为中心”转向“患者为中心”。本文将结合临床实践经验，系统阐述糖尿病足高危因素远程监测与居家干预的构建逻辑、核心内容与实施要点，为同行提供可参考的实践框架。03糖尿病足高危因素的精准识别与分层管理糖尿病足高危因素的精准识别与分层管理远程监测与居家干预的前提是明确“哪些因素是高危”，以及“不同高危水平需采取何种强度管理”。基于国内外指南（如ADA《糖尿病足管理指南》、中国《糖尿病足防治专家共识》）及临床实践，糖尿病足高危因素可分为四大维度，需结合患者个体情况进行动态分层。糖尿病足高危因素的多维度解析神经病变相关因素周围神经病变是糖尿病足的独立危险因素，其核心机制是长期高血糖导致神经轴突变性、髓鞘脱失，引发感觉、运动及自主神经功能障碍。-感觉神经病变：表现为足部麻木、刺痛、灼痛或“袜套样感觉”，痛觉、温度觉、触觉减退甚至消失。患者因无法感知足部损伤（如烫伤、割伤、摩擦伤），易发生无痛性溃疡。临床可通过10g尼龙丝触觉检查、128Hz音叉振动觉检查、温度觉评估等客观判断。-运动神经病变：导致足部小肌肉萎缩、足弓塌陷、爪形趾/锤状趾畸形，足底压力分布异常（跖骨头压力集中），增加溃疡风险。-自主神经病变：引起足部皮肤干燥、皲裂（汗腺分泌减少），皮肤温度调节障碍（足部皮温升高，易继发感染），以及动静脉分流增加（足背静脉充盈，但毛细血流灌注不足）。糖尿病足高危因素的多维度解析血管病变相关因素周围动脉疾病（PAD）是糖尿病足溃疡愈合不良和截肢的主要危险因素，糖尿病患者PAD患病率是非糖尿病人群的4倍，且常呈“节段性、对称性、远端性”病变。-临床症状：早期表现为“间歇性跛行”（行走后小腿肌肉疼痛，休息后缓解），随进展出现“静息痛”（夜间加重，下垂位可缓解），足部皮温降低、皮肤苍白或紫绀，足背动脉/胫后动脉搏动减弱或消失。-客观评估：踝肱指数（ABI）是筛查PAD的无创金标准（正常0.9-1.3，＜0.9提示存在PAD，＜0.5为严重缺血）；经皮氧分压（TcPO2）＜30mmH提示溃疡愈合不良风险；血管超声、CTA/MRA可明确狭窄部位与程度。糖尿病足高危因素的多维度解析足部结构与皮肤因素足部解剖结构异常和皮肤完整性破坏是溃疡发生的直接诱因。-结构畸形：锤状趾、爪形趾、Charcot关节病（神经营养性关节病）、高足弓、平足等，可导致局部压力异常增高。例如，锤状趾趾间关节背侧皮肤与鞋面摩擦，易形成胼胝或溃疡。-皮肤问题：胼胝/鸡眼（压力集中部位角化过度）、甲沟炎/嵌甲（细菌入侵入口）、足癣（尤其是继发细菌感染）、皮肤皲裂（冬季干燥或自主神经病变导致），均为感染的高危因素。糖尿病足高危因素的多维度解析全身与行为因素糖尿病足的发生是“局部因素”与“全身因素”共同作用的结果，患者的行为习惯与代谢控制直接影响风险。-代谢控制：糖化血红蛋白（HbA1c）＞9%、空腹血糖波动大（血糖变异性增加），可通过促进氧化应激、损伤血管内皮加速并发症进展。-合并症：糖尿病肾病（eGFR＜60ml/min/1.73m²）、视网膜病变（视力障碍影响足部自我检查）是独立危险因素。-行为因素：吸烟（使PAD风险增加2-4倍）、赤足行走、不合适的鞋袜（过紧、过硬、鞋底过薄）、忽视足部护理（不洗脚、不检查）、未规范治疗足部小损伤等，均显著增加溃疡风险。高危人群的动态分层管理基于上述危险因素，可将糖尿病足高危人群分为三个层级，不同层级采取差异化监测与干预策略（见表1）。表1糖尿病足高危人群分层管理标准|分层标准|低危人群|中危人群|高危人群||-------------------------|-----------------------------------|-----------------------------------|-----------------------------------||神经病变|无感觉减退|轻度感觉减退（10g尼龙丝部分无法感知）|重度感觉减退（10g尼龙丝完全无法感知）|高危人群的动态分层管理|血管病变|ABI正常，足背动脉搏动可及|ABI0.7-0.9，足背动脉搏动减弱|ABI＜0.7或足背动脉搏动消失||足部结构/皮肤|无畸形，皮肤完整|轻度畸形（如轻微锤状趾），胼胝形成|明显畸形（如Charcot足），溃疡/感染史||代谢/行为因素|HbA1c＜7%，无吸烟，规范自我管理|HbA1c7%-9%，吸烟，自我管理欠规范|HbA1c＞9，合并肾病/视网膜病变，自我管理差|分层管理要点：-低危人群：以健康教育为基础，每年至少1次足部筛查，鼓励患者掌握自我检查方法。高危人群的动态分层管理-中危人群：每3-6个月进行1次专业评估，加强远程监测频率（如每周足部皮肤拍照、每月ABI测量），制定个性化足部护理方案。-高危人群：每月1次专业随访，启用远程实时监测设备（如足底压力传感器、皮肤温度监测仪），建立“医生-护士-患者-家属”四方管理群，必要时启动多学科会诊。04糖尿病足高危因素远程监测体系的构建与技术实现糖尿病足高危因素远程监测体系的构建与技术实现远程监测是糖尿病足高危管理的“眼睛”，需通过硬件设备、数据平台、分析算法的协同，实现对高危因素的“实时捕捉、异常预警、趋势分析”。基于临床需求与现有技术，我们构建了“感知层-传输层-平台层-应用层”四层架构的监测体系。感知层：居家监测设备的选择与适配感知层是数据采集的源头，需根据患者分层选择适宜的设备，兼顾准确性、易用性与成本效益。感知层：居家监测设备的选择与适配生理参数监测设备-足底压力监测：采用柔性足底压力鞋垫（如PressureGuard、Pedar-X），可实时测量足底各区域压力峰值、压强分布及接触时间。高危患者（如Char足、畸形足）可通过鞋垫识别“压力异常点”（如跖骨头压力＞200kPa），及时调整鞋垫或鞋型，避免溃疡发生。-皮肤温度监测：无线皮肤温度传感器（如TempTouch）粘贴于足趾、足底等关键部位，每2小时自动采集温度数据。研究显示，足部对称部位皮肤温度差＞2.2℃是溃疡发生的预警信号（提示局部炎症或感染）。-血管功能监测：家用ABI测量仪（如VascularCheck）采用示波法原理，患者可自行测量踝动脉与肱动脉压强，计算ABI值；经皮氧分压监测仪（如TranscutaneousOximeter）用于评估足部组织灌注，尤其适用于缺血性足病患者。感知层：居家监测设备的选择与适配生理参数监测设备-血糖与代谢监测：持续葡萄糖监测系统（CGM，如DexcomG7）可实时显示血糖波动趋势，结合HbA1c评估血糖控制稳定性；家用尿微量白蛋白检测仪用于早期筛查糖尿病肾病。感知层：居家监测设备的选择与适配足部结构与皮肤监测设备-智能鞋袜：内置压力传感器的智能鞋（如OrthoSoleSmartShoe）可实时监测步态异常（如步速减慢、步态不对称），智能袜（如SirenSock）通过纤维传感器监测足部皮肤温度与肿胀情况，当温度异常升高时自动报警。-足部影像设备：家用便携式足部超声仪（如ButterflyiQ）用于观察足部肌腱、关节及皮肤结构，患者可每周拍摄1次足部照片（通过APP引导拍摄标准角度），通过AI图像识别技术识别胼胝、皲裂、皮肤破损等异常。感知层：居家监测设备的选择与适配行为与依从性监测设备-智能药盒：记录患者降糖、降压药物服用时间，未按时用药时通过APP提醒；运动手环（如FitbitCharge5）监测每日步数、活动量，评估运动依从性。-语音交互系统：针对视力障碍或老年患者，配备智能语音助手（如小度在家），每日引导患者完成“足部检查问答”（如“今天足底有没有水泡？”“脚趾缝有没有溃烂？”），语音数据上传至平台分析。传输层：数据安全与实时传输传输层需解决数据“如何从设备到平台”的问题，关键在于保证数据传输的稳定性、安全性与低延迟。-通信协议：采用4G/5G、Wi-Fi、蓝牙5.0多模通信，根据设备功耗与数据量选择适配协议（如足底压力鞋垫通过蓝牙低功耗（BLE）传输，实时性要求高的温度数据通过4G传输）。-数据加密：数据传输采用AES-256加密，平台端部署SSL/TLS证书，符合《个人信息保护法》与《医疗健康信息安全规范》，防止患者隐私泄露。-边缘计算：在设备端部署轻量级AI算法（如温度异常检测算法），对原始数据进行预处理，仅将异常数据或汇总数据上传至平台，减少网络拥堵与存储压力。平台层：智能分析与风险预警平台层是远程监测的“大脑”，需具备数据整合、多模态分析、风险预测三大核心功能。平台层：智能分析与风险预警数据整合与可视化-电子健康档案（EHR）对接：平台与医院HIS系统、EMR系统互联互通，自动同步患者基本信息、病史、既往检查结果（如ABI、HbA1c），形成“监测数据+临床数据”的完整画像。-多维度数据可视化：通过患者端APP端，以仪表盘形式展示关键指标（如血糖曲线、足底压力热力图、皮肤温度趋势），辅以文字解读（如“您左足第3跖骨头压力较上周升高15%，建议减少行走时间”）。平台层：智能分析与风险预警多模态数据融合分析-基于机器学习的风险预测模型：整合神经病变（10g尼龙丝检查结果）、血管病变（ABI、TcPO2）、足部结构（3D足部扫描数据）、代谢控制（HbA1c、CGM数据）等多维度参数，采用随机森林、XGBoost等算法构建糖尿病足溃疡风险预测模型，模型AUC达0.85以上（验证集数据）。-时间序列异常检测：对皮肤温度、足底压力等时序数据，采用LSTM（长短期记忆网络）算法识别异常模式，例如连续3天足部温度呈上升趋势，或某区域压力突然升高超过阈值，系统自动触发预警。平台层：智能分析与风险预警分级预警机制根据风险等级，预警分为三级：-一级预警（轻度风险）：如单次血糖＞13.9mmol/L，足部轻微胼胝，APP推送“饮食调整建议”“胼胝护理指导”，并建议3天内上传足部照片复查。-二级预警（中度风险）：如足部皮肤温度差＞2.2℃，ABI0.7-0.9，系统自动通知社区护士，护士通过电话指导患者“停止行走、抬高患肢”，并安排24小时内上门访视。-三级预警（重度风险）：如足部出现皮肤破损、静息痛，ABI＜0.7，平台立即启动紧急响应流程：①推送“立即就医”提醒至患者及家属；②同步预警信息至患者签约医生及医院糖尿病足多学科团队（MDT）；③协助患者预约急诊，推送“足部紧急处理指南”（如“切勿自行涂抹药膏，用无菌纱布覆盖，避免行走”）。应用层：用户交互与管理协同应用层是连接医生、护士、患者的桥梁，需兼顾专业性、易用性与个性化。应用层：用户交互与管理协同患者端APP功能-任务管理：根据患者分层推送每日监测任务（如高危患者每日“足部检查+压力监测”，中危患者每周“ABI测量+皮肤拍照”），任务完成情况积分兑换健康礼品。01-教育模块：采用短视频、动画、图文等形式，开展“足部护理实操”“糖尿病饮食”“紧急情况处理”等课程，支持语音播报与字幕放大，方便老年患者使用。02-沟通入口：内置“医生咨询”“护士随访”功能，患者可上传足部照片、描述症状，医护人员在24小时内回复；设置“家属共享”权限，家属可查看患者监测数据与预警信息。03应用层：用户交互与管理协同医护端管理平台功能231-患者视图：以列表或地图形式展示所管患者分布，点击患者ID可查看“实时监测数据、风险趋势、历史干预记录、未完成任务提醒”。-批量管理：支持按“风险等级”“区域”“分层标准”筛选患者，批量推送健康教育内容、预约随访时间，导出统计数据（如“本月中危人群ABI达标率”）。-MDT协作：平台内置多学科会诊模块，内分泌科、血管外科、骨科、创面修复科医生可在线查看患者资料、讨论病例、共同制定干预方案。05糖尿病足高危因素的居家干预方案设计与实施糖尿病足高危因素的居家干预方案设计与实施监测是基础，干预是核心。居家干预需基于远程监测数据，结合患者个体情况，构建“足部护理-代谢管理-并发症防治-心理支持”四位一体的个性化方案，并通过“随访-反馈-调整”的闭环管理确保干预效果。足部居家护理：预防溃疡的“第一道防线”足部护理是糖尿病足居家干预的核心，高危患者需掌握“每日检查、定期保湿、正确修剪、合适鞋袜”四项基本原则。足部居家护理：预防溃疡的“第一道防线”每日足部检查：防微杜渐的关键1-检查方法：每晚睡前，在光线充足处，用镜子观察足底、足趾缝、足跟等部位（视力障碍者由家属协助），重点查看：皮肤是否破损、红肿、水疱、胼胝；趾甲是否增厚、嵌甲；足部温度是否升高；有无异味（提示感染）。2-异常处理：如发现小破损，用生理盐水清洗后涂抹莫匹罗星软膏，用无菌纱布覆盖，避免行走；如出现红肿、温度升高，立即抬高患肢，冰敷（每次15分钟，每日4次），并联系医护人员。3-远程辅助：患者通过APP拍摄足部照片（APP自带“足部拍摄指南”，如“将手机距离足部30cm，垂直拍摄”），AI自动识别胼胝、皲裂等异常，护士根据图片判断是否需上门处理。足部居家护理：预防溃疡的“第一道防线”足部保湿与皮肤护理：修复皮肤屏障-保湿原则：神经病变导致足部汗液分泌减少，皮肤干燥易皲裂，需每日涂抹保湿霜（如含尿素10%-20%的乳霜），避开足趾缝（防止潮湿诱发感染）。-胼胝处理：禁止自行用刀片、鸡眼膏修剪胼胝，需由医护人员用专业器械打磨；居家可使用减压鞋垫（如定制硅胶鞋垫）或分趾垫，减少局部摩擦。足部居家护理：预防溃疡的“第一道防线”正确修剪趾甲：避免甲沟炎与嵌甲-修剪方法：平直修剪趾甲，避免剪得太短或剪向两侧；趾甲边缘用小锉子打磨光滑；若趾甲增厚、畸形（如糖尿病患者常见的“钩甲”），建议由足病专科护士修剪。-注意事项：修剪前用温水泡脚5-10分钟（水温＜37℃，可用手肘测试），软化趾甲；若趾甲周围红肿、疼痛，提示甲沟炎，需及时就医。足部居家护理：预防溃疡的“第一道防线”合适鞋袜选择：减少机械性损伤-鞋袜选择标准：-鞋：圆头、鞋面柔软（如真皮或帆布）、鞋底减震（如橡胶底）、鞋内宽敞（足趾前留1cm空间），避免穿高跟鞋、尖头鞋、硬底鞋；糖尿病专用鞋（如Dr.Comfort）可内置可拆卸鞋垫，方便调整压力分布。-袜：选择浅色、吸湿排汗的棉袜或羊毛袜（避免深色袜，便于观察有无出血），袜口宽松（避免压迫脚踝），每日更换，出汗多时及时更换。-试鞋技巧：下午或傍晚试鞋（此时足部轻微肿胀），穿新鞋后先穿1小时，检查有无摩擦红肿，逐渐增加穿着时间。代谢与行为管理：控制高危因素的“内在基础”血糖、血压、血脂的稳定是延缓神经病变与血管病变进展的前提，需通过“饮食-运动-药物”综合管理改善代谢指标。代谢与行为管理：控制高危因素的“内在基础”饮食管理：控糖与营养并重-总热量控制：根据患者体重、活动量计算每日所需热量（理想体重kg=身高cm-105，每日热量=理想体重×25-30kcal），碳水化合物供比50%-60%，蛋白质15%-20%，脂肪＜30%。-食物选择：-主食：选择低GI食物（如燕麦、糙米、全麦面包），避免精米白面、含糖饮料；-蛋白质：优先选择优质蛋白（如鱼、鸡蛋、瘦肉、豆制品），每日摄入量0.8-1.2g/kg；-脂肪：限制饱和脂肪酸（如动物内脏、肥肉），增加不饱和脂肪酸（如深海鱼、橄榄油）；-膳食纤维：每日25-30g（如芹菜、魔芋、燕麦），延缓葡萄糖吸收。代谢与行为管理：控制高危因素的“内在基础”饮食管理：控糖与营养并重-餐后血糖管理：餐后30分钟内轻度活动（如散步10-15分钟），避免立即躺下；若餐后血糖＞11.1mmol/L，需调整饮食结构或咨询医生是否需调整降糖药物。代谢与行为管理：控制高危因素的“内在基础”运动管理：改善循环与胰岛素敏感性-运动原则：每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳、骑自行车），每次30分钟，每周5次；避免空腹运动，运动前监测血糖（＞5.6mmol/L方可运动），随身携带糖果预防低血糖。-足部保护运动：推荐“非负重运动”（如上肢运动、游泳、坐位踏步），避免长时间行走、跑步、跳跃；运动前检查鞋袜，确保无异物；运动后检查足部有无红肿、破损。代谢与行为管理：控制高危因素的“内在基础”药物管理：规范用药与不良反应监测-降糖药物：遵医嘱服用，不随意增减剂量；GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽）、SGLT-2抑制剂（如达格列净）等新型降糖药在控制血糖的同时，具有心肾保护作用，适用于合并ASCVD或CKD的糖尿病患者。-血管保护药物：阿司匹林（75-150mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）用于合并PAD的患者，降低心脑事件风险；前列环素类似物（如贝前列腺素钠）改善微循环。-不良反应监测：服用SGLT-2抑制剂需注意泌尿生殖道感染风险（出现尿频、尿急、尿痛及时就医）；服用二甲双胍可能出现胃肠道反应，餐中服用可减轻。123并发症防治：阻断进展的“关键环节”糖尿病足高危患者常合并神经病变、血管病变等并发症，需早期干预延缓进展。并发症防治：阻断进展的“关键环节”神经病变管理：改善神经功能-药物治疗：α-硫辛酸（600mg/d，静脉滴注2周后改为口服）可改善神经传导速度；依帕司他（50mg，每日3次）抑制醛糖还原酶，减轻神经组织氧化损伤；度洛西汀（20-60mg/d）缓解神经病理性疼痛。-物理治疗：每日进行足部按摩（由远端向近端轻柔按摩，每次10分钟），促进血液循环；采用功能性电刺激（FES）改善足部肌肉力量，减轻足部畸形。并发症防治：阻断进展的“关键环节”血管病变管理：改善组织灌注-药物治疗：西洛他唑（50-100mg，每日2次）改善间歇性跛行；盐酸沙格雷酯（100mg，每日3次）抑制血小板聚集，改善微循环；贝前列素钠（40μg，每日3次）扩张血管。-介入治疗：对于严重缺血（ABI＜0.5、静息痛）患者，需及时转诊至血管外科，评估球囊扩张支架置入、动脉旁路移植等手术指征。并发症防治：阻断进展的“关键环节”伤口护理：小伤口不拖延，大伤口规范处理-小伤口处理：＜1cm的浅表伤口，用生理盐水冲洗后，覆盖水胶体敷料（如德湿洁），每3-5天更换1次；感染伤口（红肿、渗液、异味）需外用抗菌敷料（如银离子敷料），必要时口服抗生素（如头孢呋辛）。-大伤口处理：≥1cm或深及肌腱、骨骼的伤口，需立即就医，由创面修复科医生进行“清创-减压-促进愈合”综合治疗，避免自行处理导致感染扩散。心理支持与赋能管理：提升依从性的“内在动力”糖尿病足高危患者常因“害怕截肢”“担心拖累家庭”产生焦虑、抑郁情绪，负面情绪又影响自我管理，形成“负性循环”。心理支持与赋能管理是打破循环的关键。心理支持与赋能管理：提升依从性的“内在动力”心理评估与干预-常规筛查：采用PHQ-9（抑郁量表）、GAD-7（焦虑量表）每3个月评估1次，评分＞10分提示需心理干预。-干预措施：①认知行为疗法（CBT）：帮助患者纠正“糖尿病足=截肢”的错误认知，建立“早期干预可预防”的积极信念；②正念减压疗法：通过呼吸训练、冥想缓解焦虑；③病友社群：组织“糖尿病足自我管理经验分享会”，让患者从他人经历中获得希望。心理支持与赋能管理：提升依从性的“内在动力”患者赋能：从“被动管理”到“主动管理”-赋权教育：通过“糖尿病足学校”“一对一指导”，让患者掌握“识别高危因素”“正确监测方法”“紧急情况处理”等核心技能，例如培训患者使用ABI测量仪，能独立判断血管状况。-目标设定：与患者共同制定“SMART目标”（具体、可衡量、可实现、相关、有时限），如“本周每天用保湿霜涂抹足部”“本月HbA1c下降0.5%”，目标达成后给予正向激励（如表扬、健康积分）。06多学科协作与质量控制：保障方案落地效果多学科协作与质量控制：保障方案落地效果糖尿病足管理涉及内分泌、血管外科、骨科、创面修复、营养、心理等多个学科，需通过多学科协作（MDT）与质量控制确保方案系统性、规范性与有效性。多学科协作团队的构建与职责MDT团队是方案落地的核心支撑，需明确各成员职责，形成“预防-筛查-干预-康复”全链条管理。多学科协作团队的构建与职责|团队角色|职责描述||----------------|--------------------------------------------------------------------------||内分泌科医生|制定血糖控制方案，评估神经病变与代谢控制情况，协调MDT会诊||血管外科医生|评估血管病变程度，制定介入或手术治疗方案，指导抗血小板治疗||创面修复科医生|处理足部溃疡，选择敷料与修复技术，指导居家伤口护理||足病专科护士|日常足部护理指导，高危患者筛查，远程监测数据解读，上门访视|多学科协作团队的构建与职责|团队角色|职责描述|1|康复治疗师|制定运动康复方案，指导足部功能训练，预防关节畸形|32|心理医生|评估心理状态，提供心理咨询与干预，改善患者依从性||营养师|制定个性化饮食方案，监测营养状况，调整蛋白质、热量摄入|质量控制与效果评价质量控制是保障方案持续改进的关键，需建立“过程指标-结果指标-患者体验指标”三维评价体系。质量控制与效果评价过程指标-监测依从性：高危患者每日足部检查率、每周ABI测量率、每月足部照片上传率，目标值＞80%；-干预依从性：患者正确足部护理率、规范用药率、饮食控制达标率，目标值＞75%；-随访及时性：预警后24小时内医护响应率、72小时内患者复诊率，目标值＞90%。质量控制与效果评价结果指标-临床结局：糖尿病足新发溃疡率、截肢率（大截肢率、小截肢率）、溃疡愈合时间；01-代谢指标：HbA1c达标率（＜7%）、血压达标率（＜130/80mmHg）、LDL-C达标率（＜1.8mmol/L）；02-功能指标：足部压力异常改善率、ABI值变化、6分钟步行距离增加。03质量控制与效果评价患者体验指标-满意度：对远程监测设备易用性、医护服务及时性、健康教育有效性的满意度，目标值＞85分（100分制）；-生活质量：