ARDS患者的治疗与护理

急性呼吸窘迫综合症患者资料现病史：

患者，男性，40岁，胸部外伤5小时，气急、烦躁、痰中带血3小时。患者5小时前从自行车上摔下，胸部受伤，2小时后出现气急、烦躁不安、咳嗽、痰血，胸部及左侧肩膀疼痛，为进一步治疗收治入院。发病前无呼吸困难、无发热、咳嗽、咯血、胸痛、意识障碍。既往史：9年前因肺结核行抗结核治疗。个人史：

患者为泥瓦匠，无嗜酒史，近8-10年有吸烟史。家族史：

无家族性遗传病。患者资料体格检查：

T:37℃，P：110次/分，R：34次/分，BP：120/70mmHg,患者定向力正常，但烦躁不安。轻度发绀，无杵状指及水肿。颈静脉无怒张。胸部体检：右锁骨下区可见小片擦伤。双肺听诊可及少量散在捻发音。心音正常。腹部无异常发现。实验室及辅助检查：WBC8×109/L,中性粒细胞60%，淋巴细胞40%，血尿素氮11.9mmol/L,血糖4.5mmol/L,血清肌酐71.2umol/L,血气分析:FiO20.4,PO256mmHg,PCO240mmHg。心电图在正常范围，彩色多普勒超声提示心功能正常。后前位胸片示双肺絮状阴影。患者资料治疗经过：患者立即进行氧疗。但是，但低氧血症进一步恶化时患者被转入ICU，立即气管插管并在辅助控制模式下行间歇正压通气（IPPV），根据患者血气分析随时调整参数，病程中严格控制患者补液量，严密监测患者的尿量并予抗生素防止感染。在发病4天后给予氢化可的松200mgtid,在10天内逐渐减量。18天后，X线提示肺部阴影部分吸收，PO2达到75mmHg，FiO2降至0.3，逐步给予脱机。25天后肺部阴影完全吸收，血气分析正常范围。患者于第30天出院。治疗要点：ARDS是一种严重的肺部或全身的炎症反应，常引起严重的低氧血症和肺部力学的显著改变，并有较高的死亡率，在ARDS发病早期，及时给予病因治疗及正确的呼吸支持是改善预后的关键。一、概念急性呼吸窘迫综合症也称急性肺损伤、成人呼吸窘迫综合症、渗出性肺水肿和非心源性肺水肿。二、病因1.休克2.输液过多3.感染4.颅脑创伤5.脂肪栓塞6.误吸7.氧中毒三、病理改变一、渗出期二、增生期三、纤维化期四、临床表现起病情况ARDS的症状多在各种原发疾病中逐渐出现，因而起病隐匿，症状80%在原发病病程24—48小时出现。症状典型的症状为呼吸频数增快，呼吸窘迫。可有不同程度咳嗽、少痰及缺氧等症状。体征早期:除呼吸频数增快外，可无任何体征。发展:吸气三凹，唇甲发绀、晚期可闻及支气管呼吸音，干性罗音、捻发音以至水泡音。有的合并有胸腔积液的体征。动脉血气分析典型的改变为PaO2降低，PaCO2降低，pH升高。若PaCO2升高，提示病情危重。五、辅助检查1.外周血白细胞计数2.动脉血气分析3.肺功能测定4.血流动力学监测5.X线检查六、治疗措施纠正缺氧：一般需用高浓度吸氧机械通气：尽早进行机械通气维持适当的液体平衡：是治疗ARDS的重要环节，对急性期患者，应控制补液量，以免肺循环液体静压增加；此期胶体液不宜使用。积极治疗基础疾病：对于一些所引起感染休克的原发病或急性出血性胰腺炎引起的休克，早期应用糖皮质激素（地塞米松20~40mg）。药物治疗：调控全身炎症反应，654-2，糖皮质激素、PS(PC-Ⅱ表面活性物质)治疗。七、护理诊断一、清理呼吸道无效：与呼吸道感染、分泌物过多或粘稠、咳痰无力等有关二、营养失调：低于机体需要量三、潜在并发症：重要器官缺氧性损伤八、护理措施一、给氧：

氧疗能提高肺泡内氧分压，使PaO2和SaO2升高，从而减轻组织损伤，回复脏器功能；减轻呼吸作功，减少耗氧量；降低缺氧性肺动脉高压，减轻右心负荷。ARDS患者需吸入较高浓度的（FiO2>35%),使PaO2迅速提高到60-80mmHg或SaO2>90%给氧方式：

常用的给氧方式鼻导管、面罩给氧和机械通气。二、体位的选择：

以往ARDS患者多采取仰卧位。近年来国内外研究表明采取俯卧位。减轻心脏对肺的压迫、有助于肺膨胀、减少肺死腔、改善氧合。对呼吸力学、血流动力学、血气指标的影响很小，总有效率达64~78%。

三、用药护理：

1）按医嘱及时准确给药并观察疗效及不良反应。2）病人使用呼吸兴奋剂时应保持呼吸道通畅，适当提高氧流量，补液滴速不宜过快，注意观察患者呼吸频率、神志变化及动脉血气的变化，以便调节剂量。3）合理使用镇静剂和肌松剂

四、严密监测病情变化，及时做出相应处理1)ARDS多在24～48小时达到高峰，因此入院的最初24～48小时是患者死亡的高危期。必须24小时严密监测患者的各项生命指标(包括体温、血压、心率、SPO2、尿量等)和呼吸频率、节律及呼吸动度的变化。2)定时抽血化验血气分析、电解质及肾功能。3)严重缺氧导致的脑细胞水肿，可引起患者出现意识障碍，故应十分注意患者的意识变化。4)密切观察病人皮肤粘膜特别是口腔粘膜和外阴皮肤的变化，极易并发霉菌感染。五、机械通气的护理

1、保持气道通畅及时清除呼吸道分泌物（应使用一次性吸痰管“三步排痰”法、吸痰时切忌上下多次重复提插、每次吸痰时间应少于15s、吸痰前将FiO2调至100%，吸痰完毕待血氧饱和度恢复至原来水平后再将FiO2调至所需浓度）。

2、加温湿化气道气道湿化液及人工鼻的应用。九、健康教育（1）鼓励病人进行耐寒锻炼如用冷水洗脸等，以提高呼吸道抗感染的能力（2）指导病人合理安排膳食（3）避免吸人刺激性气体，戒烟（4）避免劳累、情绪激动等（5）少去人群拥挤的地方，尽量避免与呼吸道感染者接触（6）定期复诊，若有咳嗽加剧、痰液增多和变黄、气急加重尽早就医。十、思考题1.ARDS最早期的临床表现是（）A.呼吸困难B.呼吸加快C.病人发绀D.呼吸道分泌物增多2.治疗ARDS的重要环节是（）A.纠正缺氧