第三篇高血压示范课

高血压（Hypertension）1.掌握高血压判断原则，原发性高血压（高血压病）的临床体现、诊疗、鉴别诊疗及治疗原则2.熟悉较常见的继发性高血压；降压药品种类及特点；降压药品的选择和联合用药3.理解原发性高血压的发病机制，高血压病的几个特殊临床类型；高血压急症的治疗讲授目的和规定*血压的定义与分类病因发病机制病理临床体现实验室检查诊疗原则鉴别诊疗*治疗讲授重要内容原发性高血压（primaryhypertension）是以血压升高为重要临床体现伴或不伴有多个心血管危险因素的综合征，普通简称为高血压。高血压定义为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。定义分类*类别收缩压

舒张压正常血压<120和<80正常高值（高血压前期）120-139或80-89高血压1级140-159或90-992级160-179或100-1093级≥180或110单纯收缩期高血压≥140和<90病因遗传家族聚集性环境饮食精神应激体重避孕药睡眠呼吸暂停综合征其他发病机制交感神经系统活性亢进：神经中枢功效变化，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强肾性水钠潴留：多个病因引发的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩(RAAS)激活：血管紧张素II为重要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗病理心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引发腔隙性脑梗塞肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化临床体现症状:大多起病缓慢、渐进，普通缺少特异性临床体现头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关可出现视力含糊、鼻出血等较重症状约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进收缩期杂音少数在颈部或腹部可听到血管杂音恶性或急进型高血压：病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg并有头痛、视力含糊、眼底出血和视乳头水肿肾脏损害突出：肾小动脉纤维样坏死为特性病情进展快速，常死于肾功效衰竭、脑卒中或心力衰竭并发症1.高血压危象：因紧张、疲劳、严寒、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、忽然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状2.高血压脑病：重症高血压患者，过高的血压突破了脑血流自动调节范畴，脑组织血流灌注过多引发脑水肿3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作4.心力衰竭5.慢性肾功效衰竭6.主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一实验室检查常规检查：可觉得靶器官损害提供根据尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功效、血尿酸和心电图眼底检查、超声心动图特殊检查24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功效测定、血浆肾素活性等诊疗原则高血压的诊疗必须以未服用降压药品状况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为根据鉴别原发性还是继发性高血压分级高血压危险分层对的的血压测量类别JNC7（美国）

欧洲

中国理想血压(mmHg)<120和<80正常血压<120和<80120-129或80-85<120和<80正常高值（高血压前期）120-139或80-89130-149或80-89120-139或80-89高血压1级140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992级≥160或100160-179或100-109160-179或100-1093级≥180或110≥180或110单纯收缩期高血压≥140和<90≥140和<90不同地区血压的定义和分类其他危险因素和病史血压(mmHg)1级（收缩压140～159或舒张压90～99）2级（收缩压160～179或舒张压100～109）3级（收缩压≥180或舒张压≥110）无其他危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危极-很高危3个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害高危高危极-很高危有并发症极-很高危极-很高危极-很高危高血压患者心血管危险分层原则用于分层的危险因素：男性>55岁，女性>65岁；吸烟；血胆固醇>5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年纪女性<65岁，男性<55岁）靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177μmol/L）；超声或X线证明有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄

并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变继发性高血压（secondaryhypertension）定义：由某些拟定的疾病或病因引发的血压升高重要病因肾实质性高血压肾血管性高血压原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症主动脉缩窄鉴别诊疗治疗改善生活行为减轻体重减少钠盐摄入补充钙和钾盐减少脂肪摄入戒烟限酒增加运动高血压2级及以上高血压合并糖尿病，或已有心、脑、肾靶器官损害和并发症血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制高危和很高危患者降压药治疗对象主张血压控制目的值最少<140/90mmHg合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目的值<130/80mmHg老年收缩期性高血压的降压目的水平，收缩压140～150mmHg，舒张压<90mmHg但不低于65～70mmHg*血压控制目的值*降压药品种类2利尿剂1血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

4钙通道阻滞剂3血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）5β受体阻滞剂1.利尿剂涉及噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类合用于轻、中度高血压能增强其它降压药品的疗效（复合制剂）噻嗪类利尿剂的重要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用保钾利尿剂可引发高血钾，不适宜与ACEI合用，肾功效不全者禁用袢利尿剂重要用于肾功效不全时2.β受体阻滞剂涉及选择性（β1）、非选择性（β1与β2）和兼有α受体阻滞三类合用于多个不同严重程度高血压，特别是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者不良反映重要有心动过缓、乏力和四肢发冷禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病3.钙通道阻滞剂（CCB）分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类起效快，作用强，剂量与疗效呈正有关，疗效个体差别较小，与其它类型降压药品联合治疗能明显增强降压作用。克制血管紧张素2和α1受体对血管的收缩作用，减少肾小管钠的重吸取开始治疗阶段可反射性交感活性增强，特别是短效制剂，可引发心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿非二氢吡啶类克制心肌收缩及自律性和传导性，不适宜在心力衰竭、窦房结功效低下或心脏传导阻滞患者中应用4.血管紧张素转换酶克制剂（ACEI）起效缓慢，3～4周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效快速和作用增强特别合用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者不良反映：刺激性干咳和血管性水肿高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用血肌酐超出3mg/dl患者慎用5.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）起效缓慢，持久而平稳，6～8周达最大作用作用持续时间能达成24小时以上低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效治疗对象和禁忌与ACEI相似，不引发刺激性干咳并发症和合并症的降压治疗脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗冠心病：宜选用β受体阻滞剂、ACEI和长效钙拮抗剂尽量选用长效制剂心力衰竭：无症状心力衰竭者应选择β受体阻滞剂和ACEI，小剂量开始有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB、利尿剂和β受体阻滞剂联合治疗慢性肾功效衰竭：主动降压，常需要3种或3种以上降压药品ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功效恶化，在低血容量或血肌酐超出3mg/dl可反而使肾功效恶化糖尿病：主动降压，ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制高血压急症定义：短时期内（数小时或数天）血压重度升高舒张压>130mmHg和（或）收缩压>200mmHg伴有重要脏器组织的严重功效障碍或不可逆性损害治疗原则：快速减少血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等）控制性降压合理选择降压药品避免使用的药品：如利血平，强力的利尿降压药脑出血：当血压极度升高（＞200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目的值不能低于160/100mmHg脑梗死：普通不做降压解决急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服β受体阻滞剂和ACEI，血压控制目的是疼痛消失，舒张压＜100mmHg急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂几个常见高血压急症的解决原则继发性高血压的常见病因*肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染其它：妊高征、药品（糖皮质激素）筛核对象中、重度血压升高的年轻患者症状、体征或实验室检查有怀疑线索者降压药联合治疗效果差急进性和恶性高血压患者病因：急、慢性肾小球肾炎糖尿病肾病慢性肾盂肾炎多囊肾和肾移植后等发病机制：肾单位大量丢失，造成水钠潴留和细胞外容量增加RAAS激活与排钠激素减少高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变肾实质性高血压肾实质性高血压原发性高血压伴肾脏损害的鉴别原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常肾功能不良后出现高血压肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）面色红润面色苍白（合并贫血）血压较容易控制血压高且难以控制治疗：严格控制钠盐摄入,＜3g/d普通需要３种以上降压药品联用，将血压控制在130/80mmHg下列联合治疗方案应涉及ACEI或ARB肾实质性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引发的高血压病因：多发性大动脉炎肾动脉纤维肌性发育不良动脉粥样硬化发病机制：肾动脉狭窄造成肾脏缺血，激活RAAS肾血管性高血压诊疗：临床体现为快速进展或忽然加重的高血压应疑及本病多有舒张压中、重度升高上腹部或背部肋脊角可闻及杂音静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊疗肾动脉造影可明确诊疗肾血管性高血压治疗：经皮肾动脉成形术手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除药品治疗:不适宜上述治疗的可采用药品治疗双侧肾动脉狭窄、肾功效已受损或非狭窄侧肾功效较差的患者禁用ACEI或ARB肾血管性高血压病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，造成水钠潴留所致诊疗：多数患者长久低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症血压轻、中度升高实验室检查低血钾、高血钠、代碱血浆肾素活性减少，血尿醛固酮增多（醛固酮/肾素）超声、放射性核素、CT可拟定病变性质和部位。治疗：首选手术治疗肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂原发性