狼疮性脑病重型的护理个案

狼疮性脑病重型的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，32岁，因“系统性红斑狼疮病史8年，反复头痛、意识模糊3天，加重12小时”于2025年3月15日急诊入院。患者8年前确诊系统性红斑狼疮（SLE），长期规律服用泼尼松10mgqd、羟氯喹0.2gbid维持治疗，病情控制尚可。近1个月自行减停泼尼松至5mgqd，3天前无明显诱因出现双侧颞部持续性胀痛，伴恶心、呕吐胃内容物2次，非喷射性，无咖啡样物。当地医院查头颅CT未见明显异常，予“甘露醇”脱水后症状稍缓解，但仍间断头痛。12小时前患者出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，伴烦躁不安、胡言乱语，家属遂紧急送我院。（二）现病史与既往史现病史：患者入院时体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg。意识呈嗜睡状态，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，病理征未引出。皮肤黏膜未见新鲜皮疹，双下肢轻度凹陷性水肿。近3天进食差，尿量约800ml/24h，大便未解。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史。无药物过敏史。孕1产1，女儿7岁健康。家族中无自身免疫性疾病史。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞3.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白105g/L，血小板85×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（+++），红细胞15-20/HPF；24小时尿蛋白定量3.5g；生化指标：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，血钾3.3mmol/L，血钠132mmol/L；炎症指标：C反应蛋白28mg/L，血沉65mm/h；自身抗体：抗核抗体（ANA）1:1000（均质型），抗双链DNA（ds-DNA）抗体580IU/ml（正常<100IU/ml），抗Sm抗体阳性，抗核小体抗体阳性；补体：C30.45g/L（正常0.9-1.8g/L），C40.08g/L（正常0.1-0.4g/L）；脑脊液检查：压力220mmH₂O，外观清亮，白细胞数8×10⁶/L，蛋白0.55g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L，墨汁染色阴性，细菌培养阴性，抗核抗体弱阳性。2.影像学检查：头颅MRI：双侧额顶叶皮层下多发斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，DWI序列未见明显弥散受限，符合狼疮性脑病改变；胸部CT：双肺下叶少许间质性改变，心影大小正常；腹部超声：双肾大小正常，皮髓质分界欠清，轻度弥漫性改变。3.其他检查：脑电图：弥漫性慢波增多，以额颞叶为主，未见痫样放电；心电图：窦性心律，大致正常心电图。（四）入院诊断1.系统性红斑狼疮活动期（SLEDAI评分22分）；2.狼疮性脑病（重型）；3.狼疮性肾炎（IV型）；4.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；5.轻度贫血；6.血小板减少症。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.意识障碍：与狼疮性脑病导致脑组织炎症水肿有关；2.急性头痛：与颅内压增高、脑血管炎症有关；3.有受伤的风险：与意识模糊、烦躁不安有关；4.体液过多：与狼疮性肾炎导致蛋白尿、低蛋白血症有关；5.营养失调：低于机体需要量与进食差、疾病消耗增加有关；6.电解质紊乱：低钾血症、低钠血症与进食少、利尿剂使用有关；7.有感染的风险：与长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、白细胞减少有关；8.焦虑（家属）：与患者病情危重、预后不确定有关；9.知识缺乏：与患者及家属对狼疮性脑病的认识不足、自行减停药物有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：（1）患者意识状态逐渐改善，GCS评分提升至14分以上；（2）头痛症状缓解，NRS疼痛评分≤3分；（3）未发生跌倒、坠床等意外伤害；（4）电解质紊乱纠正，血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血钠维持在135-145mmol/L；（5）尿量维持在1500-2000ml/24h，双下肢水肿减轻；（6）患者营养摄入逐渐增加，每日热量达1500kcal以上；（7）未发生感染并发症，体温维持在37.5℃以下。2.长期目标（入院1个月内）：（1）患者意识清晰，能正常交流，认知功能恢复；（2）狼疮活动得到控制，SLEDAI评分降至8分以下；（3）肾功能稳定，尿蛋白定量降至1g/24h以下；（4）患者及家属掌握狼疮性脑病的相关知识，能遵医嘱规律服药，避免自行调整药物剂量；（5）患者生活能力逐渐恢复，能完成简单的自我护理。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测1.意识状态监测：予持续心电监护，每30分钟观察患者意识状态，记录GCS评分。使用格拉斯哥昏迷x从睁眼、语言、运动三个维度进行评估，若评分较前下降≥2分，立即报告医生。入院当日患者GCS评分为12分，嗜睡状态，呼之能应但回答不切题；入院第2天，患者意识较前清醒，能简单回答问题，GCS评分13分；入院第5天，意识清晰，交流基本正常，GCS评分15分。2.颅内压监测：密切观察患者有无头痛、呕吐、视神经乳头水肿等颅内压增高表现。头痛时采用NRS评分法评估疼痛程度，每2小时记录1次。当患者头痛剧烈、呕吐频繁时，遵医嘱予20%甘露醇125ml快速静滴（15-30分钟内滴完），每日4次。用药后观察患者头痛症状是否缓解，监测尿量及肾功能变化，避免甘露醇导致的肾损伤。入院前3天患者每日甘露醇使用4次，头痛NRS评分从入院时的7分降至第3天的3分，第4天起减少甘露醇用量至每日2次。3.生命体征监测：每小时监测体温、脉搏、呼吸、血压1次，体温超过37.5℃时每30分钟监测1次，并记录降温措施及效果。患者入院时体温37.8℃，予物理降温（温水擦浴）后降至37.3℃；入院第2天体温升至38.2℃，遵医嘱予布洛芬混悬液10ml口服，1小时后体温降至37.4℃。同时观察血压变化，避免血压骤升骤降，维持收缩压在120-140mmHg，舒张压在80-90mmHg之间，若血压超过150/95mmHg，及时报告医生予降压处理。4.实验室指标监测：每日复查血常规、电解质，每3天复查肝肾功能、补体、ds-DNA抗体，每周复查24小时尿蛋白定量。密切关注血小板变化，避免因血小板减少导致出血；监测血钾、血钠水平，及时纠正电解质紊乱。入院第1天血钾3.3mmol/L，遵医嘱予10%氯化钾15ml加入500ml生理盐水静滴，每日1次，第3天复查血钾升至3.6mmol/L；血钠132mmol/L，予口服补液盐补充，第2天复查血钠135mmol/L，电解质紊乱纠正。（二）用药护理1.糖皮质激素治疗护理：患者入院后予甲泼尼龙琥珀酸钠500mg加入5%葡萄糖注射液250ml静滴，每日1次，冲击治疗3天，随后改为甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静滴，每日1次。用药前向患者及家属解释激素治疗的目的、作用及可能的不良反应。冲击治疗期间密切观察患者有无血压升高、血糖升高、消化道出血等不良反应。每日监测血糖4次（空腹及三餐后2小时），患者入院第2天空腹血糖6.8mmol/L，予糖尿病饮食指导，未使用降糖药物，血糖维持在6.5-7.8mmol/L之间；观察患者有无腹痛、黑便，予奥美拉唑40mg静滴，每日1次，预防消化道出血，治疗期间未出现消化道不适症状。2.免疫抑制剂治疗护理：甲泼尼龙冲击治疗3天后，加用环磷酰胺0.4g加入生理盐水250ml静滴，每2周1次。用药前复查血常规，确保白细胞≥3.0×10⁹/L方可用药。用药过程中密切观察患者有无恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等不良反应。予格拉司琼3mg静滴，预防化疗所致恶心呕吐，患者用药后未出现明显胃肠道反应；每周复查血常规2次，未出现白细胞明显下降。3.其他药物护理：予羟氯喹0.2g口服，每日2次，用药期间定期检查眼底，避免视网膜病变；予碳酸钙D3片0.6g口服，每日1次，骨化三醇胶丸0.25μg口服，每日1次，预防激素所致骨质疏松；予呋塞米20mg口服，每日1次，减轻水肿，用药期间监测尿量及电解质变化，避免低钾血症。（三）安全护理1.防跌倒坠床护理：患者意识模糊、烦躁不安期间，予床栏拉起，专人陪护，24小时不离身。床头悬挂“防跌倒”“烦躁”警示标识。将患者常用物品（如水杯、呼叫器）放在伸手可及的地方，避免患者自行起身取物。保持病房地面干燥，无障碍物，光线充足。患者入院前3天烦躁明显，予约束带适当约束双上肢（松紧以能伸入一指为宜），约束期间每2小时松解1次，观察*局部皮肤情况，未出现皮肤损伤。2.防误吸护理：患者意识不清时予抬高床头30°-45°，头偏向一侧，及时清除口腔分泌物，防止呕吐物误吸。进食时评估患者吞咽功能，入院前3天予鼻饲流质饮食（米汤、牛奶、营养液），鼻饲前检查胃管在位情况，鼻饲速度控制在20-30ml/min，鼻饲后用温开水冲洗胃管，防止胃管堵塞。入院第5天患者意识清晰，吞咽功能恢复，改为半流质饮食，进食时专人喂食，避免进食过快、过急。3.防烫伤护理：使用热水袋保暖时，水温控制在50℃以下，热水袋外裹毛巾，避免直接接触皮肤，每小时检查*局部皮肤情况，防止烫伤。（四）并发症预防与护理1.感染预防：保持病房清洁卫生，每日开窗通风2次，每次30分钟，紫外线消毒病房每日1次，每次60分钟。严格执行无菌操作，静脉穿刺时严格消毒皮肤，避免留置针留置时间过长（不超过72小时）。观察患者有无发热、咳嗽、咳痰、尿频尿急尿痛等感染征象，每日检查口腔黏膜、皮肤有无破损。患者入院第7天出现口腔黏膜溃疡，予康复新液含漱，每日4次，3天后溃疡愈合。2.压疮预防：每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。使用气垫床，保持床单位平整、干燥、清洁。观察骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部）皮肤情况，每日温水擦浴2次，促进血液循环。患者住院期间未发生压疮。3.深静脉血栓预防：指导患者在床上进行主动及被动活动，如踝泵运动、膝关节屈伸运动，每2小时进行1次，每次10-15分钟。双下肢水肿减轻后，协助患者坐起、床边站立，逐渐增加活动量。予气压治疗，每日2次，每次30分钟，促进下肢血液循环。监测患者双下肢周径，观察有无肿胀、疼痛，住院期间未发生深静脉血栓。（五）营养支持护理1.饮食指导：根据患者病情制定个性化饮食方案，给予高蛋白、高维生素、低盐、低脂饮食。急性期（入院前3天）予鼻饲流质饮食，每日鼻饲量1500-2000ml，保证每日热量摄入1500-1800kcal。意识清醒后改为半流质饮食（如粥、烂面条、蛋羹），逐渐过渡到软食。避免食用辛辣、刺激性食物，限制钠盐摄入（每日≤3g），避免食用高钾食物（如香蕉、橙子），防止高钾血症。2.营养状况监测：每周监测体重1次，观察患者皮肤弹性、毛发光泽度，评估营养状况。入院时患者体重52kg，血清白蛋白32g/L，入院2周后体重增至54kg，血清白蛋白升至35g/L，营养状况明显改善。（六）心理护理与健康指导1.家属心理护理：患者病情危重，家属焦虑情绪明显。每日与家属沟通患者病情变化、治疗方案及护理措施，解答家属疑问，给予心理支持。鼓励家属参与患者护理过程，如协助喂食、翻身等，增强家属的信心。入院第3天家属出现明显焦虑，予心理疏导后情绪逐渐平稳。2.患者心理护理：患者意识清醒后，因疾病导致身体不适及对疾病预后的担忧，出现情绪低落、抑郁。护士主动与患者沟通，关心患者的感受，向患者讲解疾病的相关知识、治疗效果及成功案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者表达自己的情绪，给予心理支持。入院2周后患者情绪明显好转，能积极配合治疗护理。3.健康指导：（1）疾病知识指导：向患者及家属讲解系统性红斑狼疮及狼疮性脑病的病因、临床表现、治疗方法及预后，告知患者自行减停药物的危害，强调规律服药的重要性。（2）用药指导：指导患者及家属掌握药物的用法、剂量、不良反应及注意事项，如糖皮质激素需晨起顿服，不可突然停药；环磷酰胺需定期复查血常规等。（3）生活指导：指导患者注意休息，避免劳累，保持规律作息；避免阳光直射，外出时戴帽子、口罩、打遮阳伞；注意个人卫生，预防感染；饮食清淡，营养均衡，避免食用诱发疾病的食物。（4）定期复查指导：告知患者出院后定期复查血常规、肝肾功能、补体、ds-DNA抗体、尿常规等指标，以便及时调整治疗方案。（七）康复护理1.早期康复干预：患者意识清醒后，尽早进行康复训练。从床上活动开始，如翻身、坐起、四肢关节活动，逐渐过渡到床边站立、行走。康复训练强度由小到大，时间由短到长，避免过度劳累。2.认知功能训练：针对患者可能存在的认知功能障碍，进行记忆力、注意力训练，如让患者回忆近期发生的事情、识别物品、进行简单的计算等。每日训练2次，每次30分钟，患者认知功能逐渐恢复。3.语言功能训练：若患者存在语言表达障碍，鼓励患者多说话，从简单的单词、句子开始，逐渐提高语言表达能力。护士耐心倾听患者说话，给予鼓励和肯定，增强患者的语言表达信心。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：通过密切监测患者意识状态、颅内压、生命体征及实验室指标，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了依据。如患者入院第2天体温升高，及时予降温处理，避免了感染加重；电解质紊乱及时纠正，防止了严重并发症的发生。2.多学科协作紧密：与医生、营养师、康复师密切协作，制定个性化的治疗、护理、营养及康复方案。营养师根据患者病情制定饮食计划，康复师指导康复训练，促进了患者的康复。3.安全护理到位：针对患者意识模糊、烦躁不安的特点，采取了有效的防跌倒、防误吸、防烫伤措施，患者住院期间未发生意外伤害。4.心理护理与健康指导并重：不仅关注患者的生理病情，还重视患者及家属的心理状态，给予及时的心理支持和健康指导，提高了患者及家属的疾病认知水平和遵医行为。（二）护理不足1.对狼疮性脑病罕