老年颌骨骨髓炎的护理个案

老年颌骨骨髓炎的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，75岁，因“左侧下颌骨肿痛伴发热1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者系退休教师，无烟酒史，日常生活能部分自理，由女儿陪同入院。（二）主诉左侧下颌骨持续性胀痛1月余，体温波动于37.8-38.5℃，近3天疼痛加剧，影响进食及睡眠，伴左侧面部明显肿胀。（三）现病史患者1月前无明显诱因出现左侧下颌后牙区疼痛，呈间歇性钝痛，自行口服“布洛芬”后疼痛稍缓解。1周后疼痛加重，转为持续性胀痛，伴左侧面部轻微肿胀，体温升至37.8℃，前往当地社区医院就诊，诊断为“牙周炎”，给予“甲硝唑+阿莫西林”口服抗感染治疗5天，症状无明显改善。2周前左侧下颌骨肿胀范围扩大，累及左侧面颊部及颈部，疼痛加剧，张口困难，体温波动于38.0-38.5℃，进食量明显减少，体重较前下降3kg。3天前上述症状进一步加重，出现夜间痛醒，遂来我院就诊，门诊行颌面部CT检查提示“左侧下颌骨体部及升支骨髓炎，伴骨膜下脓肿形成”，为进一步治疗收入我科。（四）既往史高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”联合“格列齐特缓释片30mgqd”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.0-12.0mmol/L；否认冠心病、脑血管疾病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。（五）身体评估1.全身情况：T38.3℃，P92次/分，R20次/分，BP142/88mmHg，身高158-，体重52kg，BMI20.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌，皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。2.*局部情况：左侧面部明显肿胀，以左侧下颌骨体部及升支为甚，肿胀范围约8-×6-，皮肤温度升高，触痛明显，质地硬韧，无波动感。左侧下颌后牙区牙龈红肿，探及6|、7|牙体缺损，牙龈沟内溢脓，有异味。张口度约1.5-，张口型偏左，左侧颞下颌关节区压痛。舌体运动正常，伸舌居中，感觉无异常。（六）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.8×10⁹/L，中性粒细胞比例85.6%，淋巴细胞比例10.2%，血红蛋白105g/L，血小板计数235×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）68mg/L；血沉（ESR）55mm/h；空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐78μmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L。2.影像学检查：颌面部CT（2025年3月10日）：左侧下颌骨体部及升支骨皮质不连续，骨小梁模糊，可见虫蚀样骨质破坏区，骨膜下可见类圆形低密度灶，大小约2.5-×1.8-，边界不清，增强扫描可见环形强化，考虑骨膜下脓肿形成；左侧咬肌、翼内肌肿胀，脂肪间隙模糊。3.微生物检查：左侧牙龈沟分泌物涂片可见革兰氏阳性球菌及阴性杆菌；分泌物培养+药敏试验结果回报：金黄色葡萄球菌生长，对万古霉素、利奈唑胺敏感，对青霉素、头孢唑林耐药。（七）心理社会评估患者因持续疼痛、发热及张口困难，进食受限，睡眠质量差，情绪焦虑，担心疾病预后及治疗费用。女儿对患者病情较为担忧，能积极配合医护人员进行护理，但对疾病相关知识了解较少。家庭经济条件尚可，医疗费用有一定保障。（八）护理诊断1.疼痛：与颌骨骨髓炎及脓肿形成有关。2.体温过高：与细菌感染引起的全身炎症反应有关。3.营养失调：低于机体需要量与疼痛导致进食困难、感染消耗增加有关。4.口腔黏膜受损：与牙龈红肿、溢脓及张口困难导致口腔清洁不到位有关。5.焦虑：与疾病疼痛、预后不确定及经济负担有关。6.知识缺乏：与患者及家属对老年颌骨骨髓炎的病因、治疗及护理知识不了解有关。7.潜在并发症：压疮、肺部感染、低血糖、高血糖危象等。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者疼痛评分降至3分以下，睡眠质量改善。2.患者体温恢复至正常范围（36.3-37.2℃），炎症指标（白细胞、CRP、ESR）逐渐下降至正常。3.患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，血红蛋白升至110g/L以上。4.患者口腔黏膜清洁，牙龈红肿、溢脓症状减轻或消失，口腔异味消除。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。6.患者及家属掌握老年颌骨骨髓炎的相关知识及自我护理技能。7.患者未发生压疮、肺部感染、低血糖、高血糖危象等并发症。（二）护理措施计划1.疼痛护理：采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估患者疼痛程度；遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；指导患者采取放松疗法，如深呼吸、听轻音乐等；避免诱发疼痛的因素，如避免触碰肿胀部位、减少张口动作等。2.体温管理：每4小时监测体温一次，体温超过38.5℃时给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷等），必要时遵医嘱给予退热药物；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml；保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%。3.营养支持：评估患者营养状况，与营养师共同制定个性化营养方案；给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、鸡蛋羹、蔬菜泥、果汁等；少食多餐，每日5-6餐，避免辛辣、刺激性食物；必要时遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持；定期监测血常规、血清白蛋白、体重等营养指标。4.口腔护理：根据患者张口度情况选择合适的口腔护理方法，张口度尚可时采用漱口液漱口（如0.1%氯己定溶液），每日4-6次；张口困难时采用口腔护理包进行口腔擦洗，每日2次；协助患者清除牙龈沟内的脓液，保持口腔清洁；观察口腔黏膜及牙龈情况，及时发现异常并处理。5.心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其主诉，给予心理支持与安慰；向患者及家属讲解疾病的治疗方案、预后及成功案例，增强其治疗信心；鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持；必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。6.健康指导：向患者及家属讲解老年颌骨骨髓炎的病因、临床表现、治疗原则及护理要点；指导患者正确服用药物，包括药物的剂量、用法、时间及不良反应观察；指导患者进行口腔卫生维护，如正确刷牙、使用牙线、漱口等；指导患者合理饮食，控制血糖、血压；告知患者定期复查的重要性及复查时间。7.并发症预防：定时协助患者翻身、拍背，每2小时一次，预防压疮及肺部感染；指导患者进行有效咳嗽、咳痰；监测血糖、血压变化，每日监测空腹及餐后2小时血糖，每周监测血压2-3次，根据血糖、血压情况及时调整药物剂量；保持患者皮肤清洁干燥，避免皮肤破损。三、护理过程与干预措施（一）护理实施过程1.疼痛护理实施：患者入院时NRS评分7分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛评分降至5分；2小时后再次评估疼痛评分仍为5分，遵医嘱给予曲马多缓释片50mg口服，1小时后疼痛评分降至3分。之后每4小时评估疼痛程度，疼痛评分维持在2-3分之间。同时指导患者进行深呼吸训练，每次10-15分钟，每日3次，并为患者播放舒缓的轻音乐，患者睡眠质量逐渐改善，由入院时每晚睡眠3-4小时延长至5-6小时。2.体温管理实施：入院当日T38.3℃，给予温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹gu沟等大血管处）30分钟后，体温降至37.8℃；遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注（因当时药敏结果未回报，先给予广谱抗生素），每日1次。次日患者体温波动于37.5-37.8℃，继续物理降温，多饮水。3月12日药敏结果回报后，遵医嘱停用头孢曲松钠，改为万古霉素1.0g静脉滴注，每12小时一次，滴注时间不少于1小时。3月13日患者体温降至37.2℃，之后持续监测体温，均维持在36.5-37.1℃之间。3.营养支持实施：入院时患者血红蛋白105g/L，体重52kg。与营养师沟通后，为患者制定营养方案：每日给予牛奶250ml、豆浆200ml、鸡蛋羹2个、蔬菜泥100g、果汁150ml，分5-6餐进食。患者因张口困难，进食时需家属协助，将食物放于口腔健侧。3月15日评估患者进食量较前增加，每日可进食约1500kcal。3月20日复查血常规，血红蛋白升至112g/L，体重增至53kg。期间患者出现一次腹胀，遵医嘱给予多潘立酮10mg口服，3次/日，2天后腹胀症状缓解。4.口腔护理实施：患者张口度1.5-，给予0.1%氯己定溶液漱口，每次10-15ml，含漱3-5分钟，每日6次。每日早晚协助患者用口腔护理包进行口腔擦洗，擦洗时动作轻柔，避免触碰肿胀牙龈。每日观察牙龈情况，入院时左侧牙龈红肿明显，有脓性分泌物，经过3天护理后，牙龈红肿减轻，脓性分泌物减少；1周后牙龈红肿基本消退，无脓性分泌物，口腔异味消除。5.心理护理实施：入院初期患者情绪焦虑，不愿与人交流。责任护士每日主动与患者沟通，耐心倾听其感受，向其讲解万古霉素的治疗效果及用药安全性，介绍科室同类疾病治愈的案例。患者女儿也积极配合，每日陪伴患者，给予鼓励。3月14日患者情绪明显好转，能主动向护士询问病情，积极配合治疗。3月18日请心理医生会诊，评估患者焦虑评分为轻度，无需特殊药物干预，继续给予心理支持即可。6.健康指导实施：入院第2天开始，每日利用15-20分钟时间对患者及家属进行健康指导。向其讲解老年颌骨骨髓炎多由牙周感染、牙体缺损等引起，治疗周期较长，需坚持抗感染治疗及口腔护理。指导患者正确服用降压药和降糖药，告知万古霉素静脉滴注时可能出现的不良反应（如红人综合征、肾损伤等），如有不适及时告知护士。指导患者家属协助患者进行口腔护理的方法，如如何正确漱口、擦洗口腔等。3月20日对患者及家属进行知识掌握情况评估，均能正确回答疾病相关知识及自我护理技能。7.并发症预防实施：每日定时协助患者翻身、拍背，每2小时一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，保持床单位清洁干燥、平整。指导患者进行有效咳嗽、咳痰，每日3-4次，每次5-10分钟。每日监测空腹及餐后2小时血糖，入院时空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L，遵医嘱调整二甲双胍缓释片剂量至0.75gbid，格列齐特缓释片剂量至40mgqd，3天后复查空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖10.0mmol/L，1周后空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时血糖9.0mmol/L。每周监测血压2次，均维持在130-140/80-85mmHg之间。患者住院期间未发生压疮、肺部感染、低血糖、高血糖危象等并发症。（二）病情观察记录1.生命体征监测：入院当日至3月12日，体温波动于37.2-38.3℃，之后维持在36.5-37.1℃；脉搏波动于88-95次/分，呼吸20-22次/分，血压135-145/80-90mmHg。2.症状变化：3月10日-3月13日，左侧面部肿胀逐渐减轻，触痛缓解；3月15日肿胀范围缩小至5-×4-，皮肤温度恢复正常；3月20日肿胀基本消退，触痛消失。张口度由入院时1.5-逐渐增加至3月15日2.5-，3月25日恢复至3.0-（正常张口度）。牙龈红肿、溢脓症状于3月17日完全消失。3.实验室指标变化：3月15日复查血常规：白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞比例72.3%，血红蛋白112g/L；CRP35mg/L；ESR30mm/h。3月20日复查血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.1%，血红蛋白115g/L；CRP15mg/L；ESR20mm/h。3月25日复查血常规及炎症指标均恢复正常。血糖、肝肾功能监测均在正常范围内。4.药物不良反应观察：使用万古霉素期间，密切观察患者有无红人综合征（如面部、颈部、躯干红斑、瘙痒等）及肾损伤（如尿量减少、尿色改变等）。患者滴注万古霉素时速度控制在50滴/分，未出现红人综合征；每日监测尿量，均在1500-2000ml之间，尿色正常，3月20日复查肾功能：尿素氮5.5mmol/L，肌酐75μmol/L，无肾损伤表现。四、护理反思与改进（一）护理成效总结患者经过25天的治疗与护理，各项护理目标基本达成。出院时患者疼痛评分0分，体温维持在正常范围，左侧面部肿胀完全消退，张口度恢复正常，牙龈无红肿、溢脓，口腔清洁无异味。血常规、CRP、ESR等炎症指标均恢复正常，血红蛋白升至115g/L，体重增加1kg。患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合出院后的康复护理。患者及家属掌握了老年颌骨骨髓炎的相关知识及自我护理技能，如口腔卫生维护、药物服用方法、饮食注意事项等。住院期间未发生任何并发症，护理效果良好。（二）护理过程中存在的问题1.疼痛评估与干预的及时性有待提高：入院初期患者疼痛评分7分，给予布洛芬后疼痛缓解不明显，间隔2小时才给予曲马多，未能在第一时间有效控制疼痛，影响了患者的舒适度。2.口腔护理方法的多样性不足：患者张口困难时仅采用口腔护理包擦洗和氯己定漱口，对于牙龈沟内的脓液清除不够彻底，导致初期口腔异味消除较慢。3.营养评估的深度不够：在制定营养方案时，主要依据患者的体重和血红蛋白水平，未详细评估患者的血清白蛋白、前白蛋白等营养指标，对患者营养状况的判断不够全面。4.与患者沟通的技巧有待加强：入院初期患者情绪焦虑，护士在沟通时多侧重于疾病知识的讲解，未能充分了解患者的心理需求，沟通效果不够理想。（三）护理改进措施1.优化疼痛管理流程：建立疼痛快速评估与干预机制，对于NRS评分≥5分的患者，立即报告医生，遵医嘱及时调整镇痛药物剂量或种类，确保疼痛在1小时内得到有效控制。同时加强对镇痛药物不良反应的观察，做好记录。2.丰富口腔护理方法：对于张口困难、牙龈溢脓的患者，除了常规的口腔擦洗和漱口外，可采用生理盐水冲洗牙龈沟，使用吸引器