老年临终患者关怀的护理个案

老年临终患者关怀的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张桂英，女性，78岁，因“反复咳嗽咳痰伴胸闷气促6月余，加重1周”于2025年3月15日入院。患者入院时神志清楚，精神萎靡，呈慢性病容，体型消瘦，体重42kg，身高155-，体重x（BMI）17.5kg/m²，属于重度营养不良。患者既往有高血压病史12年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid）控制血压；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5gbid），血糖控制尚可；冠心病史5年，曾于2020年行冠脉支架植入术（右冠状动脉），长期服用阿司匹林肠溶片（100mgqd）。（二）现病史与疾病诊断患者6个月前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，量约5-10ml/日，伴活动后胸闷气促，休息后可缓解，未予重视。2个月前上述症状加重，咳嗽频率增加，痰中带少量血丝，气促明显，行走50米即需休息，遂至当地医院就诊。胸部CT提示：右肺上叶占位性病变（大小约4.5-×3.8-），伴纵隔淋巴结肿大及双侧胸膜转移；胸腔穿刺抽液检查示：渗出液，癌胚抗原（CEA）128ng/ml，细胞病理学检查找到腺癌细胞。进一步行全身骨扫描提示：胸骨、腰椎多发骨转移灶。头颅MRI未见明显转移灶。患者确诊为“右肺腺癌Ⅳ期（T2bN2M1b），双侧胸膜转移，胸骨、腰椎骨转移”，于2025年1月至3月行2周期化疗（培美曲塞+顺铂），化疗后出现Ⅲ度骨髓抑制，予升白细胞、输血等对症支持治疗后好转。1周前患者胸闷气促再次加重，夜间不能平卧，咳粉红色泡沫痰，伴胸痛（VAS评分7分），遂急诊入院。入院查体：T37.2℃，P112次/分，R28次/分，BP135/85mmHg，SpO₂88%（鼻导管吸氧3L/min）；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；口唇发绀，颈静脉怒张；双肺呼吸音粗，双下肺可闻及大量湿啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛反跳痛，肝脾未触及；双下肢轻度凹陷性水肿；腰椎4-5椎体压痛明显，活动受限。（三）实验室及影像学检查入院后实验室检查：血常规：WBC3.2×10⁹/L，N65%，Hb85g/L，PLT120×10⁹/L；血生化：ALT58U/L，AST65U/L，总胆红素23μmol/L，白蛋白28g/L，肌酐98μmol/L，尿素氮8.5mmol/L；血糖：空腹8.2mmol/L；电解质：K⁺3.3mmol/L，Na⁺132mmol/L；心肌酶谱：CK-MB25U/L，肌钙蛋白I0.15ng/ml；肿瘤标志物：CEA185ng/ml，CA12568U/ml；凝血功能：PT13.5s，APTT35s，D-二聚体1.8mg/L。影像学检查：胸部CT（2025年3月16日）：右肺上叶病灶较前增大（5.2-×4.3-），双侧胸腔积液较前增多（右侧约800ml，左侧约500ml），双肺散在炎症灶；心脏彩超：左室射血分数（LVEF）45%，轻度肺动脉高压（估测肺动脉压40mmHg），左房轻度增大；腰椎MRI：L4-5椎体骨质破坏，伴椎旁软组织肿胀。（四）心理社会与灵性评估心理评估：采用焦虑自评x（SAS）评分65分，抑郁自评x（SDS）评分70分，提示重度焦虑抑郁。患者情绪低落，少言寡语，对治疗失去信心，多次向家属表示“不想治了，太受罪”，夜间易惊醒，存在入睡困难（入睡时间约2-3小时）。社会评估：患者育有1子2女，均已成家，子女轮流前来陪护，但因各自工作及家庭事务，陪护时间有限，存在照护压力。家属对临终关怀认知不足，仍希望积极治疗，对患者病情x及预后感到焦虑无助。患者家庭经济条件一般，医疗费用主要依靠城乡居民医保报销及子女筹措。灵性评估：患者为佛教徒，信仰虔诚，入院后多次要求家人联系x僧人祈福，担心死后“灵魂不得安宁”，希望在临终前能保持尊严，与家人平静告别。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺肿瘤压迫、胸腔积液、肺部感染有关；2.急性疼痛与骨转移、胸膜侵犯有关；3.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲下降、化疗副作用有关；4.焦虑与抑郁与疾病预后不良、疼痛、躯体不适有关；5.睡眠形态紊乱与疼痛、呼吸困难、情绪焦虑有关；6.有皮肤完整性受损的风险与消瘦、活动受限、水肿有关；7.家属哀伤与患者病情危重、面临丧失有关；8.灵性困扰与死亡恐惧、信仰需求未满足有关。（二）护理目标1.生理层面：患者呼吸困难缓解，SpO₂维持在92%-95%；疼痛VAS评分降至3分以下；营养状况改善，白蛋白提升至32g/L以上；皮肤完整无压疮；电解质紊乱纠正；睡眠质量改善，入睡时间缩短至30分钟内，夜间连续睡眠达5-6小时。2.心理层面：患者焦虑抑郁情绪缓解，SAS、SDS评分降至50分以下；能主动与医护人员及家属沟通，表达内心感受；对疾病及死亡有正确认知，情绪相对平稳。3.社会与灵性层面：家属掌握临终关怀照护技巧，哀伤情绪得到疏导；患者灵性需求得到满足，能平静面对死亡，保持临终尊严。（三）护理优先级排序首优问题：气体交换受损、急性疼痛（直接威胁患者生命安全及舒适度）；中优问题：营养失调、睡眠形态紊乱、皮肤完整性受损风险（影响患者生活质量及机体耐受力）；次优问题：焦虑抑郁、家属哀伤、灵性困扰（影响患者及家属心理状态）。三、护理过程与干预措施（一）生理护理干预1.气体交换受损的护理（1）氧疗护理：给予经鼻高流量氧疗（HFNC），氧浓度40%，流量40L/min，密切监测SpO₂变化，每30分钟记录1次，维持SpO₂在92%-95%。当患者出现烦躁、SpO₂低于90%时，及时调整氧疗参数，必要时准备无创呼吸机辅助通气。（2）胸腔积液护理：遵医嘱于2025年3月17日行右侧胸腔穿刺抽液术，抽出淡黄色胸腔积液600ml，术中密切观察患者生命体征及意识状态，术后协助患者取半坐卧位，观察穿刺点有无渗血渗液，记录胸水颜色、性质及量。术后第2天复查胸部B超，提示右侧胸水剩余约200ml，患者胸闷气促症状明显缓解，R降至22次/分。（3）体位与活动指导：协助患者采取半坐卧位或端坐位，床头抬高30°-45°，减轻肺部压迫；指导患者进行有效咳嗽咳痰，每2小时协助翻身拍背1次，拍背时由下向上、由外向内，力度适中，促进痰液排出。给予雾化吸入（生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg）bid，每次15分钟，稀释痰液。（4）病情监测：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及口唇发绀情况，监测血气分析（入院后第1天、第3天各1次），第1天血气分析：pH7.35，PaO₂65mmHg，PaCO₂48mmHg；第3天血气分析：pH7.38，PaO₂78mmHg，PaCO₂42mmHg，提示气体交换功能改善。2.疼痛管理护理（1）疼痛评估：采用数字评分法（VAS）每4小时评估1次疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。入院时VAS评分7分，表现为腰椎及胸部持续性胀痛，活动后加重。（2）药物镇痛：遵医嘱制定个体化镇痛方案，采用WHO三阶梯镇痛原则：①入院当天予吗啡缓释片30mgpoq12h，若爆发痛出现时予吗啡即释片10mgpo解救；②用药后2小时评估疼痛缓解情况，若VAS评分未降至4分以下，及时调整剂量。入院后第2天，患者仍出现2次爆发痛，将吗啡缓释片剂量调整为40mgpoq12h，爆发痛次数减少至0-1次/日；第4天VAS评分降至2分，疼痛得到有效控制。（3）非药物镇痛：①物理干预：给予腰椎*局部冷敷（急性期48小时内），每次15-20分钟，bid，减轻*局部炎症反应；48小时后改为热敷，促进*局部血液循环，缓解肌肉紧张。②体位护理：协助患者采取舒适体位，在腰部垫软枕，避免腰部受压；翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止骨转移部位骨折。③放松疗法：指导患者进行深呼吸训练，用鼻缓慢吸气3秒，屏气1秒，用口缓慢呼气4秒，每次训练10-15分钟，bid，缓解疼痛焦虑。3.营养支持护理（1）营养评估：采用主观全面评定法（SGA）评估患者营养状况，结果为C级（重度营养不良）。记录24小时出入量，监测体重变化，每周称重2次（固定时间、穿着相同衣物）。（2）饮食指导：给予高热量、高蛋白、易消化的流质半流质饮食，如牛奶、豆浆、鸡蛋羹、鱼汤、蔬菜粥等，少量多餐，每日5-6餐，每餐量约150-200ml。避免辛辣、油腻、过甜食物，防止加重胃肠道负担。（3）肠内营养支持：因患者食欲差，进食量不足（每日约500kcal），遵医嘱予肠内营养制剂（瑞素）500ml鼻饲，分3次给予，每次150-200ml，温度38-40℃，输注速度50ml/h。鼻饲前检查胃残留量，若超过100ml，暂停鼻饲，防止误吸。（4）营养指标监测：每周复查血常规、血生化，监测白蛋白、血红蛋白变化。入院第7天，白蛋白升至31g/L，血红蛋白升至92g/L，营养状况较前改善。4.皮肤与体位护理（1）压疮预防：使用防压疮气垫床，每2小时协助患者翻身1次，记录翻身时间及体位。保持皮肤清洁干燥，每日温水擦浴2次，擦浴后涂抹润肤露，防止皮肤干燥脱屑。对于骨隆突部位（肩胛部、骶尾部、足跟部），垫软枕或减压贴，减轻*局部压力。（2）水肿护理：双下肢轻度凹陷性水肿，指导患者抬高双下肢15°-30°，促进静脉回流。每日测量双下肢腿围（膝上10-、膝下10-），观察水肿消退情况。遵医嘱予呋塞米片20mgpoqd，螺内酯片20mgpoqd，监测电解质变化，防止低钾血症。入院第5天，双下肢水肿消退。5.睡眠改善护理（1）睡眠环境调整：保持病室安静，光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%。夜间减少不必要的操作，避免打扰患者睡眠。（2）睡眠习惯培养：指导患者白天适当活动，如床上坐起、肢体被动活动，避免白天长时间卧床；睡前1小时避免饮用浓茶、咖啡，可给予温牛奶200ml，温水泡脚15分钟，促进睡眠。（3）药物辅助：因患者入睡困难明显，遵医嘱予佐匹克隆片3.75mgpoqn，用药后观察睡眠效果及不良反应。入院第3天，患者入睡时间缩短至30分钟内，夜间连续睡眠达5小时，未出现头晕、嗜睡等不良反应。（二）心理护理干预1.建立信任关系护理人员每日主动与患者沟通，时间不少于30分钟，沟通时保持耐心、温和的态度，认真倾听患者的诉说，不随意打断。通过触摸患者的手、拍拍肩膀等肢体语言，表达关心与支持，让患者感受到被尊重和理解。患者逐渐愿意向护士倾诉内心的痛苦，如“我知道自己没多少时间了，就是放心不下老伴”。2.情绪疏导与认知干预（1）采用共情技术，对患者的痛苦情绪表示理解，如“您现在一定很难受，我们会尽力帮您减轻痛苦”。引导患者表达对疾病和死亡的恐惧，给予情感支持，帮助患者正视疾病x。（2）向患者及家属讲解临终关怀的理念和意义，强调临终关怀不是放弃治疗，而是通过全面的护理，提高患者的生活质量，让患者在生命的最后阶段舒适、安详。邀请同病房病情相似、心态积极的患者与她交流，分享应对疾病的经验，增强患者的信心。（3）入院第7天，再次评估SAS评分52分，SDS评分55分，焦虑抑郁情绪较前明显缓解，患者能主动与护士讨论饮食和活动计划。3.死亡教育在患者情绪相对平稳后，适时进行死亡教育。采用渐进式沟通方式，先从患者对生命的看法入手，逐渐引导至死亡话题。向患者解释死亡是生命的自然过程，帮助患者消除对死亡的恐惧。鼓励患者与家人讨论身后事，如遗嘱、葬礼安排等，让患者感受到自己对生命仍有掌控权。患者表示“现在想通了，只要能和家人好好告别，就没什么遗憾了”。（三）社会支持护理1.家属心理支持（1）定期召开家属沟通会，每周2次，向家属详细介绍患者的病情变化、护理措施及预后，解答家属的疑问，减轻家属的信息焦虑。针对家属“希望积极治疗”的想法，与医生共同向家属说明患者目前的身体状况，解释过度治疗可能带来的痛苦，取得家属对临终关怀护理的理解与配合。（2）给予家属情感支持，倾听家属的哀伤情绪，如“看到妈妈这么痛苦，我心里真难受”，给予安慰与鼓励，告诉家属他们的陪伴对患者非常重要。指导家属采用触摸、拥抱等方式与患者沟通，表达爱意。2.家庭功能重建协助家属合理安排陪护时间，制定陪护排班表，确保患者随时有家属陪伴。指导家属进行简单的护理操作，如协助患者翻身、喂食、口腔护理等，让家属在照护过程中感受到自身价值，减少无力感。鼓励家属在床旁与患者回忆过往美好时光，如家庭聚会、旅游经历等，增进家庭成员之间的感情连接。3.社会资源连接联系医院社工部，为患者家庭提供经济援助咨询，协助申请大病救助基*；推荐当地临终关怀公益组织，为家属提供后续的哀伤辅导服务；联系社区卫生x，为患者出院后（若有）提供居家护理支持。（四）灵性护理干预1.满足信仰需求：与患者及家属沟通后，联系患者常去的x，邀请僧人前来病房为患者祈福，护理人员为祈福活动提供必要的协助，如布置场地、维持环境安静。患者在祈福过程中情绪平静，面带微笑。2.生命意义探索：引导患者回顾自己的一生，肯定其在家庭和社会中的价值，如“您养育了3个优秀的子女，他们都很孝顺，这是您最大的成就”。鼓励患者写下对家人的祝福和寄语，制作成纪念册，让患者感受到生命的意义和延续。3.临终尊严维护：尊重患者的意愿，如患者希望临终时穿着自己喜欢的衣服，家属提前准备好；患者要求保持清醒状态与家人告别，护理人员密切观察患者意识状态，及时告知家属患者的病情变化，确保患者能在清醒状态下与家人告别。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个体化镇痛方案效果显著：根据患者疼痛特点，及时调整镇痛药物剂量，结合非药物镇痛措施，有效将疼痛VAS评分降至3分以下，提高了患者的舒适度。2.多维度心理干预体系完善：从建立信任关系、情绪疏导到死亡教育，形成了渐进式的心理护理流程，有效缓解了患者的焦虑抑郁情绪。3.家属参与度高：通过家属沟通会、护理技能指导等方式，充分调动了家属的照护积极性，增强了家属与患者之间的情感连接，为患者提供了良好的社会支持。（二）护理不足1.疼痛评估的及时性有待提高：在患者出现爆发痛时，有时未能在15分钟内完成评估并给予解救药物，导致患者短暂疼痛加剧。2.营养支持的精细化程度不够：虽然给予了肠内营养制