老年用药依从性的护理个案

老年用药依从性的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，78岁，汉族，丧偶，小学文化程度，退休工人，现与女儿同住。因“反复头晕、乏力3年，加重伴视物模糊1周”于2025年3月10日入院。患者无烟酒嗜好，否认药物过敏史，家族中父亲患有高血压，母亲患有2型糖尿病。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现头晕、乏力，活动后加重，休息后可缓解，当时于社区医院测量血压160/95mmHg，诊断为“原发性高血压2级”，给予硝苯地平缓释片（20mg，bid）口服治疗。患者初期规律服药，血压控制在130-140/80-85mmHg。1年前患者自觉头晕症状减轻，自行将硝苯地平缓释片减量至20mg，qd，未定期监测血压。半年前因“多饮、多尿、体重下降5kg”就诊，查空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖15.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，诊断为“2型糖尿病”，医嘱给予二甲双胍缓释片（0.5g，bid）、格列齐特缓释片（30mg，qd）口服降糖治疗。患者对糖尿病用药知识了解甚少，常忘记服药，偶尔自觉口渴、多尿症状加重时才临时补服。1周前患者头晕、乏力症状明显加重，伴视物模糊，偶有胸闷、心悸，无恶心呕吐、肢体活动障碍，自测血压180/105mmHg，随机血糖16.3mmol/L，为求进一步诊治收入我科。（三）既往史既往有“冠心病稳定型心绞痛”病史5年，长期服用阿司匹林肠溶片（100mg，qd）、阿托伐他汀钙片（20mg，qn）治疗，近1年服药依从性较差，偶尔漏服。否认慢性支气管炎、胃溃疡等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，10年前因“白内障”行左眼白内障摘除术，术后恢复良好。（四）身体评估T36.5℃，P88次/分，R19次/分，BP175/100mmHg，身高155-，体重52kg，BMI21.6kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，右眼视力0.8，左眼视力0.6，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱，皮温正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例30.5%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。2.生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，总蛋白68g/L，白蛋白42g/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸320μmol/L，空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小时血糖16.8mmol/L，糖化血红蛋白8.5%，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。3.尿常规：尿糖（+++），尿蛋白（±），尿酮体（-），尿潜血（-），白细胞（-）。4.心电图：窦性心律，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV，T波低平），提示心肌缺血。5.心脏彩超：左心室舒张功能减退，EF值62%。6.眼底检查：双侧眼底动脉硬化Ⅱ级，视网膜未见出血、渗出。（六）用药史与用药依从性评估1.目前用药情况：硝苯地平缓释片（20mg，qd，晨起口服）、二甲双胍缓释片（0.5g，bid，早晚餐后口服）、格列齐特缓释片（30mg，qd，早餐前口服）、阿司匹林肠溶片（100mg，qd，睡前口服）、阿托伐他汀钙片（20mg，qn，睡前口服）。2.用药依从性评估：采用Morisky用药依从性x（MMAS-8）进行评估，患者得分为4分，属于低依从性。通过与患者及家属访谈了解到，患者漏服药物的主要原因包括：①记忆力减退，经常忘记服药时间；②对疾病及药物治疗的重要性认识不足，认为症状减轻就可以减量或停药；③用药种类较多，药物服用时间和方法复杂，难以记住；④担心药物不良反应，如服用二甲双胍后偶尔出现胃肠道不适，便自行减少剂量；⑤缺乏家人的有效x和提醒。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.用药依从性差与记忆力减退、疾病认知不足、用药方案复杂、担心药物不良反应有关。2.知识缺乏：与对高血压、糖尿病、冠心病的疾病知识及药物治疗知识了解不足有关。3.有受伤的风险与血压、血糖控制不佳导致头晕、视物模糊有关。4.潜在并发症：心肌梗死、脑卒中、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等。（二）护理目标1.短期目标（住院期间）：患者及家属能够准确说出所服用每种药物的名称、剂量、用法、作用及主要不良反应。患者用药依从性明显提高，MMAS-8x评分提高至6分以上，漏服药物次数每周不超过1次。患者血压控制在140/90mmHg以下，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。患者未发生跌倒、坠床等意外伤害。2.长期目标（出院后3个月）：患者用药依从性维持在较高水平，MMAS-8x评分≥7分。患者血压稳定在130-140/80-85mmHg，空腹血糖稳定在6.1-7.0mmol/L，餐后2小时血糖稳定在8.0-10.0mmol/L，糖化血红蛋白控制在7.0%以下。患者能够自觉进行自我健康监测，定期复查相关指标。患者未发生严重并发症。（三）护理措施1.用药指导与管理：为患者制定个性化的用药时间表，将药物按服用时间分类整理，使用带刻度的药盒分装每日药物，并在药盒上标注药物名称、剂量及服用时间。指导患者及家属使用手机闹钟、智能药盒等工具提醒服药，家属每日协助x患者服药情况，做好服药记录。向患者详细解释每种药物的作用机制、重要性及常见不良反应，告知患者出现不良反应时应及时告知医护人员，不可自行停药或减量。如服用二甲双胍后出现胃肠道不适，可指导患者在餐中或餐后服用，以减轻症状。定期进行pillcount（药片计数），评估患者实际服药情况，及时发现并纠正用药依从性问题。2.健康宣教：采用通俗易懂的语言，结合图片、视频等多种形式，向患者及家属讲解高血压、糖尿病、冠心病的病因、临床表现、并发症及预防措施。定期组织患者参加科室举办的健康讲座，邀请医生、药师进行授课，解答患者及家属的疑问。发放健康宣教手册，指导患者及家属在家中随时查阅相关知识，强化疾病认知。3.自我健康监测指导：指导患者正确使用电子血压计，每日早晚各测量1次血压，测量前安静休息5-10分钟，记录血压变化情况。指导患者正确使用血糖仪，每日监测空腹及三餐后2小时血糖，记录血糖值，如有异常及时就医。告知患者出现头晕、头痛、胸闷、心悸、视物模糊、肢体麻木等症状时，应立即休息并测量血压、血糖，必要时拨打急救电hua。4.安全护理：保持病房环境整洁、光线充足，地面干燥无积水，走廊及卫生间安装扶手，防止患者跌倒。指导患者改变体位时动作缓慢，避免突然起立，防止体位性低血压。患者外出时需有家属陪同，避免单独外出，防止发生意外。5.心理护理：主动与患者沟通交流，了解患者的心理状态，给予心理支持和安慰，缓解患者因疾病及用药带来的焦虑、抑郁情绪。鼓励患者积极参与社交活动，保持乐观的心态，增强战胜疾病的信心。6.饮食与运动指导：饮食指导：给予低盐、低脂、低糖饮食，每日食盐摄入量控制在5g以下，减少动物内脏、油炸食品、甜食的摄入，增加蔬菜、水果、粗粮及优质蛋白质的摄入。指导患者规律进餐，避免暴饮暴食。运动指导：根据患者的身体状况，制定适当的运动计划，如散步、太极拳、气功等，每周运动3-5次，每次运动30分钟左右，运动强度以患者感觉舒适、无疲劳感为宜。避免在空腹或餐后立即运动，运动过程中如出现不适，应立即停止运动并休息。三、护理过程与干预措施（一）住院期间护理干预患者入院后，责任护士首先对其进行全面的评估，建立护理当案，根据护理计划开展各项护理干预措施。1.用药指导实施：入院当日，责任护士为患者准备了一个带有7个小格的药盒，每个小格标注周一至周日，每个小格内再根据服药时间分为晨、中、晚三部分，将患者每日所需服用的药物按时间顺序分装完毕。同时，向患者及家属详细讲解药盒的使用方法，示范如何根据标注服用药物。为患者手机设置了服药闹钟，分别在晨起6:30（硝苯地平缓释片、格列齐特缓释片）、早餐后7:30（二甲双胍缓释片）、晚餐后18:30（二甲双胍缓释片）、睡前21:30（阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片）提醒服药。家属表示会每日x患者服药，并做好服药记录。责任护士每日上午进行pillcount，发现患者入院第2天漏服了晚餐后的二甲双胍缓释片，经询问得知患者晚餐后忘记服药，家属也因临时有事未及时提醒。责任护士再次强调了服药的重要性，并与家属沟通，要求家属尽量保证在患者服药时间在身边x，如确有急事，可提前告知护士或请其他家属协助。此后，患者未再出现漏服药物的情况。2.健康宣教开展：入院第2天，责任护士采用一对一的方式，向患者及家属讲解了高血压、糖尿病、冠心病的相关知识，结合患者的检查结果，说明目前病情状况及药物治疗的必要性。为患者发放了健康宣教手册，重点标注了药物的服用方法及注意事项。入院第4天，科室举办健康讲座，主题为“老年慢性病患者的用药管理”，责任护士鼓励患者及家属参加。讲座结束后，患者及家属向医生和药师咨询了关于药物不良反应的问题，如服用硝苯地平缓释片后是否会出现面部潮红、头痛等，药师给予了详细的解答，并告知患者如出现轻微不良反应，一般无需特殊处理，如症状严重，应及时告知医护人员。通过健康宣教，患者及家属对疾病和药物的认识明显提高，能够准确说出每种药物的名称、剂量、用法及主要作用。3.自我健康监测指导：入院第3天，责任护士向患者示范了电子血压计和血糖仪的使用方法，指导患者如何正确测量血压和血糖。患者初次使用血糖仪时，操作不熟练，采血方法不正确，导致血糖测量结果不准确。责任护士耐心反复示范，直到患者能够独立、正确地完成血压和血糖的测量。患者每日早晚各测量1次血压，记录在血压记录本上，每日监测空腹及三餐后2小时血糖，记录在血糖记录本上。责任护士每日查看记录结果，发现患者入院第3天血压为165/95mmHg，空腹血糖为9.5mmol/L，餐后2小时血糖为15.2mmol/L，及时告知医生，医生根据患者情况调整了硝苯地平缓释片的剂量为20mg，bid，格列齐特缓释片的剂量为60mg，qd。调整用药后，患者血压逐渐下降，血糖也逐渐降低，入院第7天血压降至135/85mmHg，空腹血糖降至6.8mmol/L，餐后2小时血糖降至9.5mmol/L。4.安全护理落实：住院期间，责任护士每日检查病房环境，确保地面干燥、无障碍物，扶手牢固。指导患者改变体位时动作缓慢，起床时遵循“三部曲”：先平躺30秒，再坐起30秒，最后站立30秒，再行走。患者入院第5天，在卫生间洗漱后准备起身时，突然感到头晕，及时抓住扶手，未发生跌倒。责任护士得知后，立即为患者测量血压，血压为140/88mmHg，较前无明显变化，考虑为体位性低血压引起。再次向患者强调改变体位时动作缓慢的重要性，并告知家属在患者如厕时尽量陪同。此后，患者未再出现头晕及体位性低血压的情况。5.心理护理与饮食运动干预：患者入院初期，因担心病情及用药不良反应，情绪较为焦虑，睡眠质量较差。责任护士每日主动与患者沟通交流，倾听患者的感受，向患者介绍治疗成功的案例，鼓励患者保持乐观的心态。同时，指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，帮助患者改善睡眠。饮食方面，责任护士与营养师共同为患者制定了个性化的饮食方案，每日三餐合理搭配，保证营养均衡。运动方面，根据患者的身体状况，指导患者每日上午10:00、下午15:00各进行20分钟的散步，由家属陪同。患者逐渐适应了饮食和运动计划，情绪明显好转，睡眠质量也得到了改善。（二）出院前准备与指导患者住院14天后，病情稳定，血压控制在130-140/80-85mmHg，空腹血糖控制在6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.5-10.0mmol/L，用药依从性明显提高，MMAS-8x评分由入院时的4分提高至7分，达到出院标准。出院前，责任护士为患者及家属进行了详细的出院指导：用药指导：再次强调药物的服用方法、剂量及注意事项，提醒患者按时服药，不可自行增减剂量或停药。告知患者出院后继续使用药盒分装药物，手机闹钟提醒服药，家属每日x。如有药物不良反应，及时与医生联系。自我健康监测：指导患者出院后继续每日监测血压、血糖，每周记录1次血压、血糖平均值，每月到社区医院复查1次空腹血糖、餐后2小时血糖及糖化血红蛋白，每3个月复查1次血脂、肝肾功能及心电图，每半年复查1次眼底及心脏彩超。饮食与运动：嘱咐患者严格遵守饮食计划，规律进餐，适量运动，避免过度劳累。安全注意事项：提醒患者改变体位时动作缓慢，外出时需有家属陪同，避免单独外出，家中保持环境安全，防止跌倒。随访安排：告知患者出院后1周、2周、1个月、3个月将进行电hua随访，了解患者用药依从性、病情变化及复查情况，如有疑问可随时拨打科室咨询电hua。（三）出院后随访与延续性护理1.出院后1周电hua随访：患者及家属表示能够按照出院指导服用药物，药盒和手机闹钟使用良好，未出现漏服药物的情况。血压控制在135/85mmHg左右，空腹血糖控制在6.8mmol/L左右，餐后2小时血糖控制在9.0mmol/L左右。患者诉服用硝苯地平缓释片后偶尔出现轻微面部潮红，无其他不适症状。责任护士告知患者轻微面部潮红属于药物常见不良反应，无需特殊处理，如症状加重及时就医。同时，提醒患者按时复查。2.出院后2周电hua随访：患者用药依从性良好，血压、血糖控制稳定。患者表示已能够独立完成血压、血糖的测量和记录，饮食和运动计划也能坚持执行。家属告知患者情绪状态良好，睡眠质量有所改善。责任护士给予了肯定和鼓励，嘱咐患者继续保持良好的生活习惯和用药依从性。3.出院后1个月电hua随访：患者于出院后28天到社区医院复查，空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.0%，血压130/80mmHg，血脂各项指标较入院时有所改善（总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L）。患者用药依从性良好，MMAS-8x评分8分。未出现药物不良反应及并发症。责任护士对患者的病情控制情况表示满意，指导患者继续维持目前的用药方案和生活方式。4.出院后3个月电hua随访：患者定期到社区医院复查，各项指标均控制在目标范围内，血压稳定在130-135/80-82mmHg，空腹血糖稳定在6.1-6.5mmol/L，餐后2小时血糖稳定在8.0-8.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。患者能够自觉进行自我健康监测和规律服药，家属x到位。患者表示目前精神状态良好，日常生活能够自理，已恢复正常的社交活动。责任护士再次强调了长期坚持规律服药和健康生活方式的重要性，告知患者如有病情变化及时就医。四、护理反思与改进（一）护理效果总结通过对患者住院期间及出院后3个月的护理干预，患者的用药依从性得到了显著提高，MMAS-8x评分从入院时的4分提高至出院后3个月的8分，实现了从低依从性到高依从性的转变。患者及家属对疾病和药物治疗的认识明显增强，能够准确说出药物的相关知识和自我健康监测方法。患者的血压、血糖等指标得到了有效控制，未发生跌倒、坠床等意外伤害及严重并发症，生活质量明显改善。（二）护理过程中的亮点与不足1.护理亮点：采用个性化的用药管理方法，如药盒分装药物、手机闹钟提醒服药等，结合家属x，有效提高了患者的用药依从性。健康宣教形式多样，包括一对一讲解、发放手册、组织健康讲座等，满足了患者及家属的不同需求，提高了宣教效果。注重延续性护理，通过出院后定期电hua随访，及时了解患者的病情变化和用药情况，给予针对性的指导，确保了护理效果的持续性。2.护理不足：在入院初期，对患者的心理状态