雷诺病药物治疗的护理个案

雷诺病药物治疗的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，45岁，因“双手遇冷后变白、变紫伴麻木疼痛3年，加重1个月”于2025年8月15日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族中有类似疾病患者。职业为办公室文员，长期使用电脑，日常活动量中等，吸烟史10年，每日约5支，已戒烟2年。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现双手遇冷后指尖皮肤苍白，继而发紫，伴有麻木、刺痛感，保暖后约10-15分钟可缓解，当时未予重视。近1年来上述症状发作频率逐渐增加，从最初的冬季发作变为春秋季也偶有发作，发作时疼痛程度加重，影响日常工作和睡眠。1个月前患者因外出时未注意保暖，双手症状再次发作，持续时间延长至30分钟以上，保暖后缓解缓慢，且出现双手手指末端皮肤干燥、粗糙，指甲变脆、变形，遂来我院就诊。门诊查冷水试验阳性，握拳试验阳性，诊断为“雷诺病”，为进一步治疗收入院。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。专科检查：双手皮肤温度较躯干低，双手指尖皮肤苍白，以食指、中指、无名指明显，触之发凉，指腹弹性尚可。双手指甲变形、变脆，部分指甲出现纵嵴。双手掌指关节、指间关节无红肿、压痛，活动自如。Allen试验阴性，提示双手尺桡动脉供血良好。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L，均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。血沉20mm/h，轻度升高（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白8mg/L（正常参考值0-10mg/L），在正常范围。抗核抗体谱：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（ds-DNA）阴性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性，类风湿因子（RF）阴性，排除结缔组织病相关雷诺现象。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。2.影像学检查：双手X线片：双手骨骼未见明显骨质异常，关节间隙正常。双手血管超声：双侧桡动脉、尺动脉血流速度正常，内膜光滑，未见狭窄或闭塞；双侧指动脉血流信号减弱，血流速度减慢，其中右手食指、中指指动脉收缩期峰值流速15-/s，左手食指、中指指动脉收缩期峰值流速13-/s（正常参考值20-40-/s），提示指动脉血流灌注不足。3.特殊检查：冷水试验：将双手浸入4℃冷水中1分钟，双手指尖皮肤迅速出现苍白，3分钟后取出，保暖15分钟后皮肤颜色逐渐恢复红润，试验结果阳性。握拳试验：患者用力握拳1分钟后松开，双手指尖皮肤出现苍白、发紫，持续约5分钟后恢复正常，试验结果阳性。（五）病情评估与诊断根据患者临床表现（双手遇冷后苍白、发紫、潮红三相反应，伴有麻木疼痛）、专科检查及辅助检查（冷水试验阳性、握拳试验阳性，双手指动脉血流速度减慢，自身抗体谱阴性），排除结缔组织病、动脉硬化、胸廓出口综合征等其他疾病引起的雷诺现象，诊断为“原发性雷诺病（中度）”。患者目前症状加重，发作频繁，影响日常生活，需给予药物治疗及护理干预。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.外周组织灌注无效：与指动脉痉挛导致血流灌注不足有关。2.疼痛：与指动脉痉挛引起组织缺血缺氧有关。3.知识缺乏：与对雷诺病的疾病知识、药物治疗注意事项及自我护理方法不了解有关。4.焦虑：与疾病反复发作、担心预后及影响工作生活有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与指端皮肤长期缺血缺氧、干燥粗糙有关。（二）护理目标1.患者双手外周组织灌注得到改善，手指皮肤温度升高，指动脉血流速度较入院时提高20%以上，发作频率减少50%以上，发作持续时间缩短至10分钟以内。2.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分法（VAS）评分从入院时的6分降至3分以下。3.患者能够掌握雷诺病的疾病知识、药物治疗注意事项及自我护理方法，知晓率达到90%以上。4.患者焦虑情绪得到缓解，焦虑自评x（SAS）评分从入院时的55分降至50分以下。5.患者住院期间双手指端皮肤保持完整，无破损、感染等情况发生。（三）护理措施计划1.外周组织灌注无效的护理措施：（1）环境护理：保持病室温度在22-24℃，湿度50%-60%，避免患者受凉。（2）保暖措施：指导患者注意双手保暖，外出时佩戴手套，避免接触冷水、冷空气及冷的物体。（3）体位护理：避免长时间站立或久坐，休息时抬高双手，促进静脉回流，改善末梢循环。（4）药物护理：遵医嘱给予硝苯地平片10mg口服，每日3次，观察药物对改善外周灌注的效果及不良反应。（5）病情观察：每日监测双手皮肤温度、颜色变化，记录发作频率、持续时间及诱发因素，定期复查双手血管超声。2.疼痛的护理措施：（1）疼痛评估：采用VAS评分法每日评估患者疼痛程度，记录疼痛变化情况。（2）缓解疼痛：发作时指导患者将双手放入温水中（37-40℃）浸泡10-15分钟，或进行双手按摩，促进血液循环，缓解疼痛。（3）药物止痛：若疼痛明显，VAS评分≥4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，必要时使用。（4）心理干预：通过倾听、安慰等方式缓解患者紧张情绪，减轻疼痛感知。3.知识缺乏的护理措施：（1）疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册等方式，向患者介绍雷诺病的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后。（2）药物知识指导：告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及常见不良反应，如硝苯地平可能引起面部潮红、头痛、头晕等，指导患者出现不适及时告知医护人员。（3）自我护理指导：指导患者避免诱发因素（如寒冷、情绪激动、吸烟等），掌握保暖、按摩等自我护理方法，定期复查。（4）提问反馈：通过提问的方式了解患者对知识的掌握情况，及时补充讲解。4.焦虑的护理措施：（1）心理评估：采用SASx定期评估患者焦虑程度，了解患者的心理状态。（2）沟通交流：主动与患者沟通，了解其焦虑的原因，给予心理支持和安慰，鼓励患者表达内心感受。（3）放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松等训练，缓解焦虑情绪。（4）家庭支持：鼓励家属多关心、陪伴患者，给予情感支持，增强患者战胜疾病的信心。5.有皮肤完整性受损风险的护理措施：（1）皮肤观察：每日观察双手指端皮肤颜色、温度、弹性及有无破损、感染等情况。（2）皮肤护理：指导患者保持双手皮肤清洁、干燥，避免使用刺激性强的肥皂或洗涤剂，洗手后涂抹温和的润肤露，防止皮肤干燥。（3）避免损伤：告知患者避免指甲修剪过短，避免接触尖锐物体，防止指端皮肤受损。（4）感染预防：若发现皮肤有破损，及时进行消毒处理，遵医嘱使用抗生素软膏，预防感染。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理患者于8月15日10:00入院，责任护士热情接待，引导患者至病房，协助办理入院手续。向患者介绍病房环境、医护人员、作息时间及规章制度。测量生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。进行全面的体格检查，重点检查双手情况，记录双手皮肤温度、颜色及指甲情况。采集血标本（血常规、凝血功能、血沉、C反应蛋白、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、抗核抗体谱等），协助患者完成双手X线片、双手血管超声检查。向患者及家属进行入院宣教，包括疾病相关知识、住院期间的注意事项等。评估患者焦虑情绪，SAS评分55分，存在轻度焦虑，与患者沟通了解到其担心疾病预后及影响工作，给予心理安慰，告知患者雷诺病通过积极治疗和护理可以有效控制，鼓励患者树立信心。指导患者避免接触冷水，双手注意保暖，目前暂未出现疼痛发作，告知患者疼痛发作时的应对方法。（二）住院期间护理（8月16日-8月22日）1.外周组织灌注护理：病室温度维持在23℃，湿度55%。每日监测双手皮肤温度，入院时双手指尖皮肤温度为28℃，8月17日升至29℃，8月19日升至30℃，8月22日升至31℃。记录患者雷诺现象发作情况，入院当日发作2次，每次持续约25分钟；8月16日发作1次，持续约20分钟；8月18日发作1次，持续约15分钟；8月20日至22日未发作。遵医嘱于8月16日起给予硝苯地平片10mg口服，每日3次，患者服药后出现轻微面部潮红，无头痛、头晕等不适，告知患者为药物常见不良反应，无需特殊处理，继续观察。8月20日复查双手血管超声，显示右手食指、中指指动脉收缩期峰值流速升至22-/s，左手食指、中指指动脉收缩期峰值流速升至20-/s，较入院时明显改善。2.疼痛护理：入院时患者VAS评分6分，8月16日疼痛发作时VAS评分5分，指导患者将双手放入38℃温水中浸泡15分钟后，疼痛缓解，VAS评分降至3分。8月18日疼痛发作时VAS评分4分，再次给予温水浸泡后降至2分，未使用止痛药物。8月20日以后未再出现明显疼痛，VAS评分维持在2分以下。3.知识宣教与指导：8月16日上午，责任护士向患者进行雷诺病疾病知识宣教，发放宣传手册，讲解病因、临床表现、治疗原则等。下午进行药物知识指导，告知患者硝苯地平的作用、用法、剂量及不良反应，患者提问“服药后出现面部潮红是否正常”，护士给予详细解答。8月18日指导患者进行双手按摩，方法为从指尖向手腕方向按摩，每次10分钟，每日2次，患者当场演示按摩方法，掌握良好。8月20日通过提问的方式评估患者知识掌握情况，患者能够准确回答疾病诱因、药物不良反应及自我护理方法，知晓率达95%。4.焦虑护理：8月17日再次评估患者焦虑情绪，SAS评分52分，较入院时有所下降。与患者沟通了解到其对治疗效果逐渐有信心，但仍担心出院后症状复发。指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次15分钟。鼓励家属多来探视，给予情感支持。8月21日SAS评分降至48分，焦虑情绪明显缓解。5.皮肤护理：每日观察双手指端皮肤情况，患者双手皮肤干燥，指导其每日洗手后涂抹润肤露，保持皮肤湿润。修剪指甲时告知患者避免修剪过短，防止损伤皮肤。住院期间双手指端皮肤保持完整，无破损、感染等情况。6.其他护理：指导患者合理饮食，多饮水，多吃富含维生素的新鲜蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物。保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。适当进行活动，如散步、太极拳等，促进血液循环，但避免剧烈运动。监测患者生命体征，每日2次，均在正常范围。（三）出院当日护理（8月23日）患者病情稳定，雷诺现象未再发作，双手皮肤温度恢复正常（32℃），VAS评分1分，SAS评分45分，知识知晓率95%，双手皮肤完整。医生同意出院，责任护士为患者办理出院手续。出院宣教：（1）药物指导：告知患者继续口服硝苯地平片10mg，每日3次，坚持服药，不可自行停药或增减剂量，若出现面部潮红、头痛、头晕等不良反应加重，及时就医。（2）自我护理：注意双手保暖，外出时务必佩戴手套，避免接触冷水、冷空气及冷的物体；避免情绪激动、紧张，保持心情舒畅；戒烟，避免吸二手烟；坚持进行双手按摩，每日2次，每次10分钟；定期复查双手血管超声、血沉等指标，出院后1个月、3个月、6个月各复查一次，如有不适及时就诊。（3）饮食与运动：保持清淡饮食，均衡营养，适当进行户外活动，增强体质。（4）心理调节：保持积极乐观的心态，避免焦虑情绪，可通过听音乐、阅读等方式放松心情。向患者及家属留下科室联系电化，方便患者出院后咨询。协助患者整理物品，送患者至病房门口，叮嘱患者按时复查，注意休息。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划：针对患者的具体病情和护理诊断，制定了全面、个性化的护理计划，护理措施具有针对性和可操作性，如根据患者雷诺病发作特点，重点加强保暖和外周组织灌注护理，取得了良好的效果。2.密切病情观察：住院期间密切监测患者双手皮肤温度、颜色变化，记录雷诺现象发作频率、持续时间及诱发因素，及时发现病情变化并调整护理措施。同时定期复查双手血管超声等检查，客观评估治疗和护理效果，为治疗方案的调整提供了依据。3.多元化知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、提问反馈等多种方式进行知识宣教，提高了患者的学习兴趣和知识掌握程度。在宣教过程中注重与患者的互动，及时解答患者的疑问，确保患者能够真正理解和掌握相关知识。4.心理护理到位：关注患者的心理状态，及时评估焦虑程度，通过沟通交流、放松训练、家庭支持等方式缓解患者的焦虑情绪，增强了患者战胜疾病的信心，促进了患者的康复。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然患者对雷诺病的基本知识和自我护理方法有所掌握，但对于疾病的长期管理、诱发因素的具体预防措施（如不同季节的保暖技巧、工作中如何避免长时间保持同一姿势影响血液循环等）讲解不够深入和全面，患者可能在出院后遇到实际问题时无法很好地应对。2.疼痛评估的频次和方法可进一步优化：住院期间主要采用每日评估疼痛程度的方式，对于疼痛发作时的动态评估不够及时，有时可能错过疼痛缓解的最佳时机。此外，仅使用VAS评分法评估疼痛，缺乏对疼痛性质、伴随症状等的详细评估，评估结果不够全面。3.与患者家属的沟通协作不够充分：虽然鼓励家属给予患者情感支持，但在出院后患者的家庭护理方面，与家属的沟通不够详细，未