肠病性关节炎缓解期个案护理

肠病性关节炎缓解期个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者王某，女性，45岁，已婚，育有1子，职业为超市收银员，于2024年3月10日因“溃疡性结肠炎病史6年，伴双膝关节疼痛4年，缓解期巩固治疗”入院。患者无吸烟、饮酒史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，家族中无类似肠病或关节炎病史。（二）现病史患者于2018年无明显诱因出现左下腹阵发性隐痛，伴腹泻，每日3-4次，为黄色稀便，偶带黏液，无脓血，就诊于当地医院。肠镜检查示“溃疡性结肠炎（左半结肠型，活动期，轻中度）”，予美沙拉嗪肠溶片1.0g口服，每日3次治疗，症状缓解后患者自行减药至1.0g口服，每日1次。2020年患者出现双膝关节疼痛，伴轻度肿胀，活动后疼痛加重，休息后可缓解，无晨僵，无发热、皮疹。查红细胞沉降率（ESR）35mm/h（正常参考值：女性0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）18mg/L（正常参考值：0-10mg/L），类风湿因子（RF）阴性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性，双膝关节X线片示“关节间隙正常，无骨质破坏”，诊断为“肠病性关节炎”，加用柳氮磺吡啶肠溶片1.0g口服，每日2次，关节疼痛逐渐缓解。2023年11月，患者因自行停用美沙拉嗪及柳氮磺吡啶，再次出现腹痛、腹泻加重，每日5-6次，为黄色稀便，伴少量黏液，双膝关节疼痛复发，视觉模拟评分（VAS）4分，就诊于我院。予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，每日1次，连续3天，后改为泼尼松片30mg口服，每日1次逐渐减量（每周减5mg，至10mg口服，每日1次维持），联合阿达木单抗注射液40mg皮下注射，每2周1次，同时恢复美沙拉嗪肠溶片1.0g口服，每日3次。治疗1个月后，患者腹痛、腹泻症状明显缓解，双膝关节疼痛减轻，VAS评分2分，现为进一步巩固治疗、优化护理方案入院。入院时，患者主诉左下腹偶发隐痛，VAS评分1分，腹泻每日2次，为黄色软便，无黏液脓血；双膝关节无肿胀，活动时轻度疼痛，VAS评分2分，行走、上下楼梯无明显受限；夜间睡眠良好，食欲尚可，近3个月体重下降2kg（入院时体重47kg，身高160cm，体重指数BMI18.5，正常参考值18.5-23.9）。（三）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，均在正常范围。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，弹性良好；肛周皮肤轻度发红，无破损、渗液，触诊无压痛。淋巴结：全身浅表淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟）未触及肿大，无压痛。头部及五官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染；耳鼻咽喉无异常分泌物，扁桃体无肿大；口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血。胸部：胸廓对称，双侧呼吸动度一致，语颤对称；双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，左下腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，音调正常。脊柱与四肢：脊柱生理曲度正常，无畸形、压痛；双膝关节无肿胀、畸形，皮温正常，按压髌骨周围无压痛，膝关节屈伸活动度为0°-130°（正常参考值0°-140°），余关节（肩、肘、腕、髋、踝）无疼痛、肿胀，活动自如。神经系统：意识清楚，言语流利；四肢肌力、肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规（2024年3月10日）：白细胞计数（WBC）5.8×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），红细胞计数（RBC）4.2×10¹²/L（正常参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白（Hb）125g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数（PLT）210×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），各项指标均正常，无贫血、感染征象。炎症指标（2024年3月10日）：CRP5.2mg/L（正常参考值0-10mg/L），ESR12mm/h（正常参考值女性0-20mm/h），均降至正常范围，提示炎症反应控制良好。粪便常规+潜血（2024年3月10日）：黄色软便，镜检白细胞0-1/HP（正常参考值0-3/HP），红细胞0/HP，潜血试验阴性，无肠道出血及感染迹象。肠镜检查（2024年2月25日，外院）：进镜至回盲部，回盲瓣形态正常；左半结肠黏膜轻度充血、水肿，散在点状糜烂，无溃疡形成；右半结肠及直肠黏膜光滑，血管纹理清晰；病理活检示“左半结肠黏膜慢性炎，少量淋巴细胞浸润，无活动性炎症表现”，符合溃疡性结肠炎缓解期改变。双膝关节超声（2024年3月11日）：双膝关节腔少量积液（深度约2mm，正常参考值<3mm），滑膜轻度增厚（厚度约1.5mm，正常参考值<2mm），无明显滑膜充血，软骨表面光滑，无骨质破坏，符合肠病性关节炎缓解期表现。肝肾功能+电解质（2024年3月10日）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）32U/L（正常参考值13-35U/L），尿素氮（BUN）5.1mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐（Cr）68μmol/L（正常参考值44-97μmol/L）；血钾（K⁺）3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血钠（Na⁺）138mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯（Cl⁻）102mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），肝肾功能、电解质均正常，无药物性肝肾损伤及电解质紊乱。焦虑自评量表（SAS）（2024年3月10日）：评分55分（正常参考值<50分），提示轻度焦虑，患者自述担心疾病复发影响工作及家庭生活。二、护理问题与诊断依据患者评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）慢性疼痛（关节痛）与肠病相关炎症反应累及膝关节滑膜、关节腔少量积液有关；证据：患者双膝关节活动时疼痛，VAS评分2分，膝关节屈伸活动度略受限（0°-130°），超声示关节腔少量积液、滑膜轻度增厚。（二）腹泻与溃疡性结肠炎缓解期肠道黏膜轻度充血水肿、吸收功能尚未完全恢复有关；证据：患者每日排便2次，为黄色软便，肠镜示左半结肠黏膜轻度充血水肿，近3个月因腹泻及吸收不良导致体重下降2kg。（三）营养失调（低于机体需要量）与肠道黏膜吸收障碍、慢性腹泻导致营养丢失有关；证据：患者BMI18.5（接近轻度营养不良下限），近3个月体重下降2kg，自述食欲尚可但体重未恢复，肠镜提示肠道吸收功能未完全正常。（四）焦虑与疾病反复发作（曾因自行停药导致症状加重）、担心预后及影响家庭生活有关；证据：SAS评分55分（轻度焦虑），患者主动询问“会不会一辈子都要吃药”“以后还能不能正常工作”。（五）知识缺乏（缺乏疾病缓解期自我管理知识）与信息获取不足、既往存在自行停药行为有关；证据：患者曾2次自行停用美沙拉嗪、柳氮磺吡啶，导致疾病复发；入院时对阿达木单抗的储存方法、关节功能锻炼要点回答错误。（六）有皮肤完整性受损的风险与慢性腹泻刺激肛周皮肤、肛周皮肤已轻度发红有关；证据：患者每日排便2次，肛周皮肤轻度发红，若护理不当可能进展为皮肤破损、感染。（七）有药物不良反应的风险与长期服用美沙拉嗪（可能致胃肠道反应、肝功能异常）、泼尼松（可能致血糖升高、骨质疏松）、阿达木单抗（可能致感染、皮疹）有关；证据：患者需长期规律用药，虽目前肝肾功能正常，但存在潜在药物不良反应风险。三、护理计划与目标（一）总体目标通过系统化护理干预，控制患者关节疼痛，减少腹泻次数，改善营养状况，缓解焦虑情绪，提升疾病自我管理能力，预防皮肤破损及药物不良反应，促进患者平稳度过缓解期，降低疾病复发率。（二）具体目标短期目标（入院1周内）患者双膝关节疼痛VAS评分降至≤1分，膝关节屈伸活动度恢复至0°-135°以上；腹泻次数减少至每日1次，粪便性状为黄色软便，无黏液；能正确说出3种宜食食物、2种忌食食物，掌握1种关节放松方法；肛周皮肤发红消退，无破损；SAS评分降至50分以下（无焦虑）；无药物不良反应发生，肝肾功能、电解质维持正常。长期目标（出院1个月内）患者体重增加≥0.5kg，BMI维持在18.5-20之间；能独立完成阿达木单抗皮下注射操作，准确说出所有用药的用法、用量及不良反应；掌握疾病复发征兆（如腹痛加重、腹泻次数增多、关节疼痛加剧），能及时识别并采取应对措施；无皮肤破损、药物不良反应及疾病复发。四、护理过程与干预措施（一）慢性疼痛（关节痛）护理干预药物护理：遵医嘱予塞来昔布胶囊200mg口服，每日1次（餐后服用，减少胃肠道刺激），用药前告知患者药物作用（缓解关节炎症疼痛）及可能不良反应（胃痛、头晕），若出现不适及时告知。每日评估关节疼痛VAS评分，记录用药效果；入院第3天，患者诉关节疼痛VAS评分降至1.5分，无胃痛、头晕，继续维持原剂量。物理干预：指导患者进行双膝关节热敷，用40-45℃热水袋（外包毛巾，避免烫伤）热敷膝关节，每次15-20分钟，每日2次（早晚各1次），促进关节局部血液循环，减轻滑膜炎症；协助患者保持关节功能位，卧床时在膝关节下方垫软枕（高度约5cm），避免膝关节过度屈曲或伸直，防止关节僵硬；每日协助患者进行膝关节屈伸训练（卧床时直腿抬高至30°，维持5秒后放下，每次10组，每日2次），逐渐改善关节活动度；入院第5天，患者膝关节屈伸活动度恢复至0°-138°，VAS评分降至1分。疼痛放松指导：教患者进行“深呼吸放松法”，取坐位，双手放于膝盖，缓慢吸气4秒（腹部鼓起），屏息2秒，缓慢呼气6秒（腹部收缩），每次10分钟，每日1次（睡前进行），通过放松肌肉缓解疼痛；患者反馈练习后关节紧张感减轻，睡眠质量提升。（二）腹泻护理干预排便监测：每日记录患者排便次数、性状、量及伴随症状（如腹痛、黏液），绘制排便日记，评估腹泻改善情况；入院第1-3天，患者每日排便2次，黄色软便；第4天因食用家属带来的苹果（未煮软），排便次数增至3次，及时记录并调整饮食指导。饮食指导：与营养师共同制定低渣、易消化饮食计划，每日热量摄入25-30kcal/kg（约1175-1410kcal），蛋白质1.2-1.5g/kg（约56-71g）；宜食食物包括小米粥、大米粥、蒸蛋羹、煮软的胡萝卜、冬瓜、清蒸鱼肉（每日50g）、去皮鸡肉（每日50g），避免粗纤维食物（芹菜、韭菜、豆芽）、刺激性食物（辣椒、大蒜、浓茶）及生冷食物（冰淇淋、冷饮）；每日饮水1500-2000ml（温白开水或淡盐水），避免脱水；入院第5天，患者严格遵循饮食计划，排便次数恢复至每日1次，性状正常。肠道功能保护：指导患者规律进餐（每日3餐，每餐间隔4-5小时），避免暴饮暴食；餐后30分钟内避免平卧，可缓慢散步10分钟，促进肠道蠕动及吸收；入院期间，患者未出现餐后腹胀、腹痛，肠道功能逐渐稳定。（三）营养支持护理干预营养评估：每周2次监测患者体重（固定时间：晨起空腹、穿同一衣物），记录体重变化；入院时体重47kg，第7天体重47.3kg，增加0.3kg；每3天评估患者食欲（采用视觉模拟评分，0分=无食欲，10分=食欲极佳），入院时食欲评分为7分，第5天升至8分，无恶心、呕吐。饮食强化：针对患者体重偏轻，指导其在两餐间增加营养补充（如上午10点喝温牛奶200ml，下午3点吃蒸南瓜100g），补充热量及维生素；告知患者食用富含蛋白质的食物（如鸡蛋、鱼肉）时，需彻底煮熟，避免肠道感染；入院第6天，患者诉加餐后果腹感明显，无腹胀，继续维持加餐计划。营养教育：发放饮食指导手册（图文结合，标注宜食/忌食食物及烹饪方法），每日由责任护士与患者核对饮食执行情况，纠正错误认知（如患者曾认为“腹泻期间不能吃鸡蛋”，告知其蒸蛋羹易消化，可适量食用）；入院第7天，患者能正确说出5种宜食食物（小米粥、蒸蛋、冬瓜、鱼肉、鸡肉）及3种忌食食物（芹菜、辣椒、冰淇淋），饮食依从性显著提升。（四）焦虑情绪护理干预心理沟通：每日与患者沟通30分钟（餐后或睡前），倾听其担忧（如“担心长期吃药影响身体”“怕复发不能上班”），给予共情回应（“我理解你担心药物副作用，咱们定期复查，有问题及时调整，很多患者规律用药后都能正常工作”）；介绍2例同类疾病缓解期患者的成功案例（如“有位患者和你情况相似，规律用药1年，现在已经正常上班，没有复发”），缓解其对预后的担忧。焦虑缓解训练：除深呼吸放松法外，教患者进行“渐进式肌肉放松训练”（从脚趾开始，依次收缩-放松腿部、腹部、胸部、手臂、头部肌肉，每次15分钟，每日1次），通过肌肉放松减轻焦虑；入院第5天，患者SAS评分降至48分，自述“感觉没那么担心了，相信能控制好病情”。家庭支持引导：与患者家属沟通，告知其患者目前的焦虑状态，建议家属多给予鼓励（如“你最近饮食、用药都很规律，恢复得很好”），避免提及“病情会不会加重”等负面话题；家属表示愿意配合，每日来院时主动询问患者感受，给予情感支持。（五）疾病自我管理知识宣教用药宣教：采用“口头讲解+卡片记录+操作演示”模式，向患者讲解所有用药的细节：美沙拉嗪肠溶片：1.0g口服，每日3次，餐前30分钟整片吞服（不可咀嚼/掰开，避免破坏肠溶衣），不良反应包括恶心、腹痛，若出现黑便需及时就医；泼尼松片：10mg口服，每日1次（晨起顿服，减少肾上腺皮质功能抑制），不可自行减量/停药，长期服用需补钙（遵医嘱予碳酸钙D3片0.6g口服，每日1次）；阿达木单抗注射液：40mg皮下注射，每2周1次，下次注射时间为出院后1周，指导患者及家属正确操作（选择腹部脐周2cm外或大腿外侧，注射前将药物从冰箱取出放置室温30分钟，注射后按压穿刺点5分钟），储存方法为2-8℃冷藏（不可冷冻），不良反应包括皮疹、发热、感染，若出现需及时就诊；发放用药卡片（标注药名、用法、用量、不良反应、联系电话），每日提问1次，入院第6天，患者能准确复述所有用药知识，家属能独立完成阿达木单抗注射操作。复发征兆与应对宣教：告知患者疾病复发的常见征兆（腹痛加重（VAS≥3分）、腹泻次数≥3次/日、粪便带黏液脓血、关节疼痛VAS≥3分、发热），若出现上述情况，需立即停用可疑食物（如粗纤维、刺激性食物），维持用药，及时联系主管医生；发放“复发应对流程图”，便于患者快速识别及处理。复查指导：告知患者出院后1个月复查血常规、CRP、ESR、肝肾功能，3个月复查肠镜，6个月复查膝关节超声；在患者手机上设置复查提醒，确保按时复查。（六）皮肤完整性保护干预肛周皮肤护理：指导患者每次排便后用38-40℃温水清洗肛周（避免使用肥皂、纸巾用力擦拭），用柔软毛巾轻轻拍干，涂抹氧化锌软膏（每日2次，排便后及睡前），保护皮肤屏障；每日评估肛周皮肤情况（发红、破损、渗液），入院时肛周皮肤轻度发红，第3天发红消退，无破损。排便习惯指导：指导患者避免排便时久蹲（每次≤5分钟），防止肛周皮肤受压、摩擦损伤；若出现排便困难（如粪便干结），不可用力排便，可遵医嘱使用乳果糖口服液（10ml口服，每日1次），避免肠道刺激；入院期间，患者排便通畅，无排便困难。（七）药物不良反应监测干预定期检查：入院期间每3天复查血常规、肝肾功能，出院前复查1次，所有指标均正常（ALT33U/L，AST30U/L，BUN4.8mmol/L，Cr66μmol/L），无肝肾功能异常。不良反应观察：每日评估患者有无药物相关不良反应，如美沙拉嗪相关的恶心、腹痛（患者无），泼尼松相关的血糖升高（每日监测空腹血糖，均在4.5-5.3mmol/L）、失眠（患者睡眠良好），阿达木单抗相关的皮疹、发热（患者无）；告知患者若出院后出现皮疹、胃痛、血糖升高（如口渴、多尿），需及时就医。骨质疏松预防：遵医嘱予碳酸钙D3片0.6g口服，每日1次，指导患者多晒太阳（每日上午10点、下午4点，每次15-20分钟，暴露手臂、腿部皮肤），促进维生素D合成，预防泼尼松相关骨质疏松；入院期间，患者无骨骼疼痛，遵医嘱规律补钙。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者入院7天后（2024年3月17日）出院，出院时各项指标均达到短期目标：双膝关节疼痛VAS评分1分，屈伸活动度0°-140°（恢复正常）；腹泻每日1次，黄色软便；体重47.3kg，较入院时增加0.3kg；SAS评分48分（无焦虑）；肛周皮肤无发红、破损；无药物不良反应；能准确说出用药知识、饮食禁忌、复发征兆，家属能独立完成阿达木单抗注射。出院1个月后电话随访，患者体重47.8kg（增加0.5kg），无腹痛、腹泻，关节无疼痛，已正常返岗工作，未出现药物不良反应，复查血常规、CRP、ESR均正常，护理效果良好。（二）护理不足分析饮食依从性管理不足：入院第4天，患者因家属带入禁忌食物（苹果，未煮软）导致排便次数短暂增加，说明对家属的饮食宣教未同步强化，患者及家属对“粗纤维食物