袋鼠式护理对改善围产期焦虑母亲母乳喂养的效果分析

袋鼠式护理对改善围产期焦虑母亲母乳喂养的效果分析[摘要]目的：探讨袋鼠式护理（KMC）干预能否改善围产期焦虑母亲的母乳喂养，逆转产妇焦虑情绪，并进一步分析产妇催乳素、皮质醇的变化。方法：应用汉密尔顿焦虑量表和中文版知觉压力量表筛查本院产科住院足月等待分娩的孕妇，收集焦虑孕妇105例，根据孕妇意愿以及能否配合干预，焦虑孕妇分为KMC干预组（n=65）和对照组（n=40）。KMC干预组进行袋鼠式护理，干预前后填写汉密尔顿焦虑量表和中文版知觉压力量表，记录母乳启动时间以及母乳喂养情况。收集孕产妇外周血待测皮质醇与催乳素表达。结果：1.产后42天干预组产妇的焦虑评分和知觉压力评分明显低于对照组，差异均有统计学意义（P均<0.05）；2.产后3天内，干预组初乳启动产妇比例大于对照组，干预组乳汁不足发生率低于对照组，干预组产后第三天（24h内）哺乳次数≥10次产妇比例大于对照组，差异均有统计学意义（P均<0.05）；3.产后42天干预组纯母乳喂养率（63%）明显高于对照组（40%），干预组的部分母乳喂养率（26.2%）低于对照组（30%），干预组的人工喂养率明显降低为（10.8%）低于对照组（30.0%）差异均有统计学意义（P均<0.05）。4.产前焦虑组皮质醇表达高于正常组（P<0.05），催乳素表达低于正常组（P<0.05），差异均有统计学意义；产后KMC干预组皮质醇表达低于对照组（P<0.05），催乳素表达高于对照组（P<0.05），差异均有统计学意义。结论：KMC干预减轻围产期母亲的焦虑情绪，从而提高母乳喂养。[关键词]围产期焦虑；母乳喂养；袋鼠式护理；催乳素；皮质醇[Abstract]Objective:ThepresentstudyaimedtodeterminewhetherKangarooMotherCare(KMC)couldimprovebreastfeedingdurationbydecreasingmaternalanxiety,andtoanalyzethelevelofmaternalprolactinandcortisol.Methods:TheHamiltonRatingScaleforAnxietywereusedtoassessthehospitalizedpregnantwomenwaitingfordeliveryat37-42weeksofgestation.Atotalof105anxiouspregnantwomenwererecruited.Accordingtothesubjectwillingandcooperationdegree,theyweredividedintotwogroups:Control+anxietygroup(n=40)andKMCIntervention+anxietygroup(n=65).AllthemothersfilledthePostpartumBreastfeedingQuestionnairerecordingthebreastfeedingduration.Maternalperipheralbloodwascollectedforthemeasurementofprolactinandcortisol.Results:Thereweretheearlierbreastfeedinginitiationtime,thelowerincidencerateofhypogalactiaandthehigherfrequencyofbreastfeedingmorethantentimesper24hoursintheKMCIntervention+anxietygroupthanthatinControl+anxietygroupat3dayspostpartum（P<0.05）.Therewerehigherserumprolactinconcentration,lowercortisolconcentrationandtheloweranxietyscoresintheIntervention+anxietygroupthanthatinControl+anxietygroupat3,15,42dayspostpartum,respectively（P<0.05）.TherateofexclusivebreastfeedingwashigherinIntervention+anxietygroupthanthatinControl+anxietygroupat42dayspostpartum（P<0.05）.Conclusions:ReducedbreastfeedingdurationinwomenwithsymptomsofperinatalanxietycouldbeimprovedwithKMCbydecreasingmaternalanxiety.[Keywords]perinatalanxiety；breastfeeding；KangarooMotherCare；prolactin；cortisol母乳喂养是一种营养非富、经济、方便、安全的婴儿喂养方式。母乳喂养不仅有利于婴幼儿生长发育和智力发育，而且在增强免疫力，预防营养性疾病等方面具有重要作用[1]。截止2015年6月30日统计，在全球范围内，0~6月以内婴儿的纯母乳喂养率低于40%；而中国的纯母乳喂养率更低，截止2015年8月6日统计，0~6月龄婴儿纯母乳喂养率为27.8%，其中农村为30.3%，城市仅为16.8%。纯母乳喂养率低的问题已经引起了世界卫生组织的关注[2]。母乳喂养易受母亲情绪、饮食、睡眠等多因素影响ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[3,4]]。当今女性面临着激烈的社会竞争，工作和生活压力日益增加，而这些女性怀孕后往往暴露于诸多不良应激因素，使孕产妇出现紧张焦虑等不良情绪。资料显示，产前焦虑发生率为27%，远高于正常人群焦虑情绪5%的发生率。在哺乳期间，母亲紧张焦虑的心情会阻碍排乳反射，使乳汁分泌延迟，而母乳产量不足会加重母亲的焦虑程度，影响母亲的喂养信心，无法建立良好的母子关系，形成恶性循环[5]。因此，改善母亲焦虑情绪是提高母乳喂养，改善母子关系的一个关键要素。对于围产期母亲焦虑导致的母子关系不良，母乳喂养不足国内外尚无有效的干预措施。袋鼠式护理（KangarooMotherCare，KMC）是指住院或较早出院的低出生体重儿在出生早期即开始同产妇进行持续性的皮肤接触，同时采取纯母乳喂养及出院后随访等措施[6]。本研究应用袋鼠式护理干预措施，旨在探讨其能否改善围产期焦虑母亲的情绪,从而提高母乳喂养，并观察母亲催乳素、皮质醇的变化。1对象与方法1.1研究对象随机选择2018年4月至2019年9月在西安市某三级甲等综合医院产科住院准备分娩的孕周>37周的孕妇作为目标人群，所有孕产妇均完成两个量表即：中文版知觉压力量表（CPSS）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA），根据评分结果分为：焦虑组（n=105）、正常组（n=100）。根据孕妇是否自愿参加并配合每天一次的KMC干预项目，将焦虑组（n=105）孕妇随机分为KMC干预组（n=65）和对照组（n=40）。分娩后其子随母自然纳入研究组及对照组。所有研究对象填写知情同意书，本课题研究方案通过医院伦理学委员会评审。1.1.1孕妇纳入标准（1）年龄在18~40岁之间；（2）身体健康，无特殊疾病，如甲状腺功能亢进、乙肝表面抗原阳性、肝内胆汁淤积、白血病等；（3）初产；单胎；足月；（4）同意定期做量表评估配合每天干预措施，并留取母亲血液标本。1.1.2新生儿纳入标准（1）出生时无窒息、抢救史，无先天性疾病、畸形及产伤，生后1分钟和5分钟Apgar评分均为8分及以上；（2）37周≤孕周<42周，2500克≤出生体重≤4000克；（3）无严重并发症及感染性疾病。1.1.3研究对象终止或者退出研究的标准（1）母亲产后有感染性疾病；（2）新生儿有遗传代谢性疾病；（3）新生儿影像学检测异常，如：颅内出血，脑白质发育不良等；（4）怀疑新生儿有器质性疾病或染色体疾病等；（5）非母亲本人照顾、抚育婴儿；（6）受试者依从性差（依从性<50%）并在试验过程中自行退出者；（7）不能配合干预。1.2方法按照分娩前分组，给予不同干预：KMC干预：母亲坐位或半坐卧位，穿前面开口的衣衫，婴儿尽量裸体，除尿布外可戴帽子用以保暖，婴儿俯卧于实施者的裸露的胸前皮肤上，实施者用一只手托住婴儿的臀部，防止其下滑，另一只手放于婴儿背部可轻抚或轻拍婴儿。整个过程母亲可以轻抚婴儿，低声呼唤或给婴儿倾听音乐。袋鼠式护理每次以30~60分钟为宜，每天1次。对照组：不进行袋鼠式护理。1.3观察指标1.3.1记录两组产妇产后3天内初乳启动产妇的例数、乳汁不足发生率、产后第三天（24h)哺乳次数≥10次产妇例数以及产后3天、15天、42天纯母乳喂养率：其中乳汁不足是指吃奶不够，吸吮无声及无吞咽声，每日排尿<6次。1.3.2中文版知觉压力量表评分标准两组孕产妇的知觉压力评分使用中文版知觉压力量表（ChinesePerceivedStressScale，CPSS），由孕产妇自行填写。CPSS是国际上普遍接受和广泛使用的压力测量工具，由14个条目构成，为自评量表。一般人群健康危险压力（HRS）的理想分界值为25/26，即CPSS量表测定得分≥26分者即可判断为有健康危险压力，CPSS量表测定得分≤25分者则无健康危险压力。1.3.3汉密尔顿焦虑量表评分标准两组孕产妇的焦虑评分使用汉密尔顿焦虑量表（HamiltonAnxietyScale，HAMA）由受过培训的专业人员通过访谈法来评估。HAMA包括14个项目，是经典的焦虑评定量表。分界值：总分超过29分，可能为严重焦虑；超过21分，肯定有明显焦虑；超过14分，肯定有焦虑；超过7分，可能有焦虑；如小于7分，没有焦虑症状。病情越重，总分越高。1.3.4血液收集与处理由于血清催乳素含量与昼夜差异、哺乳情况与产后吸吮时间等有关，我们除了入选标准严格外，采样选择在白天，与上次哺乳时间间隔>2h，收集外周静脉血5ml。经低温高速离心（2000rpm，10分钟）处理，取上层血清，应用全自动电化学发光免疫分析仪（瑞士罗氏公司）采用化学发光免疫（CLIA）检测人血清催乳素的表达；应用放射免疫分析法检测人血清皮质醇的表达。1.4统计学处理所有数据均以均数±标准差表示，组间分析采用t检验，变量间关系采用相关分析。采用SPSS22.0软件包进行统计学处理。P<0.05为有统计学意义。2结果2.1KMC干预组和对照组两组孕妇的基本资料及其产后新生儿的基本资料比较两组孕妇的基本资料（年龄、孕周、教育程度等）（见表1）以及其产后新生儿的基本资料（Apgar评分、出生体重等）（见表2）比较均无统计学差异（P均>0.05）。表1孕妇基本资料对照组(n=40)干预组(n=65)统计值p年龄（mean±SD）29.31±4.19430.20±3.937z=-1.8190.069孕周（mean±SD）38.09±3.59037.64±1.713z=-1.1040.270居住χ2=0.7400.390农村36(30%)34(25.19%)城市84(70%)101(74.81%)教育程度χ2=2.0410.564初中30(25.0%)30(22.22%)高中36(30.0%)33(24.44%)大学41(34.17%)52(38.52%)硕士/硕士以上13(10.83%)20(14.81%)家庭收入χ2=0.6980.705<2000元/月24(20.0%)23(17.04%)2000–5000元/月67(55.83%)74(54.81%)>5000元/月29(24.17%)38(28.15%)职业状态χ2=0.3500.554在职22(18.33%)21(15.56%)无业98(81.67%)114(84.44%)婚姻情况χ2=0.8600.354结婚/同居113(83.70%)123(91.11%)单身7(16.30%)12(8.89%)表2新生儿基本资料对照组(n=40)干预组(n=65)统计值pApgar评分:1分钟8.35±0.8648.19±0.789z=-1.3130.296Apgar评分:5分钟9.32±1.339.11±1.03z=-1.8160.069出生体重(g)（mean±SD）3193±4903095±418T=-1.1730.243分娩类型χ2=0.3330.564阴道分娩21(52.50%)55(57.89%)剖宫产19(47.50%)40(42.11%)窒息后复苏χ2=1.3110.252是6(15.0%)8(8.42%)否34(85.0%)87(91.58%)性别χ2=1.0690.301男18(45.0%)52(54.74%)女22(55.0%)43(45.26%)2.2两组产妇产后3天内泌乳启动时间、乳汁不足及产后第三天（24h内）哺乳次数两组产妇产后三天内，每天有初乳产妇例数比较采用秩和检验方法，干预组大于对照组，差异有统计学意义（p<0.05）；乳汁不足发生率采用χ2检验，干预组低于对照组，差异有统计学意义（p<0.05）；产后第三天（24h内）哺乳次数≥10次产妇数的比较采用χ2检验，干预组大于对照组，差异有统计学意义（p<0.05）（见表3）。表3产后3天内泌乳启动时间及产后第三天（24h内）哺乳次数组别初次泌乳例数（人）合计人数乳汁不足哺乳次数（24h）≤24h24-48h48-72h≥10<10对照组(n=40)71683191525干预组(n=65)17*36861437*28*p<0.052.3两组产妇产后3天、15天、42天母乳喂养情况产后3天干预组纯母乳喂养率（56.9%）高于对照组（37.5%），干预组的部分母乳喂养率（36.9%）低于对照组（40%），干预组的人工喂养率（42.7%）高于对照组（22.5%）；产后15天时干预组纯母乳喂养率逐渐升高（61.5%）高于对照组（35%），部分母乳喂养率干预组（29.2%）低于对照组（37.5%），干预组的人工喂养率（38.2%）高于对照组（27.5%）；产后42天干预组纯母乳喂养率（63%）明显高于对照组（40%），干预组的部分母乳喂养率（26.2%）低于对照组（30%），干预组的人工喂养率明显降低为（10.8%）低于对照组（30.0%）差异均有统计学意义（P均<0.05）（见表4）。表4两组产妇产后3天、15天、42天母乳喂养情况对照组(n=40)干预组(n=65)χ2p产后3天纯母乳喂养15（37.5%）37（56.9%）4.420.04部分母乳喂养16（40%）24（36.9%）人工喂养9（22.5%）4（42.7%）产后15天纯母乳喂养14（35%）40（61.5%）4.510.03部分母乳喂养15（37.5%）19（29.2%）人工喂养11（27.5%）6（38.2%）产后42天纯母乳喂养16（40%）41（63%）4.890.02部分母乳喂养12（30%）17（26.2%）人工喂养12（30%）7（10.8%）2.4KMC干预组和对照组两组孕产妇的焦虑评分产前两组孕妇的焦虑评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；产后3天干预组产妇的焦虑评分低于对照组，但是差异无统计学意义（P>0.05）；产后15天干预组产妇的焦虑评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；产后42天干预组产妇的焦虑评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（见表5）。表5两组孕产妇焦虑评分产前产后3天产后15天产后42天对照组(n=40)21.08±8.36717.03±5.94718.48±6.2420.35±5.38干预组(n=65)23.49±7.83516.47±6.77312.34±5.3696.57±3.425t0.410-1.816-2.342-2.741p0.6830.069<0.05<0.052.5KMC干预组和对照组两组孕产妇的知觉压力评分产前两组孕妇的知觉压力评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；产后3天干预组产妇的知觉压力评分低于对照组，但是差异无统计学意义（P>0.05）；产后15天干预组产妇的知觉压力评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；产后42天干预组产妇的知觉压力评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（见表6）。表6两组孕产妇知觉压力评分产前产后3天产后15天产后42天对照组(n=40)26.40±5.47929.68±10.46731.53±10.96428.45±11.578干预组(n=65)29.7±11.45227.47±8.34220.35±7.45216.899±6.382t0.745-1.964-2.256-2.679p0.4580.072<0.05<0.052.6KMC干预组和对照组两组孕产妇的皮质醇和催乳素变化产前焦虑组皮质醇表达高于正常组（P<0.05），催乳素表达低于正常组（P<0.05），差异均有统计学意义；产后KMC干预组皮质醇表达低于对照组（P<0.05），催乳素表达高于对照组（P<0.05），差异均有统计学意义（见表7）。表7 KMC干预前后母亲皮质醇和催乳素变化皮质醇（ng/ml）（mean±SD）催乳素（μg/L）（mean±SD）产前正常组(n=100)260.3485±90.3892379.7995±66.9766焦虑组(n=105)tp355.1608±83.6362-8.698<0.001237.6788±71.677016.363<0.001产后15天干预组(n=65)160.1563±44.1231106.5821±7.4177对照组(n=40)tp305.8427±69.7575-12.219<0.00181.9999±7.82513.2240.002产后42天干预组(n=60)110.5366±23.174598.2213±9.99164对照组(n=30)tp164.2557±39.1330-7.114<0.00183.9543±10.67982.4580.0153讨论3.1KMC对围产期焦虑母亲情绪及母乳喂养的影响国外学者在数十年的研究中发现，KMC对新生儿、母亲及家庭都有着积极影响。目前，国内KMC的研究对象大都集中于新生儿这一较为单一的人群[7]，对母亲及家庭影响方面的研究并不多[8]。由围产期母亲焦虑引起的母乳喂养不足国内外尚无有效的干预措施。本研究将KMC用于围产期焦虑母亲中，分析其对焦虑母亲情绪、母乳喂养的影响。FeldmanR等[9]学者的研究显示，KMC可增强产妇“做母亲”的感觉。deMacedoEC等[10]研究显示KMC有助于减轻产妇的焦虑，稳定产妇的情绪，提高产妇的满意度。与此同时，KMC有利于增强母子情感，密切亲子关系[11]。本研究结果提示，干预组产后15、42天时产妇的焦虑评分、知觉压力评分较对照组下降，产后48h内泌乳启动率达81.5%，明显高于对照组57.5%；乳汁不足发生率为6.15%，明显低于对照组22.5%；产后第三天（24h内）哺乳次数≥10次的比例达到56.9%，明显高于对照组37.5%；产后42天纯母乳喂养率为63%，明显高于对照组40%。说明KMC在改善焦虑母亲情绪,从而提高母乳喂养方面具有明显积极意义。女性处于孕产期时除在生理上发生巨大变化外，在心理情绪方面也会发生明显变化[12]。妊娠期，女性体内雌激素、孕激素、皮质醇等激素的表达水平会明显升高，而产后血清中孕酮的表达水平会发生明显下降，皮质醇表达明显升高，甲状腺机能发生紊乱，加之分娩过程的痛苦使孕产妇对焦虑、抑郁情绪的易感性明显增加，故较一般人群更易产生焦虑、抑郁情绪[13,14]。孕期的焦虑、抑郁，不仅影响孕妇本人，还会影响到胎儿、婴儿的身心健康。分娩前焦虑孕妇关注的焦点大多与即将成为母亲有关：我能分娩一个健康的宝宝吗？我能成为一个合格的母亲吗？面对即将到来的婴儿的我该如何应对？对于母亲这个身份缺乏自信，缺乏育儿知识，渴求心理支持。袋鼠式护理时，新生儿俯卧于母亲的胸前，母亲感受婴儿的心跳和呼吸节律的起伏，激发母亲行为，通过抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的活动，有助于减轻母亲焦虑情绪。通过持续性皮肤接触，使嗅觉受体、热接触促使催产素释放，婴儿频繁吸吮刺激母体荷尔蒙反应也能增加催产素，而有抗焦虑抑郁作用；而早期泌乳则帮助产妇建立喂养婴儿的信心，加上母婴持续接触和眼光交流传达关爱，帮助产妇尽快进入母亲角色，缓解产妇焦虑抑郁水平[15]。3.2KMC干预组和对照组两组孕产妇的皮质醇和催乳素变化本研究提示，焦虑导致孕产妇催乳素表达下降，皮质醇表达升高，而KMC干预增加产妇催乳素，降低皮质醇表达。泌乳过程是一个复杂而且有多因素参与的生理过程，催乳素水平在泌乳的始动作用和维持乳汁分泌中起重要作用。焦虑情绪直接影响下丘脑-垂体的功能，下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）过度活化，皮质醇水平异常升高，抑制催乳素的分泌，导致乳汁分泌减少。焦虑产妇在KMC干预后增强母爱行为，改善母子关系，增加婴儿吸吮乳头的频率和时间，刺激催乳素分泌，从而提高母乳喂养率。4小结总之，KMC是一种经济实用、操作简单、行之有效的改善焦虑母亲情绪，提高母乳喂养的干预措施。但是，本研究尚存不足之处，如所选取的样本量偏少，观察、随访时间也不够长等。因此，今后还需要更大样本量，更长时程的随访研究进一步探讨KMC干预改善围产期焦虑的母子关系及母乳喂养确切机制及疗效。【参考文献】丁心悦，于冬梅，赵丽云.婴儿母乳喂养现况及影响因素分析[J].卫生研究，2018,47（4）：174-177.NguyenMT,SnowG,WheelerH,OwensT.ClinicalQuestion:Inpost-partumfist-timemothers,whatinterventionsaresuccessfulforhelpingwomensustainexclusivebreastfeedingforoneMonthormore?OklaStateMedAssoc2016,109:521-524.DeJagerE,BroadbentJ,Fuller-TyszkiewiczM,SkouterisH.Theroleofpsychosocialfactorsinexclusivebreastfeedingtosixmonthspostpartum.Midwifery2014,30:657-666.DeJagerE,BroadbentJ,Fuller-TyszkiewiczM,NagleC,McphieS,SkouterisH.Alongitudinalstudyoftheeffectofpsychosocialfactorsonexclusivebreastfeedingduration.Midwifery2015,31:103-111.ZanardoV,GasparettoS,GiustardiA,SuppiejA,TrevisanutoD,PascoliI,etal.Impactofanxietyinthepuerperiumonbreast-feedingoutcomes:roleofparity.JPediatrGastroenterolNutr2009,49:631-634.王绍海，石淑华.在低收入国家中袋鼠式护理法的应用[J].