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文档简介

工伤赔偿书面协议书甲方(用人单位):名称:法定代表人:地址:联系电话:乙方(劳动者):姓名:性别:身份证号码:家庭地址:联系电话:鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故,现甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定,经友好协商,就乙方工伤赔偿事宜达成如下协议:一、工伤事故概述乙方于年月日在甲方岗位工作时,因原因,导致身体受到伤害,经医院诊断为。乙方受伤后,在该医院接受了治疗,住院时间自年月日至年月日,共计天。二、工伤认定及劳动能力鉴定情况1.甲方于年月日向劳动保障行政部门提出工伤认定申请,该部门于年月日作出工伤认定决定,认定乙方此次受伤为工伤。2.乙方于年月日向劳动能力鉴定委员会申请劳动能力鉴定,该委员会于年月日作出鉴定结论,评定乙方劳动能力为级。三、赔偿项目及金额1.医疗费:乙方因工伤治疗所产生的医疗费用共计人民币元(大写:元整),该费用已由甲方支付元,剩余元由甲方在本协议签订后日内一次性支付给乙方。乙方应向甲方提供真实有效的医疗费用票据及相关病历资料。2.停工留薪期工资:根据乙方的工伤情况及劳动能力鉴定结论,确定乙方的停工留薪期为个月。乙方在停工留薪期内的工资福利待遇不变,甲方应按照乙方受伤前月工资元的标准,向乙方支付停工留薪期工资共计人民币元(大写:元整)。该款项已由甲方支付完毕。3.一次性伤残补助金:按照乙方的劳动能力鉴定等级及工伤保险相关规定,甲方应向乙方支付一次性伤残补助金,计算标准为乙方受伤前月工资元×个月=人民币元(大写:元整)。甲方应在本协议签订后日内一次性支付给乙方。4.一次性工伤医疗补助金:根据当地工伤保险政策及乙方的劳动能力鉴定等级,甲方应向乙方支付一次性工伤医疗补助金,计算标准为元×个月=人民币元(大写:元整)。甲方应在本协议签订后日内一次性支付给乙方。5.一次性伤残就业补助金:鉴于乙方与甲方解除劳动关系,甲方应向乙方支付一次性伤残就业补助金,计算标准为元×个月=人民币元(大写:元整)。甲方应在本协议签订后日内一次性支付给乙方。6.住院伙食补助费:乙方住院期间的伙食补助费按照当地标准执行,共计人民币元(大写:元整),该费用已由甲方支付完毕。7.护理费:根据乙方的实际护理需求及相关标准,甲方应向乙方支付护理费共计人民币元(大写:元整)。甲方应在本协议签订后日内一次性支付给乙方。8.交通费、住宿费:乙方因工伤治疗及劳动能力鉴定所产生的交通费、住宿费共计人民币元(大写:元整),乙方应向甲方提供真实有效的票据凭证,甲方在核实后于本协议签订后日内一次性支付给乙方。以上各项赔偿费用总计人民币元(大写:元整)。四、双方权利义务(一)甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供真实有效的工伤治疗相关资料及票据。对乙方的工伤赔偿要求进行审核,有权提出合理的异议。2.义务按照本协议约定的时间和金额向乙方支付工伤赔偿款项。协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续。承担乙方因工伤事故所产生的合理费用,如符合工伤保险报销范围的医疗费用等。(二)乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定支付工伤赔偿款项。享受本协议约定的各项工伤赔偿待遇。2.义务向甲方提供真实、完整、有效的工伤治疗相关资料及票据。积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定及赔偿款项支付等相关手续。遵守国家法律法规及甲方的规章制度,在协议履行期间不得从事与甲方利益相冲突的活动。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付工伤赔偿款项,每逾期一日,应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的,乙方有权解除本协议,并要求甲方一次性支付全部赔偿款项及违约金。2.若乙方提供虚假的工伤治疗相关资料及票据,骗取甲方工伤赔偿款项的,甲方有权要求乙方返还全部已支付的赔偿款项,并承担相应的法律责任。乙方还应按照骗取金额的倍向甲方支付违约金。3.任何一方违反本协议约定的其他义务,给对方造成损失的,应承担赔偿责任。六、争议解决本协议履行过程中如发生争议,双方应首先友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜,可由双方另行签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的地方,以补充协议为准。甲方(盖章):法定代表人(签字):签订日期:年月日乙方(签字):签订日期:年月日以上工伤赔偿书面协议书,严格按照《中华人民

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