养老院长者入住登记表_第1页
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文档简介

养老院长者入住登记表编号：一、基本资料姓名

性别□男□女年龄岁出生日期年

月

日民族

照片籍贯

宗教信仰

教育程度

婚姻状况

证件类型

证件号码

生活习惯□早睡早起

□晚睡晚起□晚睡早起□其他性格特点□内向□外向□内外兼有□其他个人爱好□吸烟□喝酒□打牌□看电视□看书报□上网

□其他忌口□咸

□酸

□辣

□淡

□麻

□苦□甜□其他工作经历

车牌号□无

□有（请说明）是否团购□无

□有（请说明）发卡时间年

月

日入住时间年

月

日会员卡类

会员卡号

充值金额

折扣率

卡片状态□未使用□正常使用□挂失□注销护理级别初审

二、健康状况1活

动□行动自如

□使用拐杖

□坐轮椅

□完全卧床2饮

食□自行进食

□需他人喂食

□需鼻胃管灌食

□胃肠造口3便

溺□自行如厕

□包尿布

□使用尿管

□人工肛门4呼

吸□自行呼吸

□需用氧气罩

□气切管呼吸

□需依赖呼吸器5情

绪□平和

□易怒

□有攻击行为

□焦虑不安

□其他6睡

眠□正常□入睡困难□失眠症□常夜半起床□其他7皮

肤□完整无伤口□褥疮□术后未愈伤口□皮肤病□说明8既往病史□高血压

□糖尿病

□心脏病

□哮喘

□其他9有无过敏□无

□有（请说明）10目前是否使用药物□无

□有（请说明）三、入住情况楼层户型房间号床位号备注

四、主要亲属/监护人/联系人基本资料

联系人姓名性别关系联系方式工作单位职务住址长者联系方式

第一联系人

第二联系人

第三联系人

五、申请人入住长者需提供个人健康检查报告。（附后）申请人：

监护人签名：

申请日期：

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