医学临床医学外科学脊柱骨折案例教学课件

医学临床医学外科学脊柱骨折案例教学课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言在骨科临床工作近十年，我始终记得带教老师说过的一句话：“脊柱是人体的中轴，每一节椎体都连着神经、血管和生命的尊严。”脊柱骨折作为骨科常见的创伤性疾病，多由高处坠落、交通事故、重物砸伤等高能损伤引起，其发病率约占全身骨折的2%～5%，但因其解剖位置特殊——上承颅脑、下连盆腔，周围密布脊髓与神经根，一旦处理不当，可能导致截瘫、大小便失禁甚至呼吸衰竭等严重后果，直接影响患者的生存质量与家庭负担。作为临床护理工作者，我们深刻体会到：脊柱骨折的救治是“医-护-患-家属”四方协作的过程。医生通过手术或外固定重建脊柱稳定性，而护理则贯穿于患者从急诊入院到康复出院的全程，从神经功能的动态监测到并发症的精准预防，从疼痛管理到心理重建，每一个环节都需要细致入微的观察与专业规范的操作。今天，我将以2023年收治的一例胸腰椎骨折患者为例，结合临床实际，与大家分享脊柱骨折患者的护理要点与思考。02病例介绍病例介绍2023年7月15日，急诊科推送来一位42岁男性患者张某。他是建筑工人，3小时前在6米高脚手架作业时踩空坠落，臀部着地后感到胸背部剧烈疼痛，无法站立，双下肢麻木无力。工友立即拨打120送医。主诉：胸背部剧痛伴双下肢麻木3小时。查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神清，痛苦面容，被动卧位；胸腰段（T12-L1）棘突压痛（+++），局部肿胀，叩击痛（+），腰椎活动受限；双下肢肌力左Ⅲ级、右Ⅳ级（Lovett分级），鞍区及双下肢小腿前侧痛觉减退，膝腱反射减弱，肛门括约肌张力降低（指检可及）；腹软，无压痛反跳痛。病例介绍辅助检查：急诊胸腰椎X线示T12椎体压缩约1/2，椎体后缘骨块向椎管内移位；CT三维重建提示T12椎体爆裂性骨折，椎管占位约30%；MRI显示T12水平脊髓受压，局部水肿信号。诊断：T12椎体爆裂性骨折（AO分型A3型），脊髓不完全性损伤（ASIA分级C级）。治疗方案：急诊完善术前准备，伤后8小时在全麻下行“T12椎体骨折切开复位内固定+椎板减压术”，术后转入骨科病房继续治疗。初见张师傅时，他眉头紧蹙，反复问妻子：“我还能走路吗？”妻子红着眼圈说：“家里两个娃还小，他是顶梁柱……”那一刻，我意识到我们不仅要护理身体的伤痛，更要守护一个家庭的希望。03护理评估护理评估接到患者后，我们立即启动脊柱骨折患者专项评估流程，从“生理-心理-社会”多维度收集信息，为后续护理决策提供依据。健康史评估张师傅既往体健，无高血压、糖尿病史，无药物过敏史；长期从事重体力劳动，平时偶有腰背酸痛，但未系统诊治；此次受伤为高能量坠落伤，符合胸腰椎骨折好发机制（轴向压缩+屈曲暴力）。身体状况评估生命体征：术后6小时内每30分钟监测1次，血压波动在120-130/75-85mmHg，心率80-90次/分，呼吸平稳，SpO₂98%以上，提示循环、呼吸系统暂稳。疼痛评估：采用数字评分法（NRS），静息时疼痛4分，翻身时7分，主诉“像有人拿锤子砸后背”，属于中重度疼痛，需重点干预。神经功能评估：术后24小时内每2小时检查1次，双下肢肌力左Ⅳ级、右Ⅴ级（较术前改善），鞍区痛觉恢复，肛门括约肌张力增强（指检可收缩），提示脊髓压迫缓解，神经功能部分恢复。脊柱稳定性：术区敷料干燥，无渗血渗液；腰围外固定在位，患者轴向翻身时无异常活动或骨擦感，提示内固定稳定。活动能力：因疼痛及神经损伤，患者无法自主翻身、坐起，需完全依赖护理协助。心理社会评估张师傅性格内向，术后沉默寡言，多次询问“康复需要多久”“会不会残疾”，焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻度焦虑）；妻子全程陪护，但因缺乏医学知识，对翻身、功能锻炼等操作存在顾虑；家庭经济来源主要靠张师傅务工收入，医疗费用（约8万元）已用掉大部分积蓄，经济压力较大。评估结束后，我们在护士站讨论：“患者神经功能恢复的窗口期很关键，得抓住术后前3天的黄金期；疼痛控制不好会影响康复训练，得调整镇痛方案；家属的焦虑会传导给患者，得加强沟通。”这些细节，构成了后续护理诊断的基础。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们梳理出以下核心问题：急性疼痛：与椎体骨折、手术创伤及脊髓水肿刺激有关（依据：NRS评分4-7分，主诉疼痛剧烈）。有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、局部组织受压、营养摄入不足有关（依据：Braden量表评分14分，属中度风险）。潜在并发症：脊髓再损伤、深静脉血栓（DVT）、肺部感染、尿路感染：与脊柱稳定性未完全恢复、神经功能障碍导致活动减少有关（依据：术后脊髓水肿期、双下肢肌力减退、留置导尿）。自理能力缺陷（进食/如厕/穿衣）：与疼痛、神经损伤及活动受限有关（依据：Barthel指数评分35分，需大量协助）。护理诊断焦虑：与担心预后、经济负担及家庭责任有关（依据：SAS评分52分，反复询问预后问题）。这些诊断不是孤立的——疼痛会加重焦虑，焦虑可能影响依从性，依从性差又会增加并发症风险。护理的关键，是找到这些问题的“交集点”，制定系统化的干预方案。05护理目标与措施护理目标与措施我们以“促进神经功能恢复、预防并发症、改善心理状态、提升自理能力”为总目标，针对每个护理诊断制定了具体措施，并动态调整。急性疼痛：3天内NRS评分≤3分，患者主诉疼痛可耐受药物镇痛：术后予氟比洛芬酯50mgq12h静滴（非甾体抗炎药），联合羟考酮缓释片10mgbid口服（阿片类药物），根据疼痛评分调整剂量（如夜间静息痛加重时，临时加用曲马多50mg）。非药物干预：指导患者采用“深呼吸-想象放松法”（吸气4秒、屏气2秒、呼气6秒，同时想象温暖的阳光照射背部）；在翻身、拍背等操作前30分钟予止痛药，减少诱发因素；使用软枕垫于腰背部，分散压力，减轻疼痛。效果评价：术后第2天，患者静息痛NRS评分2分，翻身时4分，能配合床上活动。皮肤完整性：住院期间无压疮发生体位管理：每2小时轴向翻身1次（3人协作：一人固定头肩、一人固定腰臀、一人固定双下肢，保持脊柱在同一水平线），使用气垫床（压力30mmHg），骨突处（骶尾、髂前上棘、足跟）贴泡沫敷料保护。01营养支持：术后6小时予流质饮食（米汤、藕粉），逐步过渡至高蛋白饮食（鱼肉、鸡蛋、乳清蛋白粉），监测血清白蛋白（术后第3天32g/L，予人血白蛋白10g静滴）。02皮肤观察：每日用温水清洁皮肤2次，保持干燥；交接班时重点检查骨突处皮肤颜色、温度，记录有无发红或破损（住院期间皮肤始终完整）。03皮肤完整性：住院期间无压疮发生（三）潜在并发症：住院期间未发生脊髓再损伤、DVT、肺部感染、尿路感染脊髓再损伤预防：严格轴向翻身，禁止扭曲脊柱；术后24小时内床头抬高≤30，避免脊髓移位；密切观察双下肢肌力、感觉、反射变化（如发现肌力突然下降、鞍区麻木加重，立即通知医生）。DVT预防：术后6小时开始双下肢气压治疗（30分钟/次，2次/日），指导患者做踝泵运动（背伸-跖屈，10次/组，5组/日）；皮下注射低分子肝素4000IUqd，监测D-二聚体（术后第5天1.2μg/mL，正常范围）。肺部感染预防：指导有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，用力咳嗽），每日拍背3次（从下往上、由外向内）；雾化吸入（布地奈德2mg+特布他林5mg）bid，稀释痰液；监测体温（最高37.5℃，无感染征象）。皮肤完整性：住院期间无压疮发生尿路感染预防：保持会阴部清洁（每日碘伏消毒尿道口2次），定时夹闭尿管（每2小时开放1次，训练膀胱功能），术后第5天拔除尿管，患者自行排尿通畅。自理能力缺陷：术后2周能独立完成床上进食、使用便盆进食训练：术后第3天，协助患者摇高床头30，使用带柄勺子，指导用健侧手进食；第5天，鼓励自己端碗（予防滑碗），逐渐过渡到独立进食。如厕训练：术后第7天，指导使用床上便盆（抬高床头45，双腿屈曲，护士协助托腰）；第10天，能在护士搀扶下坐轮椅至卫生间（腰围固定），完成如厕。焦虑：1周内SAS评分≤45分，患者能主动配合治疗认知干预：用图片、视频向患者及家属讲解“脊柱骨折愈合过程”（血肿机化期2-4周、原始骨痂期4-8周），说明“双下肢肌力恢复需要时间，但目前趋势向好”；展示同类患者康复案例（如6个月后恢复正常行走），增强信心。情感支持：每天晨间护理时与患者聊5分钟（“今天感觉腿上有劲儿吗？”“娃们视频了没？”），鼓励家属多陪伴（妻子学会了按摩下肢，患者说“她按得比护士还舒服”）；联系医院社工，协助申请工伤赔偿（缓解经济压力）。效果评价：术后第5天，患者主动问“什么时候能开始走路”，SAS评分42分，焦虑明显缓解。这些措施不是“纸上谈兵”——比如轴向翻身，我们专门组织了护理小组练习，确保每个班次的护士都能规范操作；比如踝泵运动，我们用“数拍子”的方式教患者（“1-2-背伸，3-4-跖屈”），患者笑着说“像做广播体操”。护理的温度，就藏在这些细节里。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理脊柱骨折患者的并发症如同“隐形的敌人”，早期识别、及时干预是关键。结合张师傅的案例，我们总结了以下重点：脊髓再损伤观察要点：术后72小时是脊髓水肿高峰期，需每2小时评估双下肢肌力（Lovett分级）、感觉（用棉签轻触皮肤，对比左右侧）、反射（膝腱、跟腱反射）及括约肌功能（有无尿潴留、便秘）。若发现肌力较前下降1级以上、感觉平面上升、尿失禁加重，提示可能出现再损伤（如内固定松动、血肿压迫）。护理措施：立即通知医生，协助复查MRI；保持患者绝对平卧，减少搬动；遵医嘱予20%甘露醇125mLq8h静滴（脱水减轻水肿），甲强龙80mgqd静滴（抑制炎症反应）。深静脉血栓（DVT）观察要点：每日检查双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），对比左右侧差值＞2cm提示肿胀；触摸皮肤温度（患侧皮温升高），观察有无浅静脉显露；询问患者有无“小腿抽痛”（Homan征阳性）。护理措施：一旦怀疑DVT，立即禁止按摩、热敷（防止血栓脱落）；抬高患肢20-30，促进血液回流；完善下肢血管超声，确诊后予低分子肝素抗凝，监测凝血功能（INR维持在2-3）。肺部感染观察要点：术后3天内重点监测体温（＞38.5℃提示感染）、痰液性状（黄色脓痰）、呼吸频率（＞24次/分）及肺部听诊（湿啰音）。护理措施：指导患者每小时做5次深呼吸（腹式呼吸，吸气时腹部隆起）；痰液黏稠者予生理盐水20mL+糜蛋白酶4000U雾化吸入，稀释痰液；必要时行纤维支气管镜吸痰（张师傅未发生感染，未使用）。尿路感染观察要点：留置尿管期间，每日观察尿液颜色（浑浊、血尿）、气味（氨味），询问患者有无“排尿灼痛”；定期尿常规检查（白细胞＞5个/HP提示感染）。01护理措施：严格无菌操作更换尿袋（每周2次）；鼓励多饮水（每日2000-2500mL），利用尿液冲刷尿道；感染时予左氧氟沙星0.5gqd静滴，碱化尿液（口服碳酸氢钠1gtid）。02张师傅住院期间，我们共进行神经功能评估120次、皮肤检查84次、DVT风险评估7次，用“数据化”的观察守住了并发症的防线——出院时，他的双下肢肌力已恢复至Ⅴ级，能独立行走50米，这是对我们护理工作最好的回报。0307健康教育健康教育健康教育不是“发一张单子”，而是“教会患者和家属成为‘自己的护士’”。我们分三阶段开展：急性期（术后1-2周）体位指导：“轴向翻身”是关键，家属需学会“三人翻身法”（一人扶肩、一人扶臀、一人扶腿，同步翻转）；卧床时腰背部垫软枕（厚度5-8cm），保持脊柱生理曲度。功能锻炼：“早期练肌肉，后期练力量”——术后第2天开始股四头肌等长收缩（收缩大腿肌肉，保持5秒，放松，10次/组，5组/日）；术后1周增加直腿抬高训练（腿伸直抬高30，保持10秒，10次/组，3组/日）。饮食指导：“高钙、高蛋白、高纤维”——每日喝500mL牛奶，吃2个鸡蛋，多吃菠菜、燕麦（预防便秘）；避免辛辣刺激食物（如辣椒、酒精），减少肠道胀气。恢复期（术后3-8周）佩戴腰围：下地活动时必须佩戴硬质腰围（尺寸需贴合腰部，上缘达肋缘，下缘至髂嵴），每日佩戴不超过8小时（避免长期依赖导致肌肉萎缩），睡觉、卧床时取下。循序渐进活动：术后3周可在助行器辅助下行走（每次10分钟，每日3次），逐步增加至每次30分钟；术后6周开始“小燕飞”训练（俯卧位，头、胸、下肢同时抬起，保持5秒，10次/组，3组/日），增强腰背肌力量。出院后（术后3个月）复诊计划：术后1个月、3个月、6个月复查X线（观察骨痂生长）、CT（评估内固定位置）；若出现腰背部剧痛、双下肢麻木，立即就诊。生活方式调整：避免久坐（每1小时起身活动5分钟）、弯腰搬重物（需屈膝下蹲，用腿部力量）；3个月内禁止剧烈运动（如跑步、跳绳），6个月后可恢复轻体力劳动（如办公室工作），1年后根据复查结果决定是否从事重体力劳动。出院当天，张师傅握着我的手说：“护士，我记着您教的‘小燕飞’，回家就开始练！”那一刻，我明白健康教育的意义——不仅是传递知识，更是赋予患者“掌控自己健康”的能力。08总结总结回顾张师傅的护理过程，我们深刻体会到：脊柱骨折的护理是“科学与人文”的结合——既要精准评估神经功能、严密预防并发症，又要关注患者的心理需求与家庭支持。从急诊入院时的焦虑不安，到