医学临床医学外科学腰椎管狭窄症康复教学课件

医学临床医学外科学腰椎管狭窄症康复教学课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为骨科康复护理团队的一员，我在临床工作中接触过太多被腰椎管狭窄症（LumbarSpinalStenosis,LSS）困扰的患者。他们常带着这样的主诉来找我们：“大夫，我走不了远路，才走200米就腿麻得像过电，得蹲下歇会儿才能接着走”；或是“晚上睡觉怎么躺都腰疼，翻个身都费劲”。这些描述背后，是腰椎管因退变、增生或结构异常导致的神经根管、中央管或侧隐窝狭窄，进而压迫马尾或神经根的病理过程。根据《中国骨科临床与基础研究杂志》2022年的流行病学数据，我国50岁以上人群LSS患病率约为15.6%，且随年龄增长呈上升趋势。这不仅是“老年病”——长期久坐、重体力劳动的中青年群体，近年发病率也在攀升。患者常因间歇性跛行、腰腿痛、下肢感觉运动障碍等症状，生活质量严重下降，甚至丧失劳动能力。前言而康复护理，正是连接手术治疗与功能恢复的关键桥梁。我曾参与过一位68岁LSS患者的全程护理，从术后第一天的疼痛管理，到3个月后独立行走1000米的康复奇迹，让我深刻体会到：科学的康复护理不仅能缓解症状、预防并发症，更能帮助患者重建对生活的信心。今天，我将结合这例真实病例，与大家分享LSS康复护理的全流程。02病例介绍病例介绍记得去年10月，68岁的张阿姨被女儿扶着走进我们科室。她弓着背，右手撑着腰，左下肢微微拖行。“护士，我这腰腿疼了3年，最近半年更厉害，走50米就得扶着墙歇，晚上疼得睡不着。”这是她的第一句话。现病史：3年前无诱因出现腰痛，久坐或久站后加重，休息缓解；1年前出现左下肢麻木，从臀部放射至小腿外侧；近半年间歇性跛行（行走50米需休息），伴左足背伸无力，夜间痛醒3-4次/晚。外院保守治疗（牵引、理疗）效果不佳，近1月症状进行性加重。既往史：高血压5年（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg）；2型糖尿病3年（二甲双胍，空腹血糖6-7mmol/L）；否认外伤史、手术史。体格检查：腰椎前凸减小，L3-L5棘突及椎旁压痛（+），叩击痛（+）；左直腿抬高试验30（+），加强试验（+）；左踇背伸肌力4级（正常5级），右下肢肌力5级；左小腿外侧及足背皮肤感觉减退；鞍区感觉正常，肛门括约肌张力正常。病例介绍辅助检查：腰椎MRI（外院）示L3/4、L4/5椎间盘突出（中央型+左侧型），黄韧带增厚（最厚处5mm），硬膜囊及左侧神经根受压，椎管有效矢状径L3/4为8mm（正常＞12mm），L4/5为7mm；腰椎X线正侧位示腰椎退行性变，L4轻度前滑脱（Ⅰ度）。结合症状、体征及影像学，张阿姨被诊断为“腰椎管狭窄症（L3/4、L4/5节段，混合型）”，经骨科会诊后，选择“腰椎后路减压+椎弓根螺钉内固定+椎间融合术（PLIF）”。术后第3天转入康复科，开启系统康复护理。03护理评估护理评估面对张阿姨这样的术后患者，我们的评估必须“多维度、动态化”。从入院到出院，甚至延伸至家庭康复，每个阶段的评估重点不同，但核心是“精准识别问题，指导护理干预”。健康史评估3241通过与张阿姨及家属沟通，我们梳理出关键信息：生活习惯：退休前是小学教师，长期站立授课；退休后喜欢打麻将（久坐2-3小时/次），这可能是疾病进展的诱因。疾病进展：症状从单纯腰痛发展为神经压迫表现（下肢麻木、肌力下降），保守治疗无效，提示脊髓/神经根受压已达手术指征；基础疾病：高血压、糖尿病增加围手术期风险（如出血、感染），需重点监测；身体状况评估（术后3天）1疼痛：VAS评分（视觉模拟评分）4分（静息）→6分（翻身/坐起），主诉“腰部切口胀疼，左大腿后侧抽痛”；2活动能力：需协助坐起（他人托扶腰部），无法独立翻身（因怕疼不敢用力），双下肢直腿抬高30（左）/45（右）；3神经功能：左踇背伸肌力4级（较术前无加重），左小腿外侧感觉仍减退，但鞍区感觉正常（无马尾综合征风险）；4切口与引流：腰背部正中切口长约12cm，敷料干燥无渗液，皮下引流管已拔除（术后24小时引流量80ml）；5循环与排泄：双下肢皮温正常，左足背动脉搏动可及，双下肢无明显肿胀；术后未解大便（因怕用力引起疼痛），留置尿管（术后24小时已拔除，自行排尿通畅）。心理社会状况评估张阿姨术前曾犹豫是否手术，担心“年纪大了，手术风险高”；术后因疼痛和活动受限，出现焦虑情绪（“我是不是再也走不了路了？”）；女儿全职照顾，但缺乏康复知识（“妈现在能坐吗？能按摩腿吗？”）。辅助检查（术后3天）01血常规：WBC8.2×10⁹/L（正常），Hb115g/L（轻度贫血）；D-二聚体：0.5μg/ml（略高于正常0.5μg/ml）；空腹血糖：7.8mmol/L（需加强血糖管理）。020304护理诊断护理诊断基于上述评估，我们整理出张阿姨的核心护理问题：急性疼痛与手术创伤、神经根水肿有关依据：VAS评分4-6分，主诉切口胀痛及下肢抽痛，因疼痛不敢活动。在右侧编辑区输入内容2.躯体活动障碍与术后疼痛、腰椎稳定性待恢复、肌力下降有关依据：无法独立翻身/坐起，直腿抬高角度受限，左踇背伸肌力4级。焦虑与担心预后、疼痛不适有关在右侧编辑区输入内容依据：反复询问“能恢复吗？”“什么时候能走路？”，睡眠质量差（夜间醒2-3次）。依据：术后卧床、高龄、糖尿病（DVT高危因素）；术后疼痛致翻身减少（压疮风险）；术后不敢用力排便（便秘风险）。4.潜在并发症：深静脉血栓（DVT）、压疮、便秘05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“分阶段、个性化”的护理目标与措施，从术后3天到出院（术后2周），再到出院后1个月随访，全程动态调整。（一）目标1：术后72小时内VAS评分≤3分，疼痛缓解能配合康复训练措施：药物镇痛：遵医嘱予塞来昔布（200mgbid）口服，联合切口局部冷敷（术后48小时内，每次20分钟，间隔1小时），降低局部炎症反应；非药物干预：指导张阿姨使用“疼痛日记”，记录疼痛时间、程度及诱发因素；教其腹式呼吸（吸气时腹部鼓起，呼气时缓慢收缩，5-10次/组，3组/日），分散注意力；体位管理：平卧时在膝下垫软枕（30屈曲），减轻腰部张力；侧卧时在两腿间夹枕头，保持脊柱中立位，减少切口牵拉痛。护理目标与措施（二）目标2：术后1周内可独立翻身、坐起（30），术后2周可佩戴腰围行走50米措施（分阶段康复）：急性期（术后3-7天）：轴向翻身训练：双手交叉放于胸前，护士站于对侧，一手扶肩，一手扶臀，指导患者“像根木头一样”同步转动，每日3次，每次2-3个循环，预防脊柱扭转；下肢被动运动：由治疗师辅助完成髋、膝、踝关节屈伸（每个关节5-10次/组，3组/日），重点做左下肢直腿抬高（从30开始，逐步增加至60），预防神经根粘连；股四头肌等长收缩：指导张阿姨“用力绷紧大腿肌肉，坚持5秒，放松，重复20次/组，5组/日”，增强下肢肌力。恢复期（术后7-14天）：护理目标与措施坐起训练：从半卧位（30）开始，逐步增加至60（每次5-10分钟，2次/日），坐起时用双手支撑床面，避免腰部用力；站立平衡训练：扶床栏站立（双足与肩同宽，膝盖微屈），每次1-2分钟，逐渐延长至5分钟，重心左右转移（预防跌倒）；佩戴腰围行走：腰围需覆盖肋弓至髂嵴，系紧但不影响呼吸。首次行走由2名护士搀扶，从病房内5米开始，每日增加5米，术后2周目标50米。（三）目标3：术后5天内焦虑评分（GAD-7）≤5分（正常≤4分）措施：认知干预：用模型展示腰椎结构及手术效果（“您的狭窄段已经彻底减压，钉子和融合器就像‘小支架’，帮您的腰椎稳定起来”）；护理目标与措施榜样激励：安排同病房已康复的患者分享经历（“我当时和您一样害怕，现在能买菜、带孙子了”）；家庭支持：教会女儿按摩肩颈、陪伴聊天的技巧，鼓励家属参与康复训练（如协助翻身时说“妈，我们慢慢转，我扶着您”）。目标4：住院期间无DVT、压疮、便秘发生措施：DVT预防：术后6小时开始使用间歇性气压治疗仪（双下肢，每次30分钟，2次/日）；指导踝泵运动（勾脚-伸脚，像踩刹车一样，20次/组，5组/日）；监测D-二聚体（术后3天0.5μg/ml，术后7天0.3μg/ml），双下肢周径（大腿中1/3，小腿中1/3，左右差＜2cm）。压疮预防：使用气垫床，每2小时翻身1次（记录翻身卡）；保持床单位干燥平整，每日检查骶尾部、髋部皮肤（无红肿）；加强营养（高蛋白饮食：鸡蛋、鱼肉、豆制品，每日1.2-1.5g/kg体重）。目标4：住院期间无DVT、压疮、便秘发生便秘预防：术后6小时可进流食（米汤、藕粉），逐步过渡至半流食（粥、面条）；每日饮水1500-2000ml（心肾功能正常者）；顺时针按摩腹部（以脐为中心，从右下腹→右上腹→左上腹→左下腹，10分钟/次，2次/日）；术后3天未排便，予开塞露10ml纳肛（避免用力排便增加腹压）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理LSS术后并发症可轻可重，关键在“早发现、早处理”。以张阿姨为例，我们重点关注了以下3类：深静脉血栓（DVT）观察要点：双下肢是否肿胀（以小腿更明显）、皮肤温度是否升高（患侧＞健侧2℃）、是否有压痛（Homan征：被动背屈踝关节时小腿疼痛）。护理：一旦发现单侧下肢肿胀，立即报告医生，禁止按摩（防止血栓脱落）；抬高患肢30，促进血液回流；遵医嘱予低分子肝素抗凝（张阿姨术后D-二聚体持续正常，未发生DVT）。切口感染观察要点：切口是否红肿、渗液（尤其是脓性渗液）、局部皮温是否升高；患者是否发热（＞38.5℃）；血常规中WBC、中性粒细胞比例是否升高。护理：张阿姨切口干燥，每日换药时用安尔碘消毒，覆盖无菌敷料；术后3天体温37.2℃（吸收热），未用抗生素；若发生感染，需加强换药（必要时拆除部分缝线引流），并根据药敏使用抗生素。神经功能障碍加重观察要点：术后是否出现新的下肢麻木、肌力下降（如左踇背伸肌力从4级降至3级）、鞍区感觉减退或大小便失禁（马尾综合征）。护理：张阿姨术后未诉新麻木，肌力稳定；若出现上述情况，需立即通知医生，复查MRI排除血肿压迫，必要时二次手术。07健康教育健康教育出院前，我们为张阿姨制定了“家庭康复手册”，重点强调“循序渐进、避免误区”。疾病知识“腰椎管狭窄就像水管被水垢堵住，手术是清除水垢并加固水管。但康复需要时间，您的腰椎融合需要3-6个月才能完全稳定，期间不能‘用力过猛’。”康复训练1-3个月：继续腰背肌锻炼（五点支撑法：仰卧，屈膝，用头、双肘、双足支撑，抬臀离床，保持5秒，10次/组，3组/日）；避免弯腰搬重物（＞5kg）、久坐（＞30分钟需起身活动）；013-6个月：可尝试游泳（蛙泳最佳，减少腰椎压力）、散步（每日30分钟，分2次完成）；避免跑跳、爬山等剧烈运动；026个月后：经复查融合良好（X线示骨痂形成），可恢复轻体力活动（如买菜、做饭），仍需避免久站（＞1小时）。03生活指导睡眠：睡硬板床（床垫厚度≤10cm），侧卧时屈膝屈髋，两腿间夹枕头；坐姿：选择有靠背的椅子，腰部垫小软枕（保持腰椎前凸），双脚平放地面；腰围使用：术后3个月内活动时佩戴（每日不超过8小时，睡眠时不戴），避免依赖导致肌肉萎缩。030102用药与复诊继续服用降压、降糖药，监测血压（＜140/90mmHg）、空腹血糖（＜7mmol/L）；1术后1、3、6个月复查腰椎X线（观察内固定位置、融合情况），术后1年复查MRI（评估神经恢复）；2若出现腰痛突然加重、下肢无力或大小便异常，立即就诊。30