医学临床医学外科学心脏搭桥术后桥血管闭塞案例教学课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学临床医学外科学心脏搭桥术后桥血管闭塞案例教学课件01前言前言作为心内科监护室的护理组长，我接触过太多因冠心病接受心脏搭桥手术的患者。他们中有的带着对“重获健康”的期待走进手术室，却在术后因桥血管闭塞陷入新的危机。记得去年冬天，一位62岁的张大爷就是这样的典型——术后第3天突发剧烈胸痛，冠脉CTA证实大隐静脉桥完全闭塞，那场与时间赛跑的抢救，让我对桥血管闭塞的护理有了更深的体会。心脏搭桥术（冠状动脉旁路移植术，CABG）是治疗严重冠心病的“金标准”，但术后1年桥血管闭塞率可达10%-15%，10年甚至高达50%。桥血管闭塞不仅可能引发急性心肌梗死、心力衰竭，更可能危及生命。对于我们护理人员而言，如何早期识别闭塞征兆、快速干预、预防并发症，是守护患者生命的关键。今天，我将以张大爷的案例为线索，结合临床实践，系统梳理桥血管闭塞的护理要点。02病例介绍病例介绍张大爷，62岁，退休教师，有10年高血压病史（最高160/100mmHg，未规律服药）、5年2型糖尿病史（口服二甲双胍，血糖控制欠佳，空腹8-10mmol/L），吸烟史30年（20支/日），因“反复胸痛2年，加重1周”入院。冠脉造影显示：左前降支近段99%狭窄，回旋支中段85%狭窄，右冠远端90%狭窄，左心室射血分数（LVEF）55%，于2023年10月15日在全麻体外循环下行CABG术，桥血管选择大隐静脉（左前降支-大隐静脉桥、右冠-大隐静脉桥）及左乳内动脉（回旋支-左乳内动脉桥）。术后第1天，张大爷转入普通病房，生命体征平稳（血压120/75mmHg，心率78次/分，SPO₂98%），切口无渗血，未诉特殊不适。术后第3日19:00（晚餐后30分钟），家属呼叫护士：“他说胸口像压了块石头，左胳膊也麻！病例介绍”我迅速赶到床旁，见张大爷面色苍白、额头冷汗，痛苦面容评分（NRS）7分，测血压95/60mmHg，心率105次/分，律齐，双肺呼吸音清，未闻及啰音。急查心电图：V2-V4导联ST段抬高0.2mV；肌钙蛋白I（cTnI）由术后第1天的0.1ng/mL升至2.3ng/mL（正常＜0.04ng/mL）；D-二聚体1.8μg/mL（正常＜0.5μg/mL）；床旁心脏超声提示前壁运动减弱，LVEF降至48%。急行冠脉CTA，结果显示：左前降支-大隐静脉桥中段完全闭塞，远端无显影，其余桥血管通畅。明确诊断为“CABG术后大隐静脉桥急性闭塞、急性非ST段抬高型心肌梗死”，立即给予阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg负荷量，低分子肝素抗凝，硝酸甘油泵入扩冠，吗啡2mg皮下注射镇痛，并紧急联系心外科评估是否需急诊再次手术。经多学科会诊，考虑患者血流动力学相对稳定（血压未持续下降，无急性左心衰表现），暂予强化药物治疗，严密观察病情变化。03护理评估护理评估面对张大爷的突发状况，我们从“生理-心理-社会”三维度展开系统评估：生理评估症状与体征：持续性压榨性胸痛（NRS7分），向左肩放射，伴冷汗、血压下降（较基础值降低25%）、心率增快（基础心率70次/分，现为105次/分）。实验室检查：cTnI显著升高（提示心肌损伤），D-二聚体升高（提示高凝状态或血栓形成），空腹血糖11.2mmol/L（控制不佳）。影像学与功能：冠脉CTA明确桥血管闭塞，心脏超声提示局部室壁运动异常，LVEF下降（提示心功能受损）。治疗相关：术后抗凝方案为阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd，未使用低分子肝素（术后前3天因切口渗血风险未启动），可能存在抗凝不足。3214心理评估张大爷术后曾自述“终于不用再受胸痛折磨了”，突发闭塞让他极度恐惧：“是不是手术白做了？还能救吗？”家属同样焦虑，反复询问“会不会有生命危险？”，表现出对治疗的不信任。社会评估张大爷退休工资稳定，子女均在本地工作，家庭支持良好，但患者对冠心病及术后管理知识了解有限（如未规律监测血糖、不了解抗凝药物的重要性），吸烟史未戒断（术后仍偷偷吸过2次）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断：急性疼痛：与桥血管闭塞导致心肌缺血、缺氧有关（依据：NRS7分，主诉压榨性胸痛）。心输出量减少：与心肌灌注不足、心肌收缩力下降有关（依据：血压95/60mmHg，LVEF48%）。焦虑/恐惧：与突发病情变化、担心预后有关（依据：患者反复询问“能不能救”，家属情绪紧张）。潜在并发症：急性心力衰竭、恶性心律失常、再次心肌梗死（依据：桥血管闭塞后心肌持续缺血，心功能受损）。知识缺乏（特定）：缺乏桥血管维护、抗凝药物使用及术后康复的相关知识（依据：未规律监测血糖、术后吸烟、对抗凝重要性认知不足）。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“缓解症状-稳定循环-心理支持-预防并发症-知识重建”的分层目标，并实施个性化护理：1.急性疼痛：4小时内NRS评分≤3分，24小时内疼痛消失药物干预：遵医嘱予吗啡2mg皮下注射（注意呼吸抑制，监测SPO₂≥95%），15分钟后评估疼痛未缓解，追加1mg；同时泵入硝酸甘油（起始5μg/min，根据血压调整，维持收缩压≥100mmHg）。非药物干预：协助取半卧位（减少回心血量，降低心脏负荷），指导缓慢深呼吸（用鼻深吸气4秒，缩唇呼气6秒），关闭病房强光，播放轻音乐（患者术前爱听的《茉莉花》），分散注意力。动态评估：每30分钟用NRS评分记录疼痛变化，观察疼痛是否放射、是否伴随恶心呕吐（警惕下壁心肌梗死）。护理目标与措施2.心输出量减少：24小时内血压维持110-130/70-85mmHg，心率60-90次/分，尿量≥0.5mL/kg/h循环监测：持续心电监护，每15分钟记录血压、心率、SPO₂（使用自动血压计，避免袖带过紧影响血流）；留置导尿，每小时记录尿量（目标≥30mL/h）。容量管理：严格控制输液速度（30滴/分），避免快速补液加重心脏负荷；监测中心静脉压（CVP）（维持6-12cmH₂O），结合尿量调整补液量。药物支持：遵医嘱予替罗非班（血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂）抗血小板，低分子肝素（0.4mLq12h）抗凝，同时静脉泵入左西孟旦（12μg/kg负荷量，0.1μg/kg/min维持）增强心肌收缩力（注意监测血钾，避免低血钾诱发心律失常）。护理目标与措施3.焦虑/恐惧：24小时内患者及家属焦虑评分（GAD-7）≤7分信息透明：用通俗语言解释病情（“桥血管就像新修的路，现在被血栓暂时堵住了，我们用药物溶解血栓，同时监测是否需要再通”），避免使用“危险”“可能”等模糊词汇。情感支持：我握着张大爷的手说：“您上次说孙子刚上小学，等您好了，还能接他放学呢！我们守着您，有情况马上处理。”家属沟通时，安排固定护士（我）负责，避免多人解释导致信息混乱。环境安抚：减少病房人员流动，允许1名家属陪同（张大爷的老伴），指导家属轻拍患者手背、轻声安慰，传递安全感。潜在并发症：住院期间不发生急性心力衰竭、恶性心律失常心力衰竭观察：每2小时听诊双肺呼吸音（若出现湿啰音提示肺淤血），监测B型钠尿肽（BNP）（术后第4天BNP由350pg/mL升至580pg/mL，提示心功能恶化风险），限制钠盐摄入（＜3g/日），指导患者避免用力排便（予乳果糖口服软化大便）。心律失常监测：持续心电监护，重点观察ST段变化（术后第3日22:00，V2-V4导联ST段回落至等电位线，提示心肌再灌注）、QT间期（避免抗心律失常药物导致QT延长），准备好除颤仪、胺碘酮等急救药品。潜在并发症：住院期间不发生急性心力衰竭、恶性心律失常5.知识缺乏：出院前掌握抗凝药物使用、血糖监测、戒烟的具体方法一对一教育：用图文手册讲解“桥血管为什么会堵？”（血栓、血管痉挛、高脂血症），重点强调“抗凝是生命线”（阿司匹林、氯吡格雷需终身服用，漏服不补双倍）；示范血糖仪使用（测空腹及餐后2小时血糖，目标空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L）。行为干预：联系戒烟门诊，为张大爷制定“21天戒烟计划”（用尼古丁贴片替代，家属监督），告诉他：“您现在每少抽一支烟，桥血管就多一分通畅的机会。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理桥血管闭塞后，并发症风险贯穿整个病程，我们总结了“三早”原则：早识别、早报告、早处理。急性心力衰竭观察要点：突发呼吸困难（坐位缓解）、咳粉红色泡沫痰、双肺满布湿啰音、CVP＞12cmH₂O、尿量＜30mL/h。护理措施：立即取端坐位，高流量吸氧（6-8L/min，湿化瓶加20%-30%酒精），遵医嘱予呋塞米20mg静推（监测血钾）、毛花苷丙0.2mg缓慢静推（注意心率＜60次/分禁用）。恶性心律失常观察要点：心电监护出现室性早搏＞5次/分、室速（HR＞100次/分，QRS波宽大畸形）、房室传导阻滞（PR间期＞0.20秒）。护理措施：室速立即通知医生，准备同步电复律（100-200J）；房室传导阻滞Ⅱ度Ⅱ型以上，准备临时起搏器。再次心肌梗死1观察要点：胸痛复发（NRS＞4分）、cTnI持续升高、心电图新出现ST段抬高。2护理措施：立即复查冠脉造影，必要时行桥血管介入治疗（PCI）或再次CABG，同时做好术前准备（备血、皮肤准备）。3张大爷住院期间，通过严密监测，未出现上述并发症，术后第7天胸痛完全缓解，cTnI降至0.1ng/mL，LVEF回升至52%，顺利进入康复期。07健康教育健康教育出院前，我们为张大爷制定了“3+2”健康教育方案（3类重点：用药、生活、监测；2个目标：桥血管通畅、生活质量）：用药指导抗凝抗板：阿司匹林（100mgqd）+氯吡格雷（75mgqd）需长期服用，若出现黑便、牙龈出血（＞5分钟不止）、皮肤瘀斑，立即停药并就诊。01调脂稳斑：阿托伐他汀（20mgqn）需终身服用，定期复查血脂（LDL-C目标＜1.8mmol/L）、肝功能（ALT＞3倍正常上限需停药）。02控制基础病：氨氯地平（5mgqd）控制血压（目标＜130/80mmHg），二甲双胍（0.5gtid）联合胰岛素（早餐前8U）控制血糖（目标空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L）。03生活方式饮食：低盐（＜5g/日）、低脂（胆固醇＜300mg/日）、高纤维（每日蔬菜500g，燕麦、玉米等粗杂粮占主食1/3），避免饱餐（7分饱）。运动：术后3个月内以散步为主（每次15-20分钟，每日2次），3个月后可增加太极拳、慢跑（心率不超过170-年龄），避免提重物（＞5kg）、突然弯腰。戒烟限酒：彻底戒烟（包括二手烟），白酒＜50mL/日（或红酒＜100mL），鼓励家属共同参与（张大爷的老伴主动学做低盐餐，监督他戒烟）。010203自我监测症状监测：记录每日胸痛发作次数、持续时间（若＞15分钟不缓解，立即含服硝酸甘油并拨打120）、活动耐量（如爬2层楼是否气喘）。指标监测：每周测2次血压（早晨空腹、服药前），每日测4次血糖（空腹+3餐后），每月查1次血常规（关注血小板计数）、每3个月查1次血脂+肝功能+心肌酶。08总结总结张大爷的案例，让我深刻体会到：桥血管闭塞是CABG术后的“隐形杀手”，但并非不可防、不可控。从护理角度，我们需要做到“三心”——细心观察（早期识别胸痛、血压变化等预警信号）、精心干预（精准落实抗凝、镇痛、