持续性心房颤动1年以上个案护理

持续性心房颤动1年以上个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，已婚，退休教师，因“反复心悸、胸闷1年余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者1年前无明显诱因出现心悸，呈持续性，伴胸闷，无胸痛、头晕、黑矇，无恶心呕吐，当时于当地医院就诊，心电图检查示“心房颤动”，心率120次/分，给予“美托洛尔缓释片47.5mgqd”口服治疗，症状稍缓解，但仍间断发作。3天前患者劳累后心悸、胸闷症状加重，自觉心率明显增快，休息后不能缓解，为求进一步诊治来我院，门诊以“持续性心房颤动”收入心内科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。（二）既往史与个人史既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟30年，每天10支，已戒烟5年；饮酒20年，少量饮酒，已戒酒3年。家族史：父亲患有高血压，母亲体健，否认家族性心脏病史。（三）体格检查T：36.5℃，P：132次/分，R：20次/分，BP：145/90mmHg，身高170cm，体重75kg，BMI：25.9kg/m²。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大。心率132次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.心电图（2025年3月10日门诊）：心房颤动，心率130次/分，ST-T段未见明显异常。2.心脏超声（2025年3月11日）：左心房前后径42mm（正常参考值27-38mm），左心室舒张末期内径50mm（正常参考值35-55mm），左心室射血分数（LVEF）60%（正常参考值50%-70%），室间隔厚度10mm（正常参考值8-11mm），左心室后壁厚度9mm（正常参考值8-11mm），各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，未见心包积液。3.实验室检查（2025年3月10日）：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（正常参考值50%-70%），红细胞计数4.8×10¹²/L（正常参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白145g/L（正常参考值130-175g/L），血小板计数220×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。4.凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s（正常参考值11-13s），国际标准化比值（INR）1.05（正常参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）35s（正常参考值25-35s），凝血酶时间（TT）16s（正常参考值14-21s），纤维蛋白原（FIB）3.0g/L（正常参考值2-4g/L）。5.生化检查：肝功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）30U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）18μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L）。肾功能：血肌酐（Scr）85μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）。电解质：血钾4.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯100mmol/L（正常参考值99-110mmol/L）。空腹血糖5.6mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）。血脂：总胆固醇5.3mmol/L（正常参考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L（正常参考值2.07-3.12mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L（正常参考值1.04-1.55mmol/L）。6.甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）2.5mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.0pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）15pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），未见异常。（五）病情评估患者为老年男性，持续性心房颤动病史1年以上，此次因劳累后心悸、胸闷加重入院。目前心率132次/分，心律绝对不齐，脉搏短绌，血压145/90mmHg，稍高于平时控制水平。心脏超声示左心房增大，左心室射血分数正常。实验室检查提示血脂轻度异常（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇稍高），其余检查未见明显异常。患者存在高血压病史，为房颤的危险因素之一。目前患者主要问题为房颤心率控制不佳，伴随胸闷症状，需重点关注心率控制、血栓栓塞风险评估及预防，同时加强基础疾病管理和患者健康教育。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与心房颤动导致心功能下降有关患者持续性心房颤动，心率增快，心室舒张期缩短，心室充盈不足，心输出量减少，可导致肺循环淤血，影响气体交换。患者入院时诉胸闷，虽目前双肺呼吸音清晰，但心率控制不佳，存在气体交换受损的风险，故提出此护理诊断。（二）活动无耐力与心律失常导致心输出量减少、组织供氧不足有关心房颤动时心律不齐，心输出量较窦性心律时减少20%-30%，导致全身组织器官供氧不足。患者1年来因心悸、胸闷症状，日常活动耐力下降，劳累后症状加重，符合活动无耐力的表现，因此确立该护理诊断。（三）有受伤的风险与心房颤动可能导致的头晕、黑矇及抗凝治疗后出血风险有关一方面，房颤发作时心率过快或过慢均可导致脑供血不足，出现头晕、黑矇，增加跌倒受伤的风险；另一方面，患者需长期抗凝治疗以预防血栓栓塞，抗凝药物可能导致出血倾向，如皮肤黏膜出血、牙龈出血等，严重时可发生内脏出血，故存在受伤的风险。（四）焦虑与疾病反复发作、担心预后及对治疗方案不了解有关患者房颤病史1年余，症状反复出现，虽经治疗但仍未根治，此次症状加重入院，患者对疾病的预后感到担忧，同时对后续的治疗方案（如抗凝治疗、心率控制方案等）不了解，易产生焦虑情绪，表现为睡眠欠佳、食欲稍差，因此提出此护理诊断。（五）知识缺乏与对持续性心房颤动的病因、治疗、并发症预防及自我管理知识不足有关患者为退休教师，虽有一定文化程度，但对持续性心房颤动的具体病因、长期治疗的重要性、抗凝药物的服用方法及注意事项、日常生活中的自我保健措施（如饮食、活动、情绪管理等）了解不够全面，在入院时询问“我这个病能治好吗？吃药要吃多久？”等问题，说明存在知识缺乏的问题。（六）潜在并发症：血栓栓塞（如脑梗死、肺栓塞）、心力衰竭、电解质紊乱持续性心房颤动患者心房失去有效收缩，血液在心房内瘀滞，易形成血栓，血栓脱落可导致脑梗死、肺栓塞等严重并发症；长期心率控制不佳，可导致心脏扩大、心功能下降，引发心力衰竭；患者因服用抗心律失常药物、利尿剂（若使用）或饮食不当等，可能出现电解质紊乱，如低钾血症、低钠血症等，影响心脏电生理活动，加重心律失常，故需警惕这些潜在并发症的发生。三、护理计划与目标（一）气体交换受损护理计划与目标1.计划：密切监测患者呼吸、心率、血压及血氧饱和度变化；遵医嘱给予抗心律失常药物控制心率；保持呼吸道通畅，指导患者有效咳嗽咳痰；根据血氧饱和度情况给予氧疗。2.目标：患者胸闷症状缓解，呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上，心率控制在80-100次/分。（二）活动无耐力护理计划与目标1.计划：评估患者日常活动耐力，制定个体化的活动计划；指导患者循序渐进地进行活动，避免劳累；监测患者活动过程中的心率、血压及症状变化；给予营养支持，保证充足的能量摄入。2.目标：患者活动耐力逐渐提高，能够完成日常生活活动（如洗漱、进食、散步等）而无明显心悸、胸闷症状。（三）有受伤的风险护理计划与目标1.计划：密切观察患者有无头晕、黑矇等症状，告知患者起床时动作缓慢，避免突然改变体位；加强病房安全管理，如保持地面干燥、清除障碍物、床头呼叫器放在患者易触及处；遵医嘱给予抗凝治疗，定期监测凝血功能（INR值），观察有无出血倾向。2.目标：患者住院期间无跌倒、受伤事件发生，抗凝治疗期间无严重出血并发症。（四）焦虑护理计划与目标1.计划：主动与患者沟通交流，了解其焦虑的原因；向患者讲解持续性心房颤动的疾病知识、治疗方案及预后情况，消除其认知误区；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰；指导患者采取放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等。2.目标：患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善，食欲恢复正常，能够积极配合治疗和护理。（五）知识缺乏护理计划与目标1.计划：采用多种形式（如口头讲解、图文资料、视频等）向患者讲解持续性心房颤动的病因、临床表现、治疗方法（包括药物治疗、非药物治疗）；重点讲解抗凝药物的服用方法、剂量、注意事项及不良反应观察；指导患者日常生活中的自我管理措施，如饮食调理、适当活动、情绪管理、定期复查等。2.目标：患者能够说出持续性心房颤动的相关知识、抗凝药物的注意事项及自我管理要点，能够正确服用药物并配合定期复查。（六）潜在并发症护理计划与目标1.计划：密切观察患者有无突发胸痛、呼吸困难、咯血、单侧肢体无力、言语不清等血栓栓塞症状；监测心率、心律、血压、心功能变化，定期复查心脏超声；观察患者有无下肢水肿、乏力、呼吸困难加重等心力衰竭表现；定期监测电解质水平，及时发现并纠正电解质紊乱。2.目标：患者住院期间无血栓栓塞、心力衰竭、电解质紊乱等并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测入院后给予患者心电监护，持续监测心率、心律、血压及血氧饱和度，每1小时记录1次，发现异常及时报告医生。患者入院时心率132次/分，心律绝对不齐，血氧饱和度94%，遵医嘱给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min，30分钟后复查血氧饱和度升至96%。密切观察患者胸闷症状变化，询问患者主观感受，记录症状发作的频率、持续时间及诱发因素。每日测量体温4次，观察有无感染征象。定期复查心电图，对比心率、心律变化，3月12日复查心电图示心率95次/分，心房颤动。遵医嘱定期采集血标本，监测血常规、凝血功能、电解质、肝肾功能等指标，3月13日复查凝血功能INR1.2，3月15日复查INR1.5，逐渐调整抗凝药物剂量。（二）用药护理1.抗心律失常药物：患者入院后遵医嘱给予盐酸胺碘酮片0.2gtid口服，用于控制房颤心率。向患者讲解药物的作用机制、服用方法及可能的不良反应，如胃肠道反应（恶心、呕吐）、甲状腺功能异常、肺纤维化等。观察患者服药后有无不适，患者服药3天后出现轻微恶心，告知医生后，建议饭后服药，症状缓解。用药期间定期监测甲状腺功能和肺部CT，出院前复查甲状腺功能未见异常。2.β受体阻滞剂：继续口服美托洛尔缓释片47.5mgqd，告知患者不可自行停药或调整剂量，以免引起心率反跳。监测心率变化，若心率低于60次/分及时报告医生。患者服药期间心率维持在70-90次/分，未出现心动过缓。3.抗凝药物：患者CHA₂DS₂-VASc评分（充血性心力衰竭1分，高血压1分，年龄≥75岁0分，糖尿病0分，卒中/TIA/血栓栓塞史0分，血管疾病0分，性别男性0分）为2分，存在血栓栓塞风险，遵医嘱给予华法林钠片2.5mgqd口服抗凝治疗。用药前向患者及家属详细讲解华法林的作用、服用方法、剂量调整依据及出血风险，告知患者需定期监测INR值，目标范围2.0-3.0。指导患者注意观察有无出血迹象，如皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血、黑便、血尿等。患者3月13日INR1.2，3月15日INR1.5，遵医嘱将华法林剂量调整为3.75mgqd，3月18日复查INR2.2，达到目标范围。住院期间患者未出现明显出血症状。4.降压药物：继续口服缬沙坦胶囊80mgqd，监测血压变化，每日测量血压2次，患者血压控制在130-140/80-85mmHg，效果良好。5.调脂药物：因患者血脂轻度异常，遵医嘱给予阿托伐他汀钙片20mgqn口服，告知患者服药期间可能出现肌肉疼痛、乏力等不良反应，如有不适及时告知。患者服药期间未出现明显不良反应，出院前复查血脂较入院时有所下降。（三）氧疗护理患者入院时血氧饱和度94%，伴胸闷，遵医嘱给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min。指导患者正确佩戴鼻导管，避免自行拔出或调整氧流量。定期检查鼻导管是否通畅，有无打折、脱出。观察患者吸氧后的症状改善情况，监测血氧饱和度变化，当血氧饱和度持续维持在96%以上，患者胸闷症状缓解后，遵医嘱逐渐减少氧流量至1L/min，观察24小时无不适后停止氧疗。（四）活动指导根据患者的病情和活动耐力，制定个体化的活动计划。入院初期（1-3天），指导患者卧床休息，可在床上进行轻微的肢体活动，如翻身、四肢屈伸等，避免剧烈活动。3天后患者心率控制在80-90次/分，胸闷症状缓解，指导患者在床边站立、缓慢行走，每次5-10分钟，每日2-3次。逐渐增加活动时间和强度，1周后患者可在病房内散步20-30分钟，无明显心悸、胸闷症状。告知患者活动时若出现心率明显增快（超过100次/分）、胸闷、头晕等不适，应立即停止活动，休息片刻，必要时告知医护人员。避免在劳累、情绪激动时进行活动，选择在身体状态较好的时间段活动。（五）安全护理1.防跌倒护理：评估患者跌倒风险评分，患者年龄68岁，有高血压病史，跌倒风险评分为4分（中风险）。加强防跌倒宣教，告知患者起床时遵循“三部曲”：卧床30秒、坐起30秒、站立30秒，再行走。保持病房地面干燥，清除床旁障碍物，将呼叫器、水杯等常用物品放在患者易触及处。床栏拉起，夜间开启地灯。护士加强巡视，尤其是夜间和晨起时段，及时协助患者如厕。住院期间患者未发生跌倒事件。2.出血护理：密切观察患者有无出血倾向，每日检查皮肤黏膜有无瘀斑、瘀点，询问患者有无牙龈出血、鼻出血等。指导患者使用软毛牙刷刷牙，避免用力挖鼻、抠牙。避免服用阿司匹林等可能增加出血风险的药物，如需服用需告知医生。患者住院期间未出现明显出血症状，复查凝血功能INR值维持在目标范围。（六）心理护理主动与患者沟通交流，每天至少抽出15-20分钟与患者谈心，了解其内心感受和需求。患者入院初期担心疾病无法治愈，情绪较为焦虑，睡眠欠佳。向患者详细讲解持续性心房颤动的治疗进展和预后情况，告知其通过规范的药物治疗和生活方式干预，能够有效控制症状，减少并发症的发生，提高生活质量。介绍成功治疗的案例，增强患者的治疗信心。鼓励患者表达内心的焦虑和担忧，给予耐心的倾听和心理支持。指导患者采取放松技巧，如深呼吸训练：取坐位或卧位，缓慢吸气3-5秒，使腹部隆起，然后缓慢呼气5-7秒，重复进行，每次10-15分钟，每日2次。夜间患者入睡困难时，协助患者调整舒适的卧位，播放轻柔的音乐，促进睡眠。经过积极的心理护理，患者焦虑情绪明显缓解，睡眠质量改善，能够积极配合治疗和护理。（七）健康教育1.疾病知识宣教：采用口头讲解结合图文资料的方式，向患者及家属讲解持续性心房颤动的病因、临床表现、常见并发症及治疗方法。告知患者房颤的主要危害是血栓栓塞和心功能下降，强调长期治疗和定期复查的重要性。2.药物知识宣教：详细讲解患者服用的各种药物的名称、剂量、服用时间、作用及注意事项。重点强调华法林的服用方法，告知患者需每天固定时间服药，不可自行增减剂量或停药。指导患者观察药物不良反应，如胺碘酮可能引起的胃肠道反应、美托洛尔可能引起的心动过缓、华法林可能引起的出血等，如有不适及时就医。告知患者服用华法林期间需定期监测INR值，出院后每周复查1次，连续2-3次INR稳定在目标范围后，可每2-4周复查1次，逐渐延长至每3个月复查1次。3.饮食指导：指导患者遵循低盐、低脂、低糖饮食原则，每日食盐摄入量控制在5g以下。减少动物脂肪、动物内脏、油炸食品的摄入，增加新鲜蔬菜、水果、全谷物、优质蛋白质（如鱼、虾、瘦肉、豆制品）的摄入。避免饮用浓茶、咖啡、酒精等刺激性饮品，以免诱发房颤。告知患者服用华法林期间，应保持维生素K摄入量的稳定，避免突然大量食用富含维生素K的食物（如菠菜、西兰花、动物肝脏等），如有饮食调整需告知医生，以便及时调整华法林剂量。4.生活方式指导：指导患者保持规律的作息，避免熬夜，保证充足的睡眠，每天睡眠时间不少于7-8小时。戒烟限酒（已戒烟戒酒，鼓励继续保持）。保持情绪稳定，避免情绪激动、紧张、焦虑等不良情绪，学会自我调节。适当进行体育锻炼，根据自身情况选择合适的运动方式，如散步、太极拳、慢跑等，避免剧烈运动，运动强度以不引起心悸、胸闷为宜，每次运动时间30分钟左右，每周3-5次。5.自我监测与急救指导：指导患者学会自我监测心率、血压，建议购买家用电子血压计和心率监测仪，每日测量并记录。告知患者如出现心悸、胸闷症状加重，心率持续过快（超过100次/分）或过慢（低于60次/分），头晕、黑矇、晕厥，或出现皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血、黑便、血尿等出血症状时，应立即就医。随身携带急救药物（如硝酸甘油，若医生已开具）和病历资料，以便紧急情况下使用。（八）出院指导患者住院20天后，病情稳定，心率控制在75-85次/分，房颤心律，胸闷症状消失，无明显不适，复查各项指标基本正常（INR2.3，血脂较入院时下降，肝肾功能、电解质正常），准予出院。出院时给予详细的出院指导：1.用药指导：严格遵医嘱服药，不可自行调整药物剂量或停药。华法林钠片3.75mgqd口服，每周复查INR值，根据结果调整剂量；盐酸胺碘酮片0.2gtid口服，1个月后遵医嘱逐渐减量；美托洛尔缓释片47.5mgqd口服；缬沙坦胶囊80mgqd口服；阿托伐他汀钙片20mgqn口服。2.复查指导：出院后1周、1个月、3个月分别到心内科门诊复查，复查项目包括心电图、心脏超声、凝血功能、血常规、肝肾功能、电解质、血脂等。如有不适及时就诊。3.生活指导：继续保持低盐、低脂饮食，规律作息，适当运动，情绪稳定。避免劳累、受凉、感染等诱发因素。4.自我管理：坚持自我监测心率、血压，记录病情变化。随身携带联系卡，注明姓名、年龄、诊断、用药情况及紧急联系方式。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：入院后持续心电监护，密切监测心率、心律、血压、血氧饱和度等指标，及时发现患者心率变化，为医生调整治疗方案提供了准确依据。定期复查各项实验室指标，尤其是凝血功能INR值的监测，确保了抗凝治疗的安全性和有效性。2.用药护理规范：针对患者服用的多种药物，尤其是华法林等抗凝药物，详细讲解用药知识和注意事项，密切观察药物不良反应，及时发现并处理了患者服药初期出现的轻微恶心症状，保证了用药安全。3.心理护理到位：关注患者的心理状态，及时发现患者的焦虑情绪，通过沟通交流、知识宣教、放松技巧指导等方式，有效缓解了患者的焦虑，提高了患者的治疗依从性。4.健康教育全面