尺桡骨骨折骨不连个案护理

尺桡骨骨折骨不连个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，52岁，农民，因“左尺桡骨骨折术后7个月，复查示骨不连1个月”于2024年8月10日入院。患者既往有2型糖尿病史5年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gpobid），血糖控制不佳（入院前未规律监测）；无高血压、冠心病等慢性病史，无手术、输血史，无药物过敏史；否认传染病史，预防接种史随当地。（二）现病史患者2024年1月15日因车祸致“左尺桡骨中段骨折”，在外院行“左尺桡骨骨折切开复位钢板内固定术”，术后予头孢类抗生素预防感染（具体药物及剂量不详）、消肿止痛等治疗，术后2周拆线出院，出院后未规律复查，仅自行进行简单手指活动。2024年7月20日因左前臂持续肿胀、活动受限，前往当地医院复查X线（片号：XC20240720018），示“左尺桡骨中段骨折线清晰，无明显骨痂形成，断端轻度硬化”，诊断为“左尺桡骨骨折骨不连”。为进一步治疗，患者于2024年8月10日转入我院，入院时主诉左前臂胀痛，活动时疼痛加剧，NRS评分6分，左腕关节活动明显受限，影响日常生活（如穿衣、持物）。（三）身体评估入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高162cm，体重65kg，BMI24.8kg/m²（超重）。专科查体：左前臂明显肿胀，前臂中段周径（距腕横纹10cm处）为28.5cm，右前臂同部位周径为26.0cm，差值2.5cm；左尺桡骨中段压痛（+），叩击痛（+），可触及轻微骨擦感；左腕关节背伸角度约15°（正常参考值70°-80°），掌屈约30°（正常参考值60°-70°），桡偏约10°（正常参考值25°-30°），尺偏约8°（正常参考值30°-40°）；左手指末梢血运良好，指端红润，毛细血管充盈时间约2秒，左前臂及手部感觉正常（痛觉、触觉对称），左上肢肌力：腕关节背伸肌力3级，掌屈肌力3级，手指屈伸肌力4级，右上肢肌力正常（5级）。（四）辅助检查影像学检查：2024年8月11日我院X线片（片号：XR20240811035）示“左尺桡骨中段骨折，骨折线清晰，宽度约2.3mm，断端骨质硬化，骨髓腔轻度闭塞，内固定钢板位置良好，无松动、断裂，未见明显骨痂形成”；2024年8月12日CT检查（片号：CT20240812019）示“左尺桡骨骨折断端对位可，断端骨质密度增高，骨髓腔部分狭窄，周围软组织轻度肿胀，未见明显积液征象”。实验室检查：2024年8月11日血常规：白细胞6.8×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比62%（正常参考值50%-70%），血红蛋白125g/L（正常参考值110-150g/L），血小板230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；空腹血糖8.7mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2h血糖12.5mmol/L（正常参考值<7.8mmol/L），糖化血红蛋白7.8%（正常参考值4%-6%）；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶25U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐78μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）；电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；凝血功能（PT、APTT、TT、FIB）正常。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与左尺桡骨骨折断端不稳定、软组织肿胀有关患者入院时主诉左前臂胀痛，活动时疼痛加剧，NRS评分6分，休息后可稍缓解，但无法耐受日常轻微活动（如穿衣、翻身时触及左前臂），疼痛影响睡眠（夜间因疼痛觉醒1-2次）。（二）肢体活动障碍：与骨折骨不连、疼痛限制活动、肌肉力量减弱有关表现为左腕关节活动度显著下降（背伸15°、掌屈30°），左前臂旋转功能受限（旋前约20°、旋后约15°），左手指握力减弱（握力计测量左手指握力18kg，右手指握力28kg），无法独立完成持筷、拧毛巾等动作。（三）有感染的风险：与手术创伤、糖尿病血糖控制不佳、局部软组织肿胀有关患者血糖偏高（空腹8.7mmol/L，糖化血红蛋白7.8%），高血糖状态可抑制白细胞吞噬功能，降低机体免疫力；拟行“左尺桡骨骨折骨不连切开复位植骨内固定术”，手术创伤为感染提供潜在入口，且左前臂长期肿胀可能导致局部血运不佳，增加感染风险。（四）血糖过高：与胰岛素分泌不足、饮食控制不佳、缺乏血糖管理知识有关患者既往口服二甲双胍降糖，但未规律监测血糖，入院后查空腹血糖8.7mmol/L、餐后2h血糖12.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，提示近2-3个月血糖控制差；患者自述日常饮食无节制，喜食甜食（如糕点、含糖饮料），缺乏糖尿病饮食及用药相关知识。（五）知识缺乏：与患者及家属对骨不连疾病认知不足、手术配合及术后康复知识欠缺有关患者及家属不清楚骨不连的病因（如糖尿病对骨折愈合的影响）、治疗方案（手术植骨的必要性），术前未掌握手术配合要点（如禁食禁水时间、床上排尿训练），术后对功能锻炼的方法、频次及注意事项不了解，担心术后恢复效果。（六）焦虑：与担心手术效果、疾病恢复周期长、影响家庭劳动有关患者为农民，家庭经济来源主要依赖农业劳动，担心手术失败导致肢体残疾，且认为骨不连恢复时间长（听说需1年以上），会影响家庭收入；采用焦虑自评量表（SAS）评估，患者SAS评分58分（轻度焦虑，正常参考值<50分），表现为情绪低落、频繁询问医护人员“手术会不会成功”“什么时候能干活”。三、护理计划与目标（一）疼痛管理计划与目标计划：采用“评估-干预-评价”循环模式，通过药物干预与非药物干预结合，控制患者疼痛。目标：入院3天内将NRS评分降至≤3分，患者主诉疼痛明显缓解，夜间睡眠不受疼痛影响（觉醒次数≤0次）；术后1周内维持NRS评分≤3分，可耐受术后早期功能锻炼。（二）肢体功能恢复计划与目标计划：分术前、术后两个阶段制定功能锻炼方案，结合物理治疗（如被动活动、肌力训练），逐步改善关节活动度与肌肉力量。目标：术前1周内，左腕关节背伸达25°、掌屈达40°，手指握力提升至22kg；术后4周，左腕关节背伸达40°、掌屈达50°，前臂旋前达35°、旋后达30°；术后8周，左腕关节活动度基本恢复正常（背伸≥60°、掌屈≥55°），手指握力恢复至25kg，可独立完成日常活动（如持筷、拧毛巾）。（三）感染预防计划与目标计划：术前控制血糖、完善皮肤准备，术后加强伤口护理、体温监测及抗生素使用管理，降低感染风险。目标：术前血糖控制在空腹4.4-7.0mmol/L、餐后2h<10.0mmol/L；术后至出院，伤口无红肿、渗液、发热（体温维持在36.0-37.2℃），血常规白细胞及中性粒细胞百分比正常，无手术部位感染征象。（四）血糖控制计划与目标计划：通过饮食指导、药物干预（调整降糖方案）、血糖监测及健康宣教，改善患者血糖水平。目标：入院1周内，空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2h血糖<10.0mmol/L；出院前，患者掌握血糖监测方法及饮食控制要点，能够遵医嘱用药；术后3个月复查，糖化血红蛋白降至7.0%以下。（五）健康教育计划与目标计划：采用“口头讲解+图文手册+视频示范”方式，分阶段（入院时、术前、术后、出院前）开展健康宣教，覆盖疾病知识、手术配合、康复锻炼、血糖管理等内容。目标：出院前，患者及家属能准确复述骨不连的常见病因（如糖尿病、固定不稳定）、手术术后注意事项（如伤口护理、活动禁忌），正确演示术后功能锻炼动作（如手指屈伸、腕关节活动），掌握血糖监测及胰岛素注射方法。（六）心理护理计划与目标计划：通过情绪评估、沟通疏导、家庭支持及成功案例分享，缓解患者焦虑情绪。目标：入院2周内，患者SAS评分降至≤50分（无焦虑），情绪稳定，主动配合治疗与护理；出院时，患者对疾病恢复有信心，能以积极心态面对康复过程。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），每日8:00、16:00、22:00各评估1次，记录疼痛部位、性质、程度及诱发因素（如活动、体位变化）；若NRS评分≥4分，增加评估频次至每4小时1次，直至评分≤3分。药物干预：遵医嘱给予塞来昔布胶囊0.2g口服，每日1次（餐后服用，减少胃肠道刺激），若NRS评分≥5分，临时加用盐酸曲马多缓释片50mg口服（每12小时可重复1次，24小时最大剂量不超过200mg）。用药后30分钟复评疼痛，观察药物不良反应（如头晕、恶心），告知患者用药后避免突然起身（预防体位性低血压）。入院第2天，患者NRS评分降至4分，遵医嘱加用1次曲马多，30分钟后复评3分；入院第3天，患者NRS评分稳定在2-3分，停用曲马多，仅继续服用塞来昔布。非药物干预：①体位护理：抬高左前臂，置于垫枕上，保持高于心脏水平15-20°，促进静脉回流，减轻肿胀（每日保持该体位≥12小时）；②冷敷与按摩：入院前3天，每日2次给予左前臂冷敷（每次15-20分钟，温度4-6℃，避免冻伤），缓解肿胀疼痛；肿胀减轻后（入院第4天），改为温和按摩（从手指向肘部方向轻柔按摩，每次10分钟，每日2次），促进局部血液循环；③放松训练：指导患者进行深呼吸放松法（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒，重复10次为1组，每日3组），配合轻音乐，转移注意力，减轻疼痛感受。（二）肢体功能锻炼干预术前功能锻炼（入院至手术前，共7天）：①手指主动训练：入院第1天开始，指导患者进行左手指掌指关节、指间关节主动屈伸训练，每个关节屈伸保持3秒，10-15次/组，3组/天，防止手指关节僵硬；②前臂等长收缩训练：入院第2天开始，指导患者用力收缩左前臂屈肌、伸肌（不引起关节活动），保持5秒后放松，10-15次/组，3组/天，增强肌肉力量，改善局部血运；③腕关节被动训练：入院第3天开始，由护士协助进行左腕关节被动背伸、掌屈、桡偏、尺偏训练，每个方向活动至患者感到轻微疼痛为止（停留3-5秒），5-10次/组，2组/天，逐步改善关节活动度。术前1天评估，患者左腕关节背伸达26°、掌屈达42°，手指握力23kg，达到术前目标。术后功能锻炼（术后第1天至出院，共14天）：①术后第1-2天：重点进行左手指主动屈伸训练（同术前），增加前臂肌肉等长收缩训练（10次/组，2组/天），避免过度用力；②术后第3-7天：开始左腕关节被动活动（护士协助，每个方向8-12次/组，2组/天），同时加入左肘关节屈伸训练（屈肘90°，保持5秒后伸直，10次/组，2组/天）；③术后第8-14天：过渡到左腕关节主动活动（自主完成背伸、掌屈等动作，10-15次/组，3组/天），加入前臂旋转训练（旋前、旋后各保持3秒，8-10次/组，2组/天）及握力训练（使用握力球，挤压10秒后放松，15次/组，3组/天）。出院时评估，患者左腕关节背伸达38°、掌屈达48°，前臂旋前达32°、旋后达28°，手指握力24kg，接近术后4周目标。（三）感染预防干预术前感染预防：①血糖控制：通过饮食指导与胰岛素治疗（见“血糖控制干预”），术前3天患者空腹血糖稳定在6.2-6.8mmol/L，餐后2h血糖8.5-9.8mmol/L；②皮肤准备：术前1天指导患者洗澡，重点清洁左前臂皮肤（避免抓伤），术前晚用肥皂水擦拭左前臂（从手指至肘部上10cm），术晨由护士进行左前臂皮肤消毒（碘伏消毒，范围直径≥15cm），并用无菌巾包裹；③抗生素预防：遵医嘱术前30分钟静脉滴注头孢呋辛钠1.5g，预防手术部位感染。术后感染预防：①伤口护理：术后每日观察伤口有无红肿、渗液、渗血，记录渗液颜色、性质、量（术后第1天伤口少量淡红色渗液，约5ml，第2天无渗液）；术后第1天换药（严格无菌操作：碘伏消毒伤口周围皮肤3遍，范围直径≥10cm，更换无菌敷料），之后每3天换药1次，保持敷料干燥清洁；②体温监测：术后每日监测体温4次（6:00、10:00、14:00、18:00），若体温≥38.0℃，增加监测频次至每4小时1次；术后患者体温波动在36.5-37.1℃，无发热；③实验室监测：术后第3天复查血常规，白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比60%，均正常；④抗生素使用：遵医嘱术后静脉滴注头孢呋辛钠1.5g，每12小时1次，共使用3天，无药物不良反应。（四）血糖控制干预血糖监测：入院后每日监测空腹血糖（6:00）、三餐后2h血糖（早餐后9:00、午餐后14:00、晚餐后19:00），记录血糖值并绘制血糖曲线；术后前3天，增加睡前血糖监测（22:00），稳定后恢复常规监测。饮食指导：与营养科协作制定个性化饮食方案：①总热量控制：根据患者体重（65kg）、活动量（卧床+轻度活动），每日总热量约1800kcal，其中碳水化合物占55%（约247.5g）、蛋白质占18%（约81g）、脂肪占27%（约54g）；②食物选择：推荐低GI食物（如全麦面包、燕麦、荞麦、瘦肉、鱼类、豆制品、绿叶蔬菜），避免高GI食物（如白米饭、糖果、含糖饮料）；③餐次分配：早餐540kcal（如全麦面包50g+鸡蛋1个+无糖牛奶200ml+黄瓜100g），午餐720kcal（如荞麦面100g+清蒸鱼100g+炒青菜200g），晚餐540kcal（如杂粮饭75g+鸡肉80g+豆腐100g+西兰花150g），两餐间（上午10:00、下午16:00）若血糖≤7.0mmol/L，可加餐（如苹果1个或无糖酸奶100ml）；④教育指导：每日与患者沟通饮食执行情况，纠正错误饮食习惯（如患者曾偷偷食用糕点，及时告知高糖食物对骨折愈合的影响，家属协助监督）。药物干预：因口服二甲双胍血糖控制不佳，遵医嘱调整为“三短一长”胰岛素治疗方案：早餐前皮下注射门冬胰岛素6U，午餐前5U，晚餐前5U，睡前皮下注射甘精胰岛素8U。每日根据血糖结果调整剂量：如空腹血糖>7.0mmol/L，增加甘精胰岛素1-2U；餐后2h血糖>10.0mmol/L，增加对应餐前门冬胰岛素1-2U。入院第5天，患者空腹血糖6.5mmol/L，餐后2h血糖9.2mmol/L，调整甘精胰岛素至9U，早餐前门冬胰岛素至7U；入院第7天，血糖稳定在空腹5.8-6.8mmol/L，餐后2h8.2-9.5mmol/L。同时指导患者胰岛素注射方法：选择腹部（脐周2cm外）、上臂外侧等部位轮换注射，避免同一部位反复注射；告知胰岛素储存方法（未开封冷藏，已开封室温保存）及低血糖应急处理（如出现头晕、心慌，立即口服糖果2块，15分钟后复查血糖）。（五）健康教育干预入院时：发放《尺桡骨骨折骨不连健康手册》，讲解骨不连的病因（如糖尿病导致局部血运差、骨折固定不稳定）、治疗流程（术前检查、手术、术后康复），解答患者疑问（如“植骨用什么材料”，告知采用自体髂骨植骨，安全性高、愈合快）。术前：①手术配合指导：讲解手术名称（左尺桡骨骨折骨不连切开复位植骨内固定术）、麻醉方式（臂丛神经阻滞麻醉），告知术前禁食8小时（如手术次日8:00开始，前一日22:00后禁食）、禁水4小时，术前练习床上排尿（避免术后尿潴留）；②心理准备：介绍手术医生经验（如“主刀医生已完成类似手术200余例，成功率95%以上”），减轻患者对手术的恐惧。术后：①伤口护理指导：告知患者保持伤口敷料干燥，若出现渗液、红肿及时告知护士；②活动禁忌：术后1个月内避免左前臂负重（如提重物>1kg），避免剧烈活动（如打球、拖地）；③功能锻炼指导：通过视频示范术后各阶段锻炼动作，让患者模仿训练，每日检查锻炼效果（如是否完成规定组数），纠正错误动作（如患者曾过度用力旋转前臂，及时制止并讲解力度控制要点）。出院前：①复查指导：告知出院后2周、4周、8周、12周复查X线，若出现伤口疼痛加剧、肢体麻木等异常及时就诊；②血糖管理指导：教会患者使用血糖仪（如采血前温水洗手、酒精消毒待干），记录血糖日记；③家庭康复指导：为患者制定出院后功能锻炼计划表（如术后4-8周，每日腕关节主动活动3组/天，每组15次），让家属协助监督。（六）心理护理干预情绪评估：每周采用SAS量表评估患者焦虑程度，入院时SAS58分，入院第7天52分，入院第14天45分。沟通疏导：每日与患者沟通30-60分钟，倾听其担忧（如“担心术后不能干农活，家里收入受影响”），给予共情回应（“我理解你担心家里的情况，我们会尽量帮你加快康复，争取早日恢复劳动能力”），同时解释康复进程（如“术后8周基本能完成日常活动，3个月后可逐渐恢复轻度农活”）。成功案例分享：向患者介绍本院近期收治的类似病例（如“去年有位55岁的大叔，也是左尺桡骨骨折骨不连，合并糖尿病，术后6个月恢复良好，现在能正常干农活”），展示该患者术前术后的X线片及康复照片，增强患者信心。家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者（如患者女儿每周来院2次，陪伴患者聊天、协助锻炼），告知家属患者的康复进展，让家属共同参与护理（如协助监测血糖、提醒锻炼），给予患者精神支持。五、护理反思与改进（一）护理反思疼痛管理不足：入院初期，仅关注NRS评分数值，未深入评估疼痛对患者睡眠、情绪的影响（如患者因疼痛夜间觉醒，未及时调整干预措施）；且对非药物干预的执行力度不够（如冷敷时未定时检查皮肤情况，患者曾反馈“冷敷部位有点麻”，后调整冷敷时间从20分钟缩短至15分钟）。血糖管理依从性问题：患者初期对饮食控制的依从性差，存在“偷偷吃零食”的情况，且对胰岛素治疗有顾虑（担心“打胰岛素会成瘾”），导致血糖波动（入院第3天空腹血糖升至9.2mmol/L）；虽通过加强教育与家属监督改善，但初期未充分考虑患者的饮食喜好（如患者喜食面食，初期饮食计划中面食占比低，后调整为以荞麦面、全麦面包为主，提高依从性）。功能锻炼监督不到位：术前患者存在锻炼敷衍的情况（如手指屈伸训练仅完成5次/组，未达到10-15次/组），护士未及时发现（仅每日评估结果，未全程监督锻炼过程）；术后初期，患者因担心疼痛不敢活动，护士未及时给予鼓励与正确引导，导致术后第3天腕关节活动度改善缓慢（仅背伸28°，未达预期30°）。心理护理深