创伤性心包炎轻度个案护理

创伤性心包炎轻度个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，已婚，建筑工人，籍贯河南省郑州市，于202X年X月X日因“车祸后胸痛、胸闷3小时”急诊入院。既往有高血压病史5年，长期规律服用苯磺酸氨氯地平片5mgqd，血压控制在120-130/80-85mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、输血史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两。（二）受伤经过与入院主诉患者于入院当日上午8时许，驾驶电动三轮车与小型货车发生追尾碰撞，胸部撞击电动三轮车车把，当即出现胸痛，呈针刺样，位于心前区，范围约手掌大小，深呼吸及变换体位时疼痛加重，伴胸闷、气短，无呼吸困难、咯血、意识障碍等症状。事故发生后由路人拨打120，于9时30分送至我院急诊。急诊行心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段轻度抬高（约0.1mV）；胸部X线片示：心影略增大，双肺纹理清晰，未见明显胸腔积液及气胸征象。急诊以“创伤性心包炎？胸部损伤”收入心血管内科病房。（三）入院评估生命体征：体温37.6℃，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压135/88mmHg，血氧饱和度（SpO₂）95%（自然空气下）。一般状况：神志清楚，精神尚可，急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。专科查体：胸廓对称，无畸形，心前区无明显压痛，未触及心包摩擦感，叩诊心界向左下扩大约1.0cm（左锁骨中线外0.5cm），心率92次/分，律齐，心音稍低钝，可闻及弱阳性心包摩擦音（胸骨左缘第3-4肋间最明显，吸气时增强），各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。心理社会评估：患者对车祸突发情况感到意外，担心疾病预后及治疗费用，存在轻度焦虑情绪；家属陪伴在侧，支持度较高，希望获得详细的疾病相关知识及护理指导。（四）辅助检查结果血常规（入院当日）：白细胞计数11.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比76.5%，淋巴细胞百分比20.3%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数235×10⁹/L；提示轻度炎症反应。炎症指标（入院当日）：C反应蛋白（CRP）22.5mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.15ng/mL（正常参考值0-0.5ng/mL）；仅CRP轻度升高，符合轻度炎症表现。心肌酶谱（入院当日）：肌酸激酶（CK）185U/L（正常参考值40-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L（正常参考值0-25U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.08ng/mL（正常参考值0-0.1ng/mL）；均在正常范围内，排除心肌损伤。心脏超声（入院当日）：左心室舒张末期内径52mm，左心室射血分数65%，右心大小正常；心包腔内可见少量液性暗区，最深处位于左室后壁，深度约0.9cm，未见心包增厚及粘连，各瓣膜形态、活动正常，未见明显瓣膜反流；明确轻度心包积液，排除心脏结构异常。心电图（入院第2日复查）：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段较入院时回落至正常范围，未见病理性Q波及心律失常；提示心包炎症刺激减轻。胸部CT（入院第3日）：胸廓结构完整，心影轻度增大，心包腔内可见少量液性密度影，双肺未见明显挫伤灶，纵隔内未见肿大淋巴结，无胸腔积液及气胸；进一步确认心包积液情况，排除肺部及纵隔损伤。二、护理问题与诊断（一）疼痛：胸痛与心包炎症刺激心包膜有关诊断依据：患者主诉心前区针刺样疼痛，VAS疼痛评分4分（0-10分制），深呼吸、变换体位时疼痛加重，查体可闻及心包摩擦音，符合心包炎症导致疼痛的典型表现。相关因素：心包膜受创伤后出现炎症反应，纤维蛋白渗出，心包脏层与壁层摩擦刺激神经末梢。（二）气体交换受损与心包少量积液压迫肺组织、胸廓活动受限有关诊断依据：患者入院时呼吸21次/分，SpO₂95%（自然空气下），主诉胸闷、气短，胸部X线片示心影略增大，心脏超声提示心包少量积液；活动后胸闷症状加重，休息后可缓解。相关因素：心包积液占据胸腔空间，轻度压迫肺组织导致肺顺应性下降；胸痛导致患者不敢深呼吸，胸廓活动幅度减小，肺通气功能受影响。（三）体温过高与心包创伤后炎症反应有关诊断依据：患者入院时体温37.6℃，血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，CRP升高，无咳嗽、咳痰等呼吸道感染症状，排除其他感染性疾病，考虑为炎症相关性低热。相关因素：创伤后机体启动炎症反应，白细胞释放炎症介质（如白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α），作用于体温调节中枢导致体温升高。（四）焦虑与突发车祸创伤、担心疾病预后及治疗费用有关诊断依据：患者入院时表情紧张，主动询问“我的心脏会不会有大问题”“治疗要花多少钱”，夜间入睡困难（入院当日睡眠时间约4小时），家属反映患者情绪易烦躁。相关因素：意外创伤导致患者安全感缺失；对创伤性心包炎疾病知识不了解，担忧病情进展为心包压塞等严重并发症；家庭经济条件一般，担心治疗费用负担。（五）知识缺乏：缺乏创伤性心包炎病因、治疗及自我护理相关知识诊断依据：患者及家属在护理评估中表示“从未听说过这种病”，对医嘱服用的药物（如布洛芬）作用及不良反应不了解，不清楚出院后需避免的活动类型及复查时间。相关因素：创伤性心包炎临床发病率较低，患者及家属缺乏疾病接触机会；健康宣教尚未开展，信息获取渠道不足。（六）潜在并发症：心包压塞、心律失常风险依据：患者存在心包积液，虽目前量少，但创伤后心包炎症可能进展导致积液增多，若积液量短期内增加，可能引发心包压塞；心包炎症刺激心肌细胞，可能导致心肌兴奋性异常，增加心律失常发生风险。相关因素：心包炎症持续存在导致液体渗出增多；心肌细胞受炎症介质刺激，电生理活动紊乱。三、护理计划与目标（一）疼痛管理护理计划与目标护理目标：入院48小时内，患者胸痛VAS评分降至2分以下，能掌握缓解疼痛的自我护理方法，无因疼痛导致的活动受限加重。护理计划：（1）疼痛评估：每4小时评估1次胸痛部位、性质、程度（VAS评分）及诱发因素，记录于疼痛护理单，若疼痛评分≥3分及时报告医生。（2）药物干预：遵医嘱给予非甾体抗炎药（布洛芬缓释胶囊0.3gpotid），指导患者饭后服用，观察药物起效时间（约30-60分钟）及不良反应（如胃痛、恶心）。（3）体位护理：协助患者采取半坐卧位或斜坡卧位（床头抬高30°-45°），减轻心包对肺及胸膜的压迫，缓解疼痛；避免左侧卧位，减少心脏与胸壁的摩擦。（4）非药物干预：指导患者进行缓慢深呼吸训练（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），每日3次，每次10分钟；疼痛发作时给予分散注意力措施（如听舒缓音乐、与家属聊天）。（二）气体交换改善护理计划与目标护理目标：入院72小时内，患者呼吸频率维持在16-20次/分，SpO₂≥96%（自然空气下），胸闷、气短症状消失，能完成日常活动（如床边行走50米）无不适。护理计划：（1）呼吸监测：每2小时监测呼吸频率、节律及SpO₂，记录监测结果，若SpO₂＜95%或呼吸频率＞22次/分，及时给予鼻导管低流量吸氧（2L/min），并报告医生。（2）体位与活动：鼓励患者在疼痛缓解后进行适当活动，如床上翻身、床边坐起、缓慢行走，避免长时间卧床导致肺不张；活动强度以患者不出现胸闷、胸痛为宜。（3）呼吸道护理：指导患者进行有效咳嗽训练（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次），每日2次，促进肺部通气，预防肺部感染。（三）体温控制护理计划与目标护理目标：入院24小时内，患者体温降至37.3℃以下，3日内体温维持正常范围，无因发热导致的乏力、头痛等不适。护理计划：（1）体温监测：每6小时测量1次腋温，若体温＞37.5℃，改为每2小时监测1次，记录体温变化趋势；观察患者有无寒战、出汗等伴随症状。（2）降温措施：体温37.5-38.0℃时，采用物理降温（温水擦浴，擦拭部位为颈部、腋窝、腹股沟等大血管处，每次15-20分钟）；若体温＞38.0℃，遵医嘱给予药物降温（如对乙酰氨基酚片0.5gpoprn）。（3）液体补充：鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000mL，促进炎症介质排泄；若患者饮水不足，遵医嘱给予静脉补液（5%葡萄糖注射液500mLivgttqd）。（四）焦虑缓解护理计划与目标护理目标：入院3日内，患者焦虑评分（SAS）降至50分以下（正常范围），能主动与医护人员沟通病情，夜间睡眠时间≥6小时，情绪稳定。护理计划：（1）情绪评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者入院时及入院后每日进行1次评估，了解焦虑程度变化；每日与患者沟通至少2次，每次15-20分钟，倾听其担忧，给予情感支持。（2）信息支持：用通俗易懂的语言向患者及家属讲解创伤性心包炎的病因（车祸胸部创伤）、治疗方案（药物抗炎、对症支持）及预后（轻度病例多可治愈，无后遗症），展示患者复查的检查报告（如心电图ST段回落、心包积液减少），增强治疗信心。（3）睡眠护理：创造安静舒适的睡眠环境，夜间关闭病房大灯，减少噪音；若患者入睡困难，遵医嘱给予助眠药物（如艾司唑仑片1mgpoqn，使用1-2日）。（4）家庭支持：与家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，共同参与护理过程（如协助患者翻身、提醒服药），让患者感受到家庭支持。（五）知识宣教护理计划与目标护理目标：出院前，患者及家属能准确复述创伤性心包炎的病因、治疗药物的作用及不良反应，掌握出院后活动、饮食、复查等自我护理要点，知识掌握率≥90%（通过口头提问评估）。护理计划：（1）分阶段宣教：入院当日进行疾病基础认知宣教（病因、主要症状）；入院第2-3日进行治疗与用药宣教（药物名称、剂量、服用时间、不良反应观察）；出院前1日进行自我护理与复查宣教（活动、饮食、复查时间）。（2）多样化宣教方式：采用口头讲解+图文手册（自制创伤性心包炎护理手册）结合的方式，针对文化程度较低的患者，用图片、实例辅助讲解；对重点内容（如复查时间、紧急情况处理）进行反复强调。（3）提问反馈：每次宣教后，通过口头提问（如“布洛芬要怎么吃？出现什么情况要及时就医？”）了解患者掌握情况，对未掌握内容进行再次讲解，直至理解。（六）潜在并发症预防护理计划与目标护理目标：住院期间，患者无有心包压塞、心律失常等并发症发生；若出现并发症早期征象，能及时发现并配合医生处理。护理计划：（1）心包压塞监测：密切观察患者有无心包压塞“三联征”（呼吸困难加重、血压下降、颈静脉怒张），每4小时测量血压、心率，观察颈静脉充盈情况；若患者出现突发呼吸困难、端坐呼吸、血压较基础值下降＞20mmHg，立即报告医生，准备心包穿刺用物。（2）心律失常监测：给予心电监护（入院前3日），观察心率、心律变化，若出现心律失常（如室性早搏、房颤），及时记录心电图并报告医生；告知患者若出现心悸、头晕等症状，立即卧床休息并呼叫医护人员。（3）病情观察：每日观察患者胸痛、胸闷症状变化，复查血常规、CRP了解炎症控制情况，入院第5日复查心脏超声评估心包积液量，及时发现病情进展迹象。四、护理过程与干预措施（一）入院当日护理干预基础护理与病情监测：患者入院后，立即安置于普通病房，协助更换病号服，测量生命体征（体温37.6℃，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压135/88mmHg，SpO₂95%），建立静脉通路（右前臂浅静脉留置针），连接心电监护仪（监测心率、心律、血压、SpO₂）。向患者及家属介绍病房环境、主管医生及责任护士，告知住院期间注意事项（如禁止吸烟、外出需请假）。疼痛护理干预：评估胸痛VAS评分为4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，指导患者饭后服用以减少胃肠道刺激；协助患者采取半坐卧位（床头抬高40°），讲解该体位可减轻疼痛的原理；疼痛发作时，为患者播放舒缓音乐（如古典音乐），分散注意力，30分钟后复查VAS评分降至3分。气体交换护理干预：因患者SpO₂95%，暂未给予吸氧，指导其进行缓慢深呼吸训练，示范正确动作后，协助患者完成10分钟训练，过程中观察患者有无不适；告知患者避免剧烈活动，卧床休息时可适当翻身，防止肺部受压。体温控制干预：针对体温37.6℃，采用温水擦浴降温，擦拭颈部、腋窝、腹股沟等部位，擦拭过程中注意保暖，避免受凉，20分钟后复测体温降至37.4℃；鼓励患者饮用温开水，首次饮水200mL，告知多饮水的重要性。焦虑缓解与初步宣教：与患者沟通，了解其担忧主要为“担心心脏受伤影响以后工作”“担心治疗费用”，针对性解释：“您目前心包积液量少，炎症较轻，通过药物治疗大多能完全恢复，不会影响以后正常工作”；告知患者医保可报销部分治疗费用，减轻经济担忧，沟通后患者情绪稍缓解；发放创伤性心包炎护理手册，简单讲解疾病病因及当前治疗方案（抗炎、对症支持）。（二）入院第2-3日护理干预病情变化与护理调整：入院第2日晨，测量体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg，SpO₂96%；心电监护示窦性心律，无心律失常；复查心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段恢复正常，心包摩擦音减弱（仅在深吸气时可闻及）。评估胸痛VAS评分为2分，遵医嘱继续服用布洛芬缓释胶囊0.3gtid；因患者胸闷症状减轻，指导其进行床边坐起活动，每次10分钟，每日2次，活动后无不适。炎症指标监测与护理：入院第2日上午，采集静脉血复查血常规（白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.3%）、CRP（18.3mg/L），指标较入院时下降，提示炎症控制有效；告知患者检查结果，增强治疗信心。入院第3日，患者体温恢复至36.8℃，停止体温密切监测，改为每日测量4次（6:00、10:00、14:00、18:00）。知识宣教深化：入院第2日下午，进行用药宣教，详细讲解布洛芬缓释胶囊的作用（抗炎、止痛）、服用时间（早8点、午12点、晚8点）及不良反应（如胃痛、恶心，若出现需及时告知）；演示如何观察药物不良反应，如“若饭后服药仍感到胃痛，要立即告诉我们”。入院第3日，进行活动指导，告知患者可在病区内缓慢行走，每次15分钟，每日2次，避免快走、弯腰搬重物等动作，防止加重胸痛；指导患者进行有效咳嗽训练，示范正确方法（深吸气-屏气-用力咳嗽），协助患者完成训练，过程中患者未出现胸痛加重。睡眠与情绪护理：入院第2日夜间，患者主诉入睡困难，遵医嘱给予艾司唑仑片1mg口服，30分钟后患者入睡，次日晨询问睡眠时间约6.5小时；入院第3日，采用SAS量表评估患者焦虑评分降至45分（正常范围），患者主动与护士交流：“现在感觉好多了，也不怎么担心了”，夜间无需服用助眠药物即可正常入睡。（三）入院第4-7日护理干预病情稳定与护理调整：入院第4日，患者胸痛VAS评分降至1分，心包摩擦音消失；复查CRP降至8.5mg/L（正常范围），遵医嘱减少布洛芬缓释胶囊剂量至0.3gbid。入院第5日，复查心脏超声示：心包腔内液性暗区深度约0.3cm（较入院时0.9cm明显减少），左心室射血分数66%；将检查结果告知患者及家属，患者表示“放心多了”。入院第6-7日，患者无胸痛、胸闷症状，呼吸频率维持在18次/分左右，SpO₂98%-99%（自然空气下），可在病区内行走30分钟无不适；生命体征稳定（体温36.5-36.8℃，脉搏80-85次/分，血压125-130/80-85mmHg），停用心电监护仪。自我护理能力培养：入院第4日，指导患者及家属观察病情变化的方法，如“出现胸痛加重、呼吸困难、头晕等症状，要立即停止活动并呼叫护士”；演示如何测量脉搏，让患者自行测量并记录，每日2次，确保数值准确（患者首次测量脉搏82次/分，与护士测量结果一致）。入院第5-6日，进行饮食指导：告知患者需清淡饮食，避免辛辣、油腻食物（如辣椒、油炸食品），多吃富含蛋白质的食物（如鸡蛋、牛奶、瘦肉）及新鲜蔬菜水果（如苹果、菠菜），促进身体恢复；患者表示平时喜欢吃辣，会在住院期间及出院后1个月内避免食用。出院前准备与宣教：入院第7日，评估患者病情稳定，符合出院标准，开始进行出院宣教：（1）用药指导：遵医嘱出院后继续服用布洛芬缓释胶囊0.3gbid，服用3天后停药，告知不可自行增减剂量或停药；若出现胃痛、黑便等不良反应，立即停药并就医。（2）活动指导：出院后1个月内避免重体力劳动（如搬重物、高空作业），可进行轻度活动（如散步、做家务），活动强度以不出现胸痛、胸闷为宜；逐渐增加活动量，避免突然剧烈运动。（3）复查指导：出院后1周、1个月分别到医院复查心电图、心脏超声，评估心包情况；若期间出现胸痛加重、呼吸困难、心悸等症状，立即急诊就诊。（4）生活方式指导：戒烟限酒（建议逐渐戒酒，避免饮酒加重心脏负担），规律作息，避免熬夜；保持情绪稳定，避免过度紧张、焦虑。（5）家庭护理指导：告知家属需关注患者出院后症状变化，提醒患者按时服药、复查，协助患者调整饮食及活动。（四）出院当日护理干预出院评估：出院当日，测量患者生命体征（体温36.7℃，脉搏83次/分，呼吸19次/分，血压128/82mmHg，SpO₂99%），评估胸痛、胸闷症状完全消失，心包摩擦音未闻及；通过口头提问评估患者及家属知识掌握情况，共提问5个要点（药物服用方法、不良反应、活动限制、复查时间、紧急情况处理），患者及家属均能准确回答，知识掌握率100%。出院手续协助：协助患者及家属办理出院手续（如结算费用、领取出院带药），核对出院带药（布洛芬缓释胶囊1盒，规格0.3g/粒，共24粒），再次告知用药方法及注意事项。随访安排：为患者建立出院随访档案，记录患者姓名、性别、年龄、联系方式、出院诊断、复查时间；告知患者出院后1周内责任护士会进行电话随访，了解恢复情况，解答疑问；留下科室咨询电话，方便患者随时咨询。出院送别：协助患者整理物品，护送患者至病房门口，再次叮嘱复查及自我护理要点，祝福患者早日康复，患者及家属对护理服务表示满意。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院7天期间，通过系统的护理干预，各项护理目标均达成：胸痛VAS评分从入院时4分降至出院时0分，胸闷、气短症状消失；体温在入院24小时内降至37.3℃以下，出院时维持正常；呼吸频率维持在16-20次/分，SpO₂≥96%；焦虑评分从入院时SAS62分降至出院时42分，情绪稳定，夜间睡眠良好；患者及家属掌握创伤性心包炎相关知识，知识掌握率100%；住院期间未发生心包压塞、心律失常等并发症，复查心脏超声示心包积液基本吸收，炎症指标恢复正常，顺利出院。（二）护理过程中的优点病情监测及时准确：入院后立即给予心电监护，密切监测生命体征、胸痛及心包摩擦音变化，及时发现病情细微变化（如心包摩擦音减弱、炎症指标下降），为医生调整治疗方案提供依据；复查检查（如心电图、心脏超声）及时，准确评估治疗效果。疼痛管理个体化：根据患者疼痛评分调整护理措施，药物干预与非药物干预结合（如布洛芬+半坐卧位+音乐疗法），有效缓解疼痛；注重观察药物不良反应，指导患者饭后服药，减少胃肠道刺激，患者未出现用药不适。焦虑缓解针对性强：通过沟通明确患者焦虑的具体原因（担心预后、经济负担），针对性给予解释与支持，结合检查结果增强患者信心，同时发挥家属支持作用，有效缓解焦虑情绪，促进患者配合治疗。健康宣教分阶段、多样化：根据患者住院不同阶段（入院、治疗期、出院前）的需求，开展针对性宣教，采用口头讲解+图文手册结合的方式，兼顾不同文化程度患者的需求，通过提问反馈确保宣教效果，患者知识掌握率高。（三）护理过程中的不足早期呼吸道护理不够细致：入院当日，因重点关注疼痛与体温，对患者呼吸道护理