脑转移黑色素瘤的护理个案

脑转移黑色素瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，58岁，已婚，退休工人。因“右侧额部阵发性疼痛3个月，加重伴头晕、呕吐1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟史30年，每日约20支，已戒烟5年；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。家族中无恶性肿瘤病史。（二）现病史患者3个月前无明显诱因出现右侧额部阵发性胀痛，疼痛程度较轻，VAS评分3-4分，休息后可缓解，未予重视。1个月前疼痛频率增加，每日发作3-4次，VAS评分升至5-6分，自行服用“布洛芬缓释胶囊”后疼痛可暂时缓解。1周前上述症状明显加重，疼痛转为持续性胀痛，VAS评分8-9分，伴头晕，呈持续性，视物模糊，偶有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，每日呕吐2-3次。无畏寒、发热，无肢体抽搐、意识障碍，无肢体活动障碍及感觉异常。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行头颅MRI检查示：右侧额叶见一类圆形占位性病变，大小约3.2-×2.8-×2.5-，边界欠清，T1WI低信号，T2WI高信号，增强扫描明显强化，周围脑组织水肿明显，中线结构轻度左移。门诊以“颅内占位性病变”收入神经外科。（三）既往病史患者于2023年5月因“左足底黑色肿物进行性增大1年”在外院就诊，行左足底肿物切除术，术后病理示：恶性黑色素瘤，Clark分级Ⅳ级，Breslow厚度3.5mm，伴淋巴结微转移（1/15）。术后行“达ka巴嗪+顺铂”方案化疗6周期，化疗结束后定期复查，未见明显复发及转移征象。2024年12月复查胸部CT示：双肺多发小结节，最大径约0.8-，考虑转移灶可能性大，但患者无咳嗽、咳痰、胸闷、气促等症状，未行特殊治疗，嘱定期随访。（四）身体评估入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。身高175-，体重68kg，BMI22.2kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，左足底可见一长约3-手术瘢痕，愈合良好。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，右侧额部压痛明显，无叩痛。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，四肢肌张力正常，肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N68%，L22%，Hb135g/L，PLT230×10⁹/L。血生化：GLU5.6mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，ALT35U/L，AST28U/L，TP65g/L，ALB40g/L，K⁺3.8mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Cl⁻102mmol/L。肿瘤标志物：S-100蛋白12.5ng/ml（正常参考值0-1.0ng/ml），NSE15.8ng/ml（正常参考值0-16.3ng/ml），CEA2.5ng/ml（正常参考值0-5.0ng/ml），CA19-98.5U/ml（正常参考值0-37U/ml）。2.影像学检查：头颅MRI（2025年3月8日）：右侧额叶见一类圆形占位性病变，大小约3.2-×2.8-×2.5-，边界欠清，T1WI低信号，T2WI高信号，增强扫描明显强化，周围脑组织水肿明显，范围约5.0-×4.5-，中线结构轻度左移约0.3-。脑室系统未见明显扩张。胸部CT（2025年3月9日）：双肺多发小结节，较2024年12月复查时略有增大，最大径约1.0-，边界清，考虑转移灶；双肺门及纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常，胸膜无增厚，无胸腔积液。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。脑电图：未见明显异常放电。（六）专科评估1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（VAS）评估患者疼痛程度，右侧额部疼痛VAS评分8分，属于重度疼痛。疼痛性质为持续性胀痛，夜间疼痛明显加重，影响睡眠，每日睡眠时长约3-4小时。2.颅内压增高评估：患者存在头晕、恶心、呕吐症状，呕吐为胃内容物，非喷射性。眼底检查示：双侧视乳头边界欠清，未见明显水肿。GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）。3.神经功能评估：患者神志清楚，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球活动自如。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。无肢体活动障碍及感觉异常。4.心理状态评估：采用焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（SDS）评估患者心理状态，SAS评分58分（轻度焦虑），SDS评分55分（轻度抑郁）。患者因疾病x及疼痛困扰，情绪低落，对治疗信心不足，担心预后。5.营养状况评估：采用主观全面评定法（SGA）评估患者营养状况，患者近1个月体重无明显变化，食欲尚可，无进食困难，SGA评分A级（营养良好）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与颅内占位性病变压迫周围脑组织及神经有关。2.有颅内压增高的风险：与颅内肿瘤占位及周围脑组织水肿有关。3.焦虑、抑郁：与疾病x、疼痛困扰及担心预后有关。4.睡眠形态紊乱：与疼痛、头晕等症状有关。5.知识缺乏：与对脑转移黑色素瘤的治疗、护理及预后了解不足有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、消瘦（若出现）有关。7.有感染的风险：与机体抵抗力下降、侵入性操作（如静脉输液）有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者疼痛程度明显减轻，VAS评分降至4分以下，睡眠质量改善，每日睡眠时长达到6-7小时。患者颅内压增高症状得到控制，头晕、恶心、呕吐症状缓解，无颅内压增高危象发生。患者焦虑、抑郁情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下，SDS评分降至53分以下。患者及家属掌握脑转移黑色素瘤的相关知识，能够配合治疗及护理。患者皮肤完整，无压疮发生；无感染征象，体温正常，血常规正常。2.长期目标（住院期间及出院后）：患者疼痛得到有效控制，VAS评分维持在3分以下，睡眠形态恢复正常。患者颅内肿瘤得到有效治疗，颅内压保持稳定，神经功能无进一步损害。患者心理状态良好，能够积极面对疾病，配合长期治疗及康复。患者营养状况维持良好，无并发症发生，生活质量得到提高。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.疼痛评估与监测：建立疼痛评估当案，每4小时评估患者疼痛程度、性质、持续时间及诱发因素，并记录于疼痛护理单上。密切观察患者疼痛变化情况，若疼痛评分≥5分，及时报告医生调整镇痛方案。2.药物镇痛护理：遵医嘱给予患者镇痛药物治疗，初始给予口服“奥施康定（盐酸羟考酮缓释片）”10mg，每12小时一次。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如恶心、呕吐、便秘、头晕等。患者用药后2小时评估疼痛VAS评分降至6分，仍有明显疼痛，遵医嘱将奥施康定剂量调整为15mg，每12小时一次。用药后4小时再次评估，疼痛VAS评分降至3分，疼痛明显缓解。同时给予“乳果糖口服液”15ml，每日两次，预防便秘；告知患者用药期间避免突然改变体位，防止头晕跌倒。3.非药物镇痛护理：指导患者采用放松疗法，如深呼吸、缓慢呼吸、渐进性肌肉放松训练等，每日进行2-3次，每次15-20分钟。为患者创造安静、舒适的休息环境，保持室内温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%，减少外界刺激。避免患者剧烈活动，指导患者缓慢改变体位，防止头部剧烈晃动加重疼痛。（二）颅内压增高的护理1.病情观察：密切观察患者意识、瞳孔、生命体征及神经功能变化，每2小时监测一次GCS评分、瞳孔大小及对光反射，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压。若患者出现意识模糊、嗜睡、瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失、血压升高、脉搏减慢、呼吸深慢等颅内压增高危象表现，立即报告医生，并做好急救准备。2.体位护理：指导患者采取床头抬高30°-45°的卧位，头偏向一侧，有利于颅内静脉回流，降低颅内压。避免患者颈部过屈、过伸或头部剧烈转动，防止颅内压进一步升高。3.用药护理：遵医嘱给予“20%甘露醇注射液”125ml快速静脉滴注，每8小时一次，以减轻脑组织水肿，降低颅内压。输液时选择粗直血管，确保输液通畅，避免药液外渗。滴注时间控制在15-30分钟内，密切观察患者用药后反应，如尿量、电解质变化等，定期复查血生化，防止电解质紊乱。同时遵医嘱给予“地塞米松注射液”10mg静脉注射，每日一次，减轻肿瘤周围炎症反应及水肿。4.饮食与补液护理：指导患者进食清淡、易消化、高蛋白、高维生素的食物，避免进食辛辣、刺激性食物，防止便秘。鼓励患者多饮水，但控制液体摄入量，每日液体入量控制在1500-2000ml（包括静脉输液量），避免加重颅内压增高。保持大便通畅，若患者出现便秘，可给予开塞露或乳果糖口服液，避免用力排便，防止颅内压骤然升高。5.症状护理：对于患者出现的头晕、恶心、呕吐症状，告知患者卧床休息，避免突然坐起或站立。呕吐时将患者头偏向一侧，及时清除呕吐物，防止误吸。遵医嘱给予“甲氧氯普胺注射液”10mg肌肉注射，每日一次，缓解恶心、呕吐症状。（三）心理护理1.建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉及内心感受，给予患者关心、理解和支持。尊重患者的隐私和意愿，为患者提供舒适、安全的治疗环境，增强患者对护士的信任。2.心理评估与干预：定期评估患者的心理状态，根据患者的焦虑、抑郁程度采取针对性的干预措施。向患者讲解脑转移黑色素瘤的治疗x及成功案例，帮助患者树立治疗信心。鼓励患者表达自己的情绪，对于患者的负面情绪给予及时的疏导和安慰。3.家庭支持系统的建立：与患者家属沟通，告知家属患者的心理状态及家庭支持的重要性。鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和生活上的照顾，让患者感受到家庭的温暖。指导家属与患者共同参与治疗决策，增强患者的归属感和安全感。4.放松训练与心理疏导：指导患者进行放松训练，如听轻音乐、冥想、渐进性肌肉放松等，缓解患者的焦虑、抑郁情绪。每周组织患者参加一次病友交流会，让患者之间相互交流经验和感受，减轻孤独感。必要时请心理医生会诊，给予专业的心理治疗。（四）睡眠护理1.睡眠评估：采用匹兹堡睡眠质量x（PSQI）评估患者睡眠质量，患者入院时PSQI评分12分（中度睡眠障碍）。记录患者每日睡眠时长、睡眠深度、入睡时间及觉醒次数等睡眠情况。2.睡眠环境改善：为患者创造安静、舒适、光线适宜的睡眠环境，保持室内温度22-24℃，湿度50%-60%。夜间关闭不必要的灯光，减少噪音干扰。指导患者睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免吸烟。3.睡眠习惯培养：指导患者养成规律的作息时间，每日定时上床睡觉和起床，即使在周末也不打乱作息。睡前可进行温水泡脚、听轻音乐等放松活动，促进睡眠。避免患者在睡前进行剧烈运动或过度兴奋的活动。4.疼痛控制与症状缓解：积极控制患者疼痛及头晕、恶心等症状，为患者睡眠提供良好的身体条件。若患者因疼痛影响睡眠，及时调整镇痛药物剂量或给药时间，确保患者在夜间能够获得充足的睡眠。（五）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解脑转移黑色素瘤的病因、临床表现、治疗方法（如手术、放疗、化疗、靶向治疗等）及预后情况。发放疾病知识手册，采用通俗易懂的语言进行讲解，避免使用专业术语过多，确保患者及家属能够理解。2.治疗相关知识宣教：告知患者及家属各项治疗的目的、方法、注意事项及可能出现的不良反应。如甘露醇治疗期间需注意尿量及电解质变化；地塞米松治疗期间需注意血糖、血压变化及消化道溃疡的预防等。指导患者及家属观察药物不良反应，如出现异常及时报告医护人员。3.自我护理知识宣教：指导患者及家属掌握自我护理技巧，如疼痛评估方法、放松训练方法、睡眠改善方法等。告知患者避免剧烈活动、情绪激动，防止颅内压增高。指导患者合理饮食，保持大便通畅，预防便秘。4.复查与随访宣教：告知患者及家属出院后定期复查的重要性，复查项目包括头颅MRI、胸部CT、血常规、血生化、肿瘤标志物等。复查时间为出院后1个月、3个月、6个月，之后每6个月复查一次。指导患者及家属若出现头痛加重、头晕、呕吐、肢体活动障碍等症状，及时就诊。（六）皮肤护理1.皮肤评估：每日评估患者皮肤状况，重点观察骨隆突部位（如肩胛部、骶尾部、足跟部等）的皮肤颜色、温度、有无红肿、破损等情况。记录皮肤评估结果，及时发现皮肤问题。2.体位护理：指导患者定时翻身，每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在骨隆突部位垫软枕或气垫床，减轻*局部皮肤压力。3.皮肤清洁与保湿：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露。擦拭后涂抹温和的润肤露，保持皮肤滋润，防止皮肤干燥、瘙痒。4.衣物与床单位护理：为患者选择宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免衣物过紧摩擦皮肤。保持床单位清洁、平整、干燥，及时更换污染的床单、被套。（七）感染预防护理1.病情观察：密切观察患者体温变化，每日测量体温4次，若体温超过37.5℃，及时报告医生。观察患者有无咳嗽、咳痰、咽痛等呼吸道感染症状，有无尿频、尿急、尿痛等泌尿系统感染症状。2.无菌操作：严格执行无菌技术操作，如静脉输液、肌肉注射等操作时，严格消毒皮肤，避免交叉感染。定期更换输液部位，防止静脉炎的发生。3.呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每日进行2-3次，每次10-15分钟。定时为患者翻身、拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。保持室内空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟。4.泌尿系统护理：指导患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，增加尿量，冲洗尿道，预防泌尿系统感染。保持会阴部清洁，女性患者每日用温水清洗会阴部2次，男性患者注意尿道口清洁。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者的疼痛特点，采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，及时调整镇痛药物剂量，有效控制了患者的疼痛。建立疼痛评估当案，动态监测疼痛变化，为疼痛管理提供了准确的依据。2.颅内压增高护理及时有效：通过密切观察病情、体位护理、用药护理、饮食与补液护理等措施，有效控制了患者颅内压增高症状，避免了颅内压增高危象的发生。在使用甘露醇过程中，严格控制输液速度，密切观察尿量及电解质变化，防止了并发症的发生。3.心理护理多元化：采用建立良好护患关系、心理评估与干预、家庭支持系统建立、放松训练与心理疏导等多种方法，有效缓解了患者的焦虑、抑郁情绪，帮助患者树立了治疗信心。4.健康教育全面系统：针对患者及家属的知识需求，从疾病知识、治疗相关知识、自我护理知识、复查与随访知识等方面进行全面系统的健康教育，提高了患者及家属的疾病认知水平和自我护理能力，促进了患者的康复。（二）护理不足1.疼痛评估的精准度有待提高：虽然每4小时评估患者疼痛情况，但在评估疼痛性质、诱发因素等方面还不够细致，有时过于依赖患者的主观描述，缺乏客观评估指标的辅助。2.心理护理的深度不够：在心理护理过程中，虽然采取了多种干预措施，但对于患者深层的心理需求挖掘不够，如患者对疾病预后的担忧、对家庭经济负担的顾虑等，未能给予更有针对性的疏导。3.健康教育的效果评价不够及时：在进行健康教育后，未能及时采用有效的评价方法（如提问、模拟操作等）评估患者及家属的掌握情况，导致部分健康教育内容患者