尺桡骨骨折钢板内固定术后个案护理

尺桡骨骨折钢板内固定术后个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，45岁，汉族，建筑工人，初中文化程度，已婚，育有1子1女，家庭经济状况中等。因“左前臂被重物砸伤后疼痛、肿胀、活动受限6小时”，于2025年3月10日14:30急诊入院。入院时意识清楚，精神尚可，自述既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史，预防接种史随当地计划进行。（二）受伤史患者于2025年3月10日8:00在工地作业时，不慎被掉落的钢管（约5kg）砸中左前臂中下段，当即出现左前臂剧烈疼痛，呈持续性锐痛，伴明显肿胀，左手活动受限，无法握拳及屈伸腕关节。受伤后患者未自行处理，由工友送至我院急诊，急诊行左前臂X线检查示“左尺桡骨中下段粉碎性骨折”，为进一步治疗收入骨科病房。（三）入院查体生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。局部查体：左前臂中下段明显肿胀，皮肤张力高，可见皮下瘀斑（范围约8cm×5cm），局部压痛（+++），叩击痛（+），可触及骨擦感及反常活动；左肘关节、腕关节活动受限（肘关节屈肘最大60°，伸肘160°；腕关节掌屈10°，背伸5°）；左手五指感觉正常（针刺觉、触觉对称），左手五指主动屈伸肌力4级（健侧5级），桡动脉搏动有力（左桡动脉搏动强度与健侧一致，触诊频率82次/分），毛细血管充盈时间＜2秒（左手食指按压后1.5秒恢复红润）。全身查体：其余部位无明显异常，未见皮肤破损、出血，各关节活动正常，神经系统检查未见阳性体征。（四）辅助检查影像学检查：左前臂X线正侧位片（2025年3月10日，急诊号：XR250310089）：示左尺桡骨中下段骨质连续性中断，可见多条骨折线，断端粉碎，尺骨断端向掌侧成角约15°，桡骨断端向背侧移位约0.8cm，骨皮质不连续，骨小梁中断，周围软组织肿胀明显，肘关节、腕关节关节间隙正常，未见关节脱位。左前臂CT平扫+三维重建（2025年3月10日，CT号：CT250310126）：示左尺桡骨中下段粉碎性骨折，可见3枚游离碎骨片（最大直径约1.2cm），骨折线累及尺骨茎突，周围软组织肿胀，肌间隙模糊，未见神经、血管受压征象，内未见气体影。实验室检查：血常规（2025年3月10日，标本号：BL250310215）：白细胞计数8.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比65.2%（参考值50-70%），血红蛋白130g/L（参考值120-160g/L），血小板计数220×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。凝血功能（2025年3月10日，标本号：CL250310187）：凝血酶原时间（PT）11.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值31-43秒），凝血酶时间（TT）16秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原（FIB）3.2g/L（参考值2-4g/L）。生化检查（2025年3月10日，标本号：BH250310156）：谷丙转氨酶28U/L（参考值9-50U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值15-40U/L），血肌酐75μmol/L（参考值53-106μmol/L），血尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血钙2.3mmol/L（参考值2.1-2.6mmol/L），血磷1.2mmol/L（参考值0.96-1.62mmol/L）。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）：均为阴性。（五）手术情况患者入院后完善术前准备，排除手术禁忌证，于2025年3月12日9:00在臂丛神经阻滞麻醉下行“左尺桡骨骨折切开复位钢板内固定术”。手术历时150分钟，术中取左前臂掌侧入路，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜，分离肌肉，暴露骨折断端，清除血肿及嵌插软组织，复位粉碎骨折块，分别于左尺骨中段放置18cm锁定钢板（型号：LP-U-180），用6枚直径3.5mm螺钉固定；左桡骨中段放置16cm锁定钢板（型号：LP-R-160），用5枚直径3.5mm螺钉固定。术中C臂透视示骨折复位良好（尺骨成角纠正至0°，桡骨移位纠正至0.1cm以内），内固定位置佳，无螺钉穿出骨皮质。术中出血约150ml，未输血，术中给予0.9%氯化钠注射液500ml+头孢呋辛钠1.5g静脉滴注预防感染。术后于11:30安返病房，带回左前臂无菌敷料包扎（敷料干燥，无渗血），留置前臂负压引流管1根（引流管通畅，引流袋内可见少量暗红色血性液体），左前臂用前臂吊带悬吊于胸前。二、护理问题与诊断急性疼痛：与左尺桡骨骨折术后组织创伤、炎症反应及内固定物刺激有关。患者术后返回病房时视觉模拟疼痛评分（VAS）7分，活动时VAS评分升至9分，夜间因疼痛影响睡眠（每晚睡眠时间约4小时）。肢体肿胀：与术后局部组织出血、毛细血管通透性增加导致组织液渗出有关。术后返回病房时测量左肘下5cm处周径28cm（健侧24cm），左腕上5cm处周径25cm（健侧21cm），左手背轻度肿胀，皮肤张力高。有皮肤完整性受损的风险：与术后肢体肿胀导致皮肤张力增加、长期卧床受压及切口敷料潮湿有关。患者术后前3天因疼痛活动减少，骶尾部、肩胛部等受压部位皮肤有发红趋势（压之褪色），切口敷料术后24小时内有少量渗血（渗血面积约3cm×2cm）。有周围神经血管功能障碍的风险：与骨折移位、手术创伤、肢体肿胀压迫神经血管有关。患者术后1天诉左手小指轻度麻木，左手食指毛细血管充盈时间延长至2.5秒（健侧1.5秒）。知识缺乏：与患者对尺桡骨骨折术后护理方法、康复训练流程及预后认知不足有关。患者多次询问“术后多久能拆钢板”“什么时候能干活”“怎么锻炼才不会影响骨头愈合”，对术后饮食、用药注意事项不清楚。焦虑：与担心术后恢复时间长影响家庭经济收入、担心骨折愈合不良留下后遗症有关。患者术后SAS焦虑量表评分65分（中度焦虑），表现为情绪烦躁、反复向医护人员确认病情，夜间易醒。潜在并发症：感染、内固定松动、深静脉血栓形成。患者术后有切口感染风险（手术时间＞2小时），术后活动减少有深静脉血栓形成风险，若过早负重有内固定松动风险。三、护理计划与目标疼痛护理目标：术后24小时内患者VAS评分降至5分以下，48小时内降至3分以下，出院前维持在2分以下，夜间睡眠时间恢复至6小时以上，无爆发痛发生。肿胀护理目标：术后24小时内左肘下5cm、腕上5cm周径分别较入院时减少1cm；72小时内肿胀明显减轻，前臂皮肤张力恢复正常；术后1周内左前臂周径接近健侧水平（差值＜1cm），左手背肿胀完全消退。皮肤护理目标：住院期间患者全身皮肤完整，无压疮、皮肤破损发生；手术切口敷料保持干燥、清洁，无渗血、渗液、红肿，术后14天顺利拆线，切口甲级愈合。神经血管护理目标：术后全程患者左前臂及左手无“5P”征（疼痛、苍白、感觉异常、麻痹、无脉），左手感觉恢复正常（麻木感消失），毛细血管充盈时间＜2秒，桡动脉搏动有力且与健侧一致。知识宣教目标：出院前患者能准确复述术后饮食、用药、伤口护理要点；能正确演示术后各阶段康复训练动作（准确率≥90%）；知晓术后复查时间及异常情况（如疼痛加剧、肿胀复发）的处理方法。心理护理目标：术后1周内患者SAS评分降至50分以下（轻度焦虑），出院前降至40分以下（正常范围）；患者情绪稳定，能主动配合治疗及康复训练，对预后有信心。并发症预防目标：住院期间患者无发热（体温＜38℃），手术切口无红肿、渗液、异味，血常规白细胞及中性粒细胞百分比维持在正常范围；术后复查X线示内固定位置良好，无松动、移位；下肢无肿胀、疼痛，超声检查排除深静脉血栓形成。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理疼痛评估：采用VAS评分法，术后每4小时评估1次疼痛程度，记录评分、疼痛部位、性质（如刺痛、胀痛）及伴随症状（如麻木、活动受限），同时观察患者面部表情、肢体动作（如是否蜷缩患肢、拒绝触碰），综合判断疼痛真实情况。术后返回病房时VAS7分，记录为“左前臂持续性胀痛，活动时加剧，无放射痛”。非药物镇痛干预：体位护理：协助患者取舒适卧位，保持左前臂高于心脏水平约30°（垫软枕支撑前臂，肘关节屈曲90°，腕关节中立位），避免前臂受压或下垂，减轻局部充血水肿以缓解疼痛。每2小时检查体位是否正确，防止软枕移位导致患肢位置不当。冷敷干预：术后48小时内给予冰袋冷敷，用无菌毛巾包裹冰袋（避免直接接触皮肤），放置于左前臂骨折部位，每次15-20分钟，间隔1-2小时。冷敷时观察皮肤颜色（如有无苍白、发绀），防止冻伤。术后24小时内共冷敷8次，患者反馈冷敷后疼痛可缓解1-2小时。放松训练：指导患者进行深呼吸放松法（用鼻缓慢吸气4秒，屏气2秒，用口缓慢呼气6秒），每次10分钟，每天3次；同时播放舒缓音乐（如古典音乐），转移患者注意力，减轻疼痛感受。术后1天患者掌握放松训练方法，训练后VAS评分可降低1-2分。药物镇痛干预：遵医嘱给予阶梯式镇痛，术后6小时口服塞来昔布胶囊200mg（饭后服用，避免胃肠道刺激），用药后30分钟评估疼痛，VAS降至5分；术后12小时患者诉疼痛加剧（VAS6分），遵医嘱再次口服塞来昔布200mg，用药后1小时VAS降至4分；术后24小时调整为每日2次口服塞来昔布200mg，同时加用甲钴胺片0.5mg口服（每日3次），营养神经以缓解麻木相关疼痛。用药期间观察药物不良反应，如有无恶心、胃痛、皮疹等，患者用药期间无不良反应发生。术后48小时VAS降至3分，术后72小时降至2分，夜间睡眠时间恢复至6.5小时。（二）肢体肿胀护理肿胀评估：每日上午10点、下午4点测量左肘下5cm、腕上5cm处周径，用软尺紧贴皮肤（松紧度以能伸入1指为宜），记录数据并与健侧对比，同时观察前臂皮肤颜色、张力及左手五指活动情况。术后24小时测量：肘下5cm27cm（健侧24cm），腕上5cm24cm（健侧21cm）；术后48小时：肘下5cm26.5cm，腕上5cm23.5cm；术后72小时：肘下5cm26cm，腕上5cm23cm。体位与活动干预：持续维持左前臂高于心脏水平，告知患者避免长时间坐立或站立（每次不超过30分钟），卧床时可适当活动右脚（如踝泵运动），但需保持左前臂稳定。术后1-3天指导患者进行左手五指主动屈伸训练（缓慢握拳至最大程度，保持3秒后缓慢伸指），每次10-15下，每天5-6次，通过肌肉收缩促进静脉回流，减轻肿胀。训练前评估疼痛情况，VAS＞3分时暂停训练，待疼痛缓解后再进行。冷热疗交替干预：术后48小时内冷敷（方法同疼痛护理），48小时后改为温热敷，用40-45℃温水浸湿毛巾（拧至不滴水），包裹左前臂，每次20分钟，每天3次。热敷时用温度计测量毛巾温度，避免烫伤（患者皮肤温度敏感，需确保温度＜45℃）。热敷后观察肿胀变化，术后72小时患者反馈热敷后前臂有轻松感，肿胀消退速度加快。引流管护理：术后妥善固定前臂引流管，保持引流管通畅（避免扭曲、受压），记录引流液颜色、量、性质。术后24小时引流液约30ml（暗红色血性液体），术后48小时引流液约5ml（淡红色液体），遵医嘱拔除引流管。拔管后按压穿刺点5分钟，观察有无渗血，用无菌敷料覆盖穿刺点，24小时后更换敷料，穿刺点无红肿、渗液。（三）皮肤完整性护理皮肤评估：每日早晚各1次评估全身皮肤情况，重点检查左前臂切口周围皮肤（颜色、温度、有无红肿、渗液）及受压部位皮肤（骶尾部、肩胛部、足跟部），用压疮风险评估量表（Braden量表）评分，患者术后1天Braden评分18分（中度风险）。压疮预防干预：体位变换：协助患者每2小时翻身1次（左侧卧位-平卧位-右侧卧位），翻身时动作轻柔，用手托住左前臂，避免牵拉导致内固定移位或疼痛加剧。翻身后在受压部位（如骶尾部）垫软枕或气垫圈，减轻局部压力；保持床铺平整、干燥，无碎屑，每日更换床单1次，如有污染（如汗液、食物残渣）及时更换。皮肤清洁：术后1周内协助患者进行床上擦浴，用38-40℃温水擦拭全身（避开手术切口），重点清洁颈部、腋窝、腹股沟等易出汗部位，擦浴后涂抹润肤露，保持皮肤滋润。指导患者保持左手清洁，每次进食后用温水擦手，避免汗液、污垢刺激皮肤。切口护理：每日观察切口敷料情况，若敷料潮湿、渗血增多，及时更换无菌敷料。术后24小时更换敷料1次（渗血面积3cm×2cm），更换时严格无菌操作（戴无菌手套、铺无菌洞巾），观察切口情况：切口边缘整齐，无红肿、渗液，皮下无血肿。术后3天、7天各更换敷料1次，切口均无异常。术后14天评估切口愈合情况（甲级愈合），用无菌剪刀拆线，拆线后用无菌纱布覆盖24小时，告知患者拆线后1周内避免切口沾水。（四）周围神经血管功能护理神经血管评估：术后每2小时观察左前臂及左手“5P”征，用食指、中指指腹触诊左桡动脉搏动（与健侧对比强度），检查左手五指感觉（用针尖轻刺手指末端，询问患者有无刺痛感）及活动度（指导患者主动伸指、屈指、分指、并指），记录毛细血管充盈时间。术后1天患者左桡动脉搏动强（与健侧一致），左手小指刺痛感减弱（麻木），食指毛细血管充盈时间2.5秒，无苍白、麻痹、无脉。感觉与血运干预：麻木护理：遵医嘱给予甲钴胺片0.5mg口服（每日3次），营养神经；同时用温水浸泡左手（38℃，避开切口），每次10分钟，每天2次，促进局部血液循环，缓解麻木感。术后3天患者左手小指麻木感消失，刺痛感恢复正常。血运维护：避免左前臂包扎过紧（敷料松紧度以能伸入1指为宜），若发现敷料过紧，及时调整。指导患者避免长时间屈肘（如不抱胸），防止影响动脉供血。术后2天患者左手食指毛细血管充盈时间恢复至1.5秒，与健侧一致。异常情况处理：制定神经血管急症预案，若出现“5P”征（如手指苍白、无脉、麻痹），立即通知医生，同时松解敷料、抬高患肢，做好手术探查准备。本次护理中患者未出现神经血管急症。（五）知识宣教与康复指导分阶段知识宣教：术后1-3天（急性期）：重点宣教疼痛、肿胀护理及安全注意事项，告知患者“避免左前臂负重、受压”“冷敷时不要直接接触皮肤”“出现疼痛加剧、手指麻木及时呼叫护士”。发放简易护理手册（图文版），用通俗语言解释专业术语（如“锁定钢板”解释为“固定骨头的特殊钢板，能帮助骨头长得更稳”）。术后4-7天（炎症消退期）：宣教饮食、用药及康复训练要点，饮食指导：“多吃鸡蛋、牛奶、鱼肉（每天鸡蛋2个、牛奶500ml、鱼肉100g），补充蛋白质帮助骨头愈合；多吃蔬菜、水果（每天蔬菜300g、水果200g），预防便秘；不要吃辣椒、油炸食品，避免影响伤口恢复”。用药指导：“塞来昔布饭后吃，能减少胃痛；甲钴胺要坚持吃，帮助手指感觉恢复；如果出现恶心、皮疹，一定要告诉我们”。出院前1-2天（恢复期）：宣教出院后护理、复查及工作回归计划，告知患者“术后2周来院拆线、复查X线；术后1个月、3个月、6个月再次复查；出院后继续进行康复训练，3个月内不要提重物（超过2kg），6个月内不要干重活（如搬砖、扛钢管）”。分阶段康复指导：术后1-3天（被动-主动过渡阶段）：指导患者进行左手五指主动屈伸训练（握拳-伸指），每次10-15下，每天5-6次；肘关节轻微屈伸训练（屈肘不超过90°，伸肘不超过180°），每次5-10下，每天3-4次。训练时护士在旁指导，纠正不标准动作（如避免过度屈肘导致前臂受压），确保动作缓慢、平稳，不引起明显疼痛（VAS＜3分）。术后4-7天（主动活动阶段）：增加腕关节活动训练，指导患者进行腕关节掌屈（30°）、背伸（30°）、桡偏（15°）、尺偏（15°）训练，每个动作保持2-3秒，每次10下，每天4-5次；同时进行握力球训练（用软质握力球，每次握5-10下，每天3次）。训练后评估患肢肿胀情况，若肿胀加剧，减少训练次数。术后2周（关节活动强化阶段）：开始肘关节主动屈伸训练（屈肘至120°，伸肘至180°），每次10-15下，每天3-4次；前臂轻度旋前、旋后训练（各15°），动作缓慢，避免暴力，每次5-10下，每天2-3次。训练时协助患者固定上臂，防止上臂代偿运动，确保训练效果。术后1个月（负重准备阶段）：逐渐增加前臂旋转角度（旋前30°，旋后30°），每次10-15下，每天3-4次；开始轻度负重训练（如提500g水杯），每次5-10分钟，每天2-3次。定期复查X线，根据骨折愈合情况调整负重重量（术后1个月复查X线示骨折线模糊，骨痂形成，遵医嘱将负重增加至1kg）。（六）心理护理焦虑评估与沟通：术后1天、3天、7天分别用SAS量表评估患者焦虑程度，同时通过一对一沟通了解焦虑原因（如担心工作、担心愈合）。患者主要焦虑点为“术后3个月不能干活，家里房贷、孩子学费没人承担”“担心钢板松动，以后左手不能用力”。认知干预：向患者解释尺桡骨骨折愈合过程（“骨折愈合分3个阶段，现在是炎症期，1个月后进入骨痂形成期，3个月后基本稳定，6个月后能恢复正常工作”），展示同类患者术后康复案例（如术后3个月恢复日常生活的照片、视频），告知患者“目前手术很成功，内固定位置好，只要按要求锻炼，很少出现钢板松动”，纠正患者“钢板会断”“骨折后再也不能干活”的错误认知。社会支持干预：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、安慰患者（如患者妻子每天来院陪伴，帮忙擦身、喂食），告知家属“多和患者聊家常，避免提工作压力，共同鼓励患者坚持康复训练”。同时联系患者单位负责人，协商术后3个月为患者安排轻体力工作（如工地材料整理），减轻患者经济顾虑。放松与情绪疏导：指导患者进行渐进式肌肉放松训练（从脚部开始，依次放松小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、头部肌肉，每个部位紧张5秒后放松10秒），每次15分钟，每天2次；术后1周组织同病房骨折患者交流康复经验，患者表示“听别人说术后3个月能好，我心里踏实多了”。术后3天SAS评分降至50分（轻度焦虑），术后7天降至40分（正常），患者情绪稳定，能主动参与康复训练。（七）并发症预防护理感染预防：体温监测：术后每4小时测量体温1次，记录体温变化，术后1-3天患者体温波动在37.2-37.8℃（术后吸收热），术后4天恢复至36.8℃，无发热。切口感染观察：每日观察切口有无红肿、渗液、异味，测量切口周围皮肤温度（与健侧对比），术后3天切口周围皮肤温度与健侧一致，无红肿、渗液。遵医嘱静脉输注头孢呋辛钠1.5g（每日2次），共3天，预防感染，输注前询问过敏史，输注过程中观察有无皮疹、胸闷等过敏反应，患者无不良反应。环境与卫生管理：保持病房清洁，每日通风2次，每次30分钟，空气消毒1次（紫外线照射30分钟，照射时遮挡患者）；限制探视人员（每次不超过2人），探视者需戴口罩、洗手，避免交叉感染。内固定松动预防：负重指导：明确告知患者术后3个月内避免左前臂负重（如提重物、用力拧毛巾、搬东西），术后1个月内避免前臂过度旋转（如拧瓶盖、转动门把手），指导患者使用前臂吊带保护患肢（术后1周内白天佩戴，夜间取下），避免患肢下垂或受力。活动监督：康复训练时严格控制活动强度，避免过度用力（如握力球训练从软球开始，逐渐过渡到硬球），每次训练后检查患肢有无疼痛加剧、肿胀复发，若有异常及时调整训练计划。术后1个月复查X线示内固定位置良好，无松动、移位。深静脉血栓预防：活动干预：指导患者进行踝泵运动（踝关节主动背伸、跖屈，每个动作保持3秒，每次10-15分钟，每天3-4次），促进下肢静脉回流；术后3天协助患者下床活动（先坐起30分钟，无头晕再站立，站立30分钟无不适再行走），每次行走10-15分钟，每天2-3次，避免长时间卧床。观察与评估：每日观察下肢有无肿胀、疼痛、皮温升高，测量下肢周径（膝下10cm、膝上10cm），均与健侧一致；术后7天遵医嘱行下肢血管超声检查，未见深静脉血栓形成。五、护理反思与改进（一）护理成效本次个案护理中，通过多模式镇痛（非药物+药物）有效控制患者术后疼痛，VAS评分从7分降至2分以下，夜间睡眠时间恢复至6.5小时；通过体位护理、冷热疗、康复训练等措施，术后1周患者左前臂肿胀基本消退（肘下5cm周径25cm，健侧24cm）；皮肤护理到位，住院期间无压疮、皮肤破损，切口甲级愈合；神经血管功能监测及时，患者左手麻木感术后3天消失，无神经血管并发症；知识宣教与康复指导有效，患者出院前能准确复述护理要点，正确演示康复动作；心理护理缓解患者焦虑情绪，SAS评分从65分降至40分；并发症预防措施到位，患者无感染、内固定松动、深静脉血栓形成。患者于2025年3月24日（术后12天）顺利出院，出院时左前臂活动度：肘关节屈肘110°、伸肘180°，腕关节掌屈25°、背伸25°，左手五指活动正常。（二）存在不足康复指导细致度不足：术后2周指导前臂旋转训练时，仅采用口头讲解+动作示范，未使用辅助工具（如量角器）控制旋转角度，导致患者初期旋前角度不足10°（目标15°），影响训练效果；且未针对患者建筑工人的职业特点，制定长期体力恢复训练计划，患者出院时仍担心“以后能不能扛钢管”。心理护理持续性不