尿毒症皮肤瘙痒的护理个案

尿毒症皮肤瘙痒的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，58岁，汉族，已婚，农民。因“维持性血液透析5年，全身皮肤瘙痒1年，加重1周”于2025年3月10日入院。患者缘于5年前因“慢性肾小球肾炎”x为尿毒症期，开始规律维持性血液透析治疗，每周3次，每次4小时，血管通路为左前臂自体动静脉内瘘，透析充分性指标KT/V值维持在1.2-1.4之间。1年前无明显诱因出现全身皮肤瘙痒，以双下肢、胸背部明显，夜间为重，影响睡眠，曾自行外用“炉甘石洗剂”“复方醋酸地塞米松乳膏”等药物，瘙痒症状时轻时重。1周前患者自觉瘙痒症状明显加重，搔抓后出现多处皮肤破损，伴渗液，为求进一步系统治疗收入院。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠质量差，每晚睡眠时间约3-4小时，二便正常，近1周体重无明显变化。（二）主诉与现病史主诉：维持性血液透析5年，全身皮肤瘙痒1年，加重1周。现病史：患者5年前确诊尿毒症后规律血液透析，透析方案为Fresenius4008S透析机，低通量透析器，血流量250-280ml/min，透析液流量500ml/min，透析液温度36.5℃。1年前出现全身皮肤瘙痒，无皮疹、红斑，瘙痒呈阵发性，夜间及透析后明显，搔抓后皮肤发红，无破损。曾在当地医院就诊，查血磷2.3mmol/L，钙2.1mmol/L，甲状旁腺激素（PTH）890pg/ml，诊断为“尿毒症继发性皮肤瘙痒”，给予碳酸钙D3片1.5gpotid、骨化三醇胶丸0.25μgpoqd治疗，同时调整透析方案为每周加用1次血液灌流（HP），瘙痒症状有所缓解。近3个月患者自行停用骨化三醇胶丸，未规律服用碳酸钙D3片，1周前瘙痒症状再次加重，全身皮肤可见多处抓痕，双下肢小腿外侧、胸背部可见3-5处大小不等的皮肤破损，最大约2-×3-，伴少量淡黄色渗液，无异味。为进一步诊治，今日来我院就诊，门诊以“尿毒症、尿毒症性皮肤瘙痒、皮肤破损感染？”收入肾内科。（三）既往史与个人史既往史：慢性肾小球肾炎病史12年，高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，目前规律服用硝苯地平控释片30mgpoqd，血压控制在130-140/80-90mmHg之间。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。婚育史：已婚，配偶及子女均体健。家族史：否认家族遗传性疾病史。（四）体格检查T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染，弹性稍差，全身皮肤可见弥漫性抓痕，双下肢小腿外侧、胸背部可见3-5处皮肤破损，最大约2-×3-，创面基底潮红，有少量淡黄色渗液，无脓性分泌物，周围皮肤轻度红肿。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，活动自如。左前臂自体动静脉内瘘震颤良好，听诊可闻及清晰血管杂音。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血液检查：血常规：WBC7.8×10⁹/L，N65%，L28%，Hb95g/L，PLT210×10⁹/L。血生化：肌酐890μmol/L，尿素氮25.6mmol/L，尿酸480μmol/L，血磷2.8mmol/L，血钙1.9mmol/L，血钾4.8mmol/L，血钠135mmol/L，氯98mmol/L，总蛋白62g/L，白蛋白35g/L，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L。甲状旁腺激素（PTH）1250pg/ml。C反应蛋白（CRP）15mg/L，降钙素原（PCT）0.1ng/ml。2.尿液检查：尿常规：尿蛋白（++），尿潜血（+），尿比重1.010，尿白细胞（-），尿红细胞（+）/HP。3.皮肤分泌物检查：取皮肤破损处渗液行细菌培养+药敏试验，结果回报为表皮葡萄球菌生长，对头孢唑林、万古霉素敏感。4.影像学检查：胸部X线片：双肺纹理稍增粗，未见明显实变影。腹部B超：双肾萎缩，左肾大小约7.2-×3.1-，右肾大小约7.0-×3.0-，实质回声增强，皮髓质分界不清，肾盂肾盏无扩张。（六）护理评估1.生理评估：患者全身皮肤瘙痒明显，夜间及透析后加重，影响睡眠；存在多处皮肤破损，伴渗液，有感染风险；血磷、PTH明显升高，血钙降低，存在钙磷代谢紊乱；贫血（Hb95g/L），营养状况稍差（白蛋白35g/L）；透析充分性尚可，但需调整治疗方案。2.心理评估：患者因长期患病及皮肤瘙痒困扰，精神萎靡，情绪低落，存在焦虑、烦躁心理，对治疗缺乏信心，担心皮肤瘙痒难以缓解。3.社会评估：患者为农民，家庭经济条件一般，透析治疗费用较高，家庭支持系统良好，配偶及子女能给予照顾和心理支持，但患者对疾病相关知识了解不足，自我管理能力较差。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损风险与皮肤瘙痒、搔抓、钙磷代谢紊乱有关。2.睡眠形态紊乱与皮肤瘙痒夜间加重有关。3.有感染的危险与皮肤破损、机体抵抗力下降有关。4.焦虑与长期患病、皮肤瘙痒难以缓解有关。5.知识缺乏与对尿毒症皮肤瘙痒的病因、治疗及自我护理知识了解不足有关。6.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、透析丢失有关。（二）护理目标1.患者皮肤瘙痒症状明显缓解，搔抓次数减少，皮肤破损创面逐渐愈合，无新的皮肤破损出现。2.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-7小时。3.患者皮肤破损处感染得到控制，创面无红肿、渗液，血常规、CRP等感染指标恢复正常。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。5.患者及家属掌握尿毒症皮肤瘙痒的相关知识和自我护理方法。6.患者营养状况改善，白蛋白水平维持在38g/L以上，血红蛋白水平稳定在100g/L左右。（三）护理计划1.皮肤护理：保持皮肤清洁湿润，避免搔抓，合理使用止痒药物，促进皮肤破损愈合。2.睡眠护理：创造良好的睡眠环境，缓解皮肤瘙痒，改善睡眠质量。3.感染预防与控制：加强皮肤破损处护理，根据细菌培养结果使用敏感抗生素，监测感染指标。4.心理护理：与患者沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。5.健康教育：向患者及家属讲解尿毒症皮肤瘙痒的病因、治疗方案及自我护理知识。6.营养支持：制定合理的饮食计划，保证营养摄入，必要时给予营养制剂。7.病情监测：密切监测患者生命体征、皮肤状况、实验室检查指标及透析相关情况。三、护理过程与干预措施（一）皮肤护理干预1.皮肤清洁与保湿：指导患者每日用温水洗澡，水温控制在37-38℃，避免使用热水烫洗，洗澡时间不宜过长，每次10-15分钟。选择温和、无刺激的沐浴露，避免使用碱性强的肥皂。洗澡后及时用柔软的毛巾轻轻拍干皮肤，避免摩擦。在皮肤未完全干燥时涂抹医用凡士林或尿素软膏，保持皮肤湿润，每日2-3次。重点涂抹瘙痒明显及皮肤干燥部位，如双下肢、胸背部等。2.避免搔抓与刺激：为患者修剪指甲，使其短而钝，避免指甲过长搔抓皮肤加重破损。必要时为患者戴上棉质手套，尤其是夜间睡眠时，防止无意识搔抓。指导患者避免穿着化纤、羊毛等刺激性材质的衣物，选择宽松、柔软、透气的棉质衣物，勤换洗衣物，保持衣物清洁。避免接触过敏原及刺激性物质，如花粉、尘螨、辛辣食物等。3.止痒药物应用：遵医嘱给予外用药物，如炉甘石洗剂外涂瘙痒部位，每日3-4次，具有收敛、止痒作用；皮肤破损处给予莫匹罗星软膏外涂，每日2-3次，预防感染。口服抗组胺药物，如氯雷他定片10mgpoqn，缓解瘙痒症状。告知患者药物的用法、用量及注意事项，观察药物疗效及不良反应。4.皮肤破损创面护理：对于双下肢小腿外侧、胸背部的皮肤破损创面，采用无菌生理盐水清洁创面，去除创面渗液及坏死组织，然后用碘伏消毒创面周围皮肤，再涂抹敏感抗生素软膏（根据细菌培养结果选用头孢唑林软膏），最后用无菌纱布覆盖，每日更换敷料1-2次。更换敷料时严格执行无菌操作，观察创面愈合情况，如创面红肿、渗液是否减少，创面基底是否新鲜。（二）睡眠护理干预1.创造良好睡眠环境：保持病房安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。夜间关闭不必要的灯光，使用柔和的夜灯。拉上窗帘，减少外界干扰。为患者提供舒适的床垫、枕头，保证患者睡眠时体位舒适。2.缓解瘙痒改善睡眠：在睡前给予患者温水擦浴，涂抹保湿乳液，缓解皮肤瘙痒。遵医嘱按时给予口服抗组胺药物，发挥药物的止痒作用，帮助患者入睡。指导患者睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免剧烈运动和情绪激动。可以进行适当的放松训练，如深呼吸、听轻音乐等，促进睡眠。3.睡眠监测与调整：记录患者每日的睡眠情况，包括入睡时间、睡眠时长、睡眠质量等。根据患者的睡眠情况及时调整护理措施，如若患者夜间瘙痒明显影响睡眠，可适当增加夜间止痒药物的用量或次数（需遵医嘱）。对于睡眠障碍严重的患者，及时报告医生，必要时给予镇静催眠药物辅助睡眠。（三）感染预防与控制干预1.病情监测：密切监测患者体温变化，每日测量体温4次，如体温超过38.5℃，及时报告医生。监测血常规、CRP、PCT等感染指标，根据检查结果评估感染控制情况。观察皮肤破损创面的变化，如创面红肿、渗液、疼痛等症状是否加重，及时发现感染迹象。2.抗生素应用：根据皮肤分泌物细菌培养及药敏试验结果，遵医嘱给予静脉滴注头孢唑林钠2.0gq8h，疗程7天。严格按照医嘱执行抗生素的用法、用量及输液速度，观察药物的疗效及不良反应，如是否出现皮疹、胃肠道不适等。3.提高机体抵抗力：保证患者充足的营养摄入，给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食。遵医嘱给予促红细胞生成素注射液3000U皮下注射，每周3次，纠正贫血，提高机体抵抗力。同时补充铁剂、维生素B12、叶酸等造血原料。（四）心理护理干预1.沟通交流：每日抽出一定时间与患者沟通交流，倾听患者的主诉和感受，了解患者的心理状态。对患者的痛苦表示理解和同情，给予情感支持和安慰。鼓励患者表达自己的焦虑、烦躁情绪，帮助患者分析情绪产生的原因，共同寻找解决问题的方法。2.疾病知识宣教：向患者详细讲解尿毒症皮肤瘙痒的病因、发病机制、治疗方案及预后，让患者了解疾病的相关知识，认识到通过积极治疗和护理，皮肤瘙痒症状可以得到有效缓解，增强患者治疗的信心。3.放松疗法：指导患者进行放松训练，如渐进式肌肉放松、冥想等。在患者睡前，协助患者进行放松训练，帮助患者缓解紧张、焦虑情绪，促进睡眠。鼓励患者参加一些自己感兴趣的活动，如听音乐、看报纸、聊天等，转移注意力，减轻瘙痒带来的不适感。4.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予患者更多的关心和照顾。指导家属如何帮助患者缓解瘙痒、改善睡眠，共同参与患者的护理过程，让患者感受到家庭的温暖和支持，增强患者战胜疾病的信心。（五）健康教育干预1.疾病知识教育：采用通俗易懂的语言，向患者及家属讲解尿毒症皮肤瘙痒的常见病因，如尿素霜沉积、钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进、皮肤干燥、过敏等。告知患者皮肤瘙痒的危害，如搔抓导致皮肤破损、感染，影响睡眠和生活质量等。2.治疗方案教育：向患者及家属介绍目前的治疗方案，包括透析方案调整、药物治疗（如降磷药、补钙药、活性维生素D、抗组胺药、抗生素等）、皮肤护理等。告知患者各类药物的作用、用法、用量、注意事项及不良反应，强调遵医嘱服药的重要性，不可自行停药或调整药物剂量。3.饮食指导：给予患者低磷、适量钙、优质蛋白饮食指导。告知患者避免食用高磷食物，如动物内脏、坚果、奶制品、豆制品、碳酸饮料等。增加富含钙的食物摄入，如牛奶、鸡蛋、绿叶蔬菜等，但需注意避免与高磷食物同时大量摄入。优质蛋白来源包括瘦肉、鱼肉、鸡蛋、牛奶等，每日蛋白质摄入量控制在0.8-1.0g/kg体重。指导患者低盐饮食，每日食盐摄入量控制在3-5g，避免食用腌制食品、咸菜等。鼓励患者多饮水，保持每日尿量在1000ml以上，以促进代谢废物的排出。4.透析相关教育：强调规律透析的重要性，告知患者不可随意更改透析时间或次数。指导患者保护左前臂自体动静脉内瘘，每日检查内瘘震颤和杂音情况，避免在内瘘侧肢体测量血压、抽血、输液等。透析前后注意个人卫生，预防感染。5.自我护理教育：指导患者掌握皮肤自我护理方法，如正确的洗澡方式、皮肤保湿、避免搔抓等。告知患者如何观察皮肤状况，如出现皮肤瘙痒加重、皮肤破损、感染等情况，应及时就医。指导患者保持良好的生活习惯，规律作息，避免熬夜，适当运动，增强体质。（六）营养支持干预1.饮食计划制定：根据患者的营养状况、透析方案及实验室检查指标，为患者制定个性化的饮食计划。每日总热量摄入控制在30-35kcal/kg体重，其中碳水化合物占50%-60%，脂肪占20%-30%，蛋白质占15%-20%。保证患者摄入足够的维生素和矿物质，多吃新鲜的蔬菜水果。2.饮食护理：为患者提供色香味俱全的食物，增进患者食欲。根据患者的口味和饮食习惯，合理调整食物种类和烹饪方法。鼓励患者少食多餐，避免暴饮暴食。对于食欲减退的患者，可给予开胃食物，如山楂、陈皮等。必要时遵医嘱给予胃肠动力药，如多潘立酮片10mgpotid，促进胃肠蠕动，改善食欲。3.营养监测：定期监测患者的体重、白蛋白、血红蛋白、前白蛋白等营养指标，评估患者的营养状况。根据营养指标的变化及时调整饮食计划和营养支持方案。对于营养状况较差的患者，遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持。（七）病情监测与透析方案调整1.病情监测：密切监测患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，每日测量4次。监测患者皮肤瘙痒程度、皮肤破损愈合情况。定期复查血常规、血生化、PTH、CRP等实验室指标，观察患者钙磷代谢紊乱、贫血、感染等情况的改善。记录患者24小时出入量，观察尿量变化。2.透析方案调整：根据患者的病情及实验室检查结果，与医生共同调整透析方案。将原有的低通量透析器更换为高通量透析器，增加中大分子毒素的清除。调整透析液成分，将透析液钙浓度调整为1.5mmol/L，以促进钙的吸收，降低血磷。增加血液灌流（HP）治疗频次，由原来的每周1次调整为每周2次，与血液透析（HD）串联进行，即HD+HP治疗，每次治疗时间为4小时（HD4小时，HP2小时），以增强毒素清除效果，缓解皮肤瘙痒症状。透析过程中密切监测患者的生命体征及透析不良反应，如低血压、恶心、呕吐等，及时给予处理。（八）护理过程动态记录入院第1天：患者全身皮肤瘙痒明显，夜间难以入睡，皮肤破损处有渗液。遵医嘱给予氯雷他定片10mg口服，炉甘石洗剂外涂瘙痒部位，皮肤破损处给予生理盐水清洁、碘伏消毒、头孢唑林软膏外涂及无菌纱布覆盖。静脉滴注头孢唑林钠2.0g。向患者及家属进行健康教育，指导皮肤护理和饮食注意事项。患者情绪焦虑，给予心理安慰。入院第3天：患者皮肤瘙痒症状稍有缓解，夜间睡眠时间约4小时。皮肤破损处渗液减少，周围皮肤红肿减轻。体温正常，血常规、CRP无明显变化。继续执行原护理计划，调整睡眠环境，加强放松训练。患者焦虑情绪有所缓解，能配合治疗和护理。入院第5天：患者皮肤瘙痒症状明显缓解，搔抓次数减少，夜间睡眠时间达到6小时。皮肤破损创面基底新鲜，渗液基本消失，周围皮肤红肿消退。复查血磷2.3mmol/L，血钙2.0mmol/L，PTH1050pg/ml。继续给予降磷、补钙、活性维生素D治疗，调整碳酸钙D3片剂量为2.0gpotid，骨化三醇胶丸0.5μgpoqd。入院第7天：患者皮肤瘙痒症状基本消失，偶有轻微瘙痒，无需搔抓。皮肤破损创面基本愈合，无新的皮肤破损出现。体温正常，血常规、CRP恢复正常，停用静脉抗生素。复查血肌酐860μmol/L，尿素氮23.5mmol/L，血磷2.0mmol/L，血钙2.1mmol/L，PTH950pg/ml。患者精神状态良好，食欲改善，睡眠质量良好。入院第10天：患者皮肤瘙痒症状完全消失，皮肤破损创面愈合良好。复查各项实验室指标较前明显改善，血磷1.8mmol/L，血钙2.2mmol/L，PTH850pg/ml，白蛋白37g/L，血红蛋白98g/L。患者及家属掌握了尿毒症皮肤瘙痒的相关知识和自我护理方法，情绪稳定，积极配合治疗。今日办理出院手续，出院时给予出院指导，告知患者定期复查，遵医嘱服药，规律透析，注意皮肤护理和饮食调理。四、护理反思与改进（一）护理成效总结通过对该患者的系统护理干预，取得了较好的护理效果。患者皮肤瘙痒症状从明显到完全消失，皮肤破损创面逐渐愈合，无新的皮肤破损出现；睡眠质量显著改善，每晚睡眠时间达到6-7小时；皮肤破损处感染得到有效控制，体温及感染指标恢复正常；焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理；患者及家属掌握了尿毒症皮肤瘙痒的相关知识和自我护理方法；营养状况有所改善，白蛋白和血红蛋白水平较入院时有所提高。各项护理目标基本达成，患者顺利出院。（二）护理过程中的亮点与不足1.护理亮点：（1）皮肤护理精细化：针对患者皮肤瘙痒和破损情况，采取了清洁、保湿、止痒、创面换药等一系列精细化护理措施，根据创面情况及时调整敷料更换频次和药物使用，促进了创面愈合。（2）多维度睡眠干预：不仅创造了良好的睡眠环境，还结合皮肤瘙痒的缓解措施和放松训练，多维度改善患者睡眠质量，取得了较好的效果。（3）个性化健康教育：根据患者的文化程度、理解能力和需求，采用通俗易懂的语言进行健康教育，内容全面，涵盖疾病知识、治疗方案、饮食、透析及自我护理等方面，提高了患者的依从性。（4）密切的病情监测与及时的方案调整：密切监测患者的病情变化和实验室指标，及时与医生沟通调整透析方案和治疗药物，确保了治疗的有效性和安全性。2.护理不足：（1）患者初期自我管理能力较差，存在自行停药的情况，健康教育的深度和持续性有待加强。在入院初期，虽然进行了健康教育，但对患者的服药依从性关注不够，未能及时发现患者自行停用骨化三醇胶丸的问题。（2）对患者心理状态的评估不够全面，初期仅关注到患者的焦虑情绪，未深入了解患者焦虑的具体原因，如对疾病预后的担忧、经济压力等，心理护理措施的针对性有待提高。（3）在皮肤瘙痒评估方面，缺乏量化的评估工具，主要依靠患者的主观描述，评估结果的客观性和准确性有待提升。（三）护理改进措施1.加强健康教育的持续性和个性化：建立患者健康教育当案，定期对患者进行健康教育和随访，了解患者的服药依从性和自我护理情况。针对不同患者的特点和需求，制定个性化的健康教育方案，对于文化程度较低、理解能力较差的患者，采用图文并茂、示范操作等方式进行教育，提高患者的理解和执行能力。加强对患者家属的健康教育，让家属共同x患者服药和自我护理，提高患者的依从性。2.完善心理评估与干预：采用标准化的心理评估x，如焦虑自评x（SA