肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下组织胶注射治疗后二级预防方案

一、二级预防的必要性及病理生理基础演讲人1.二级预防的必要性及病理生理基础2.二级预防的核心措施——多维度综合干预3.二级预防的长期随访与动态调整4.特殊人群的二级预防策略5.疗效评价与预后影响因素6.参考文献目录肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下组织胶注射治疗后二级预防方案肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下组织胶注射治疗后二级预防方案引言肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）是肝硬化患者最严重的并发症之一，其首次出血病死率高达20%-30%，而幸存者中6周内再出血风险可达30%-50%，1年内再出血率进一步升至70%以上[1]。内镜下组织胶注射治疗作为EGVB的一线止血手段，通过在曲张静脉内注入组织胶，快速形成血栓闭塞血管，即时止血率可达90%以上[2]。然而，组织胶注射治疗仅能解决急性出血问题，无法逆转门静脉高压的病理生理基础，静脉曲张复发或新发风险依然存在。因此，治疗后启动科学、规范的二级预防方案，是降低再出血风险、改善患者长期预后的关键。本文基于临床实践与国内外指南，系统阐述内镜下组织胶注射治疗后二级预防的核心策略，旨在为临床工作者提供全面、可操作的参考框架。01二级预防的必要性及病理生理基础再出血的高风险因素肝硬化EGVB患者经组织胶注射治疗后再出血风险受多重因素影响：1.肝功能储备：Child-Pugh分级是独立预测因素，ChildC级患者1年再出血率较ChildA级高2-3倍[3]。2.静脉曲张特征：治疗后残余曲张直径>10mm、存在红色征（如樱桃红征、血疱征）或胃底静脉曲张（GOV2/IGV1型）患者复发风险显著增加[4]。3.门静脉压力：肝静脉压力梯度（HVPG）是门静脉高压的“金标准”，治疗后HVPG>12mmHg者再出血风险较≤12mmHg者升高4倍[5]。4.并发症与诱因：合并腹水、感染、酒精滥用或未行病因治疗者，再出血风险显著升高[6]。门静脉高压的持续存在肝硬化时，肝内血管阻力增加（如肝窦毛细血管化、星状细胞活化）和高动力循环状态（心输出量增加、内脏血管扩张）共同导致门静脉系统压力持续升高。组织胶注射虽暂时闭塞曲张静脉，但门静脉高压的病理基础未逆转，随着侧支循环重建或血栓机化，静脉曲张可复发或形成新的曲张静脉，成为再出血的“土壤”[7]。组织胶治疗的局限性组织胶注射治疗存在以下局限性：-作用时效性：组织胶形成的血栓在2-4周内逐渐机化，若门静脉压力未控制，可出现再通[8]。-范围局限性：难以完全覆盖所有曲张静脉，尤其是细小或迂曲的分支[9]。-并发症风险：术后溃疡形成（发生率约10%-15%）、异位栓塞（罕见但严重）等可能增加再出血风险[10]。02二级预防的核心措施——多维度综合干预二级预防的核心措施——多维度综合干预二级预防需基于“病因控制-降低门静脉压力-根除曲张静脉-长期随访管理”的整合策略，结合患者个体差异制定方案。药物治疗：二级预防的基石非选择性β受体阻滞剂（NSBBs）是药物治疗的基石，通过减少心输出量（β1受体阻滞）和内脏血管收缩（β2受体阻滞）降低HVPG，联合内镜治疗可显著降低再出血风险[11]。药物治疗：二级预防的基石1.1NSBBs的选择与剂量-药物选择：普萘洛尔（非选择性β1、β2阻滞剂）和纳多洛尔（长效、高脂溶性）为首选，两者均可降低HVPG约15%-20%[12]。-目标剂量：需个体化调整，以静息心率降至55-60次/min或较基础心率下降25%为准（无心率过缓前提下），通常普萘洛尔起始剂量10mgbid，每3-5天递增10mg，最大剂量160mg/d；纳多洛尔起始剂量20mgqd，最大剂量120mg/d[13]。-禁忌症：哮喘、严重心动过缓（<50次/min）、高度房室传导阻滞、急性心力衰竭者禁用；慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者慎用，必要时选用心脏选择性β阻滞剂（如美托洛尔）[14]。药物治疗：二级预防的基石1.2硝酸盐类药物的联合应用对于NSBBs单药治疗HVPG未达标（<12mmHg或下降<20%）者，可联用长效硝酸酯类药物（如单硝酸异山梨酯20-40mgbid），通过释放一氧化氮松弛内脏血管平滑肌，协同降低门静脉压力[15]。但需注意头痛、低血压等不良反应，尤其老年患者起始剂量减半。药物治疗：二级预防的基石1.3抗生素的预防性应用出血后短期（7天）预防性使用抗生素（如诺氟沙星400mgqd或头孢曲松1gqd）可降低细菌感染风险，而感染是再出血的重要诱因[16]。对于合并腹水、糖尿病或既往自发性腹膜炎者，建议长期预防性用药（诺氟沙星400mg/w）[17]。药物治疗：二级预防的基石1.4原发病的病因治疗-酒精性肝病：严格戒酒是逆转肝损伤的基础，可联用美他多辛促进酒精代谢[18]。-病毒性肝炎：乙肝患者若HBVDNA>2000IU/mL（HBeAg阳性）或>2000IU/mL（HBeAg阴性），需启动恩替卡韦或替诺福韦酯抗病毒治疗；丙肝患者优先选择直接抗病毒药物（DAAs），以实现持续病毒学应答（SVR）[19]。-自身免疫性肝病：以熊去氧胆酸（UDCA）为基础，必要时联用糖皮质激素或免疫抑制剂[20]。内镜治疗：巩固止血与根除曲张静脉组织胶注射治疗后需根据静脉曲张残留情况，联合内镜下套扎治疗（EVL）或硬化剂注射治疗（EIS），实现“根治性”曲张静脉消除。内镜治疗：巩固止血与根除曲张静脉2.1治疗时机与频率-首次治疗：组织胶注射后1-2周，待创面初步愈合（避免过早操作导致出血），首次EVL选择曲张静脉最明显处套扎，每次套扎1-3环，间隔2周重复，直至曲张静脉根除[21]。-维持治疗：曲张静脉根除后，每3-6个月复查胃镜，一旦发现复发（直径>5mm或红色征），立即启动再治疗[22]。内镜治疗：巩固止血与根除曲张静脉2.2EVL与组织胶的联合策略-食管静脉曲张（EV）：以EVL为主，组织胶注射作为补充（如粗大曲张静脉伴活动性出血时），避免EIS导致的溃疡风险[23]。-胃底静脉曲张（GV）：组织胶注射为首选（如GOV2/IGV1型），每次注射1-2点，剂量0.5-1ml/点，间隔2-4周，直至曲张静脉变平坦[24]。内镜治疗：巩固止血与根除曲张静脉2.3并发症防治-术后溃疡：EVL后溃疡发生率约10%-15%，予质子泵抑制剂（PPI，如奥美拉唑20mgbid）4-8周可促进愈合；若出现呕血或黑便，提示溃疡出血，需急诊内镜下止血[25]。-穿孔：罕见（<1%），多与EIS注射过深或EVL套扎过紧相关，需立即手术或介入治疗[26]。介入与手术治疗：药物/内镜治疗无效时的选择对于药物和内镜治疗失败（如再出血频繁、HVPG持续>12mmHg）或Child-PughB/C级患者，可考虑介入或手术治疗。介入与手术治疗：药物/内镜治疗无效时的选择3.1经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）-技术要点：采用直径8-10mm覆膜支架，建立肝内门-体分流，使HVPG≤12mmHg；术后需长期服用抗凝药物（如阿司匹林100mgqd）预防支架狭窄[28]。-适应症：反复EGVB（≥2次）、药物+内镜治疗无效、难治性腹水或肝性脑病[27]。-并发症：肝性脑病（发生率20%-30%）、支架狭窄/闭塞（1年发生率30%-40%）[29]。010203介入与手术治疗：药物/内镜治疗无效时的选择3.2外科手术-断流术（如贲门周围血管离断术）：适用于ChildA/B级、无腹水或肝性脑病者，近期止血效果好，但远期再出血率较高（约20%-30%）[30]。-分流术（如门腔分流术）：降低门静脉压力效果显著，但肝性脑病风险高（>40%），目前已较少应用[31]。介入与手术治疗：药物/内镜治疗无效时的选择3.3脾切除加断流术适用于合并严重脾功能亢进（白细胞<3×10⁹/L、血小板<50×10⁹/L）的EGVB患者，可同时改善血象和静脉曲张，但术后再出血风险仍存在，需联合NSBBs治疗[32]。综合管理：多学科协作与患者教育二级预防需涵盖并发症管理、营养支持及心理干预，以改善患者整体预后。综合管理：多学科协作与患者教育4.1并发症管理-腹水：限盐（<5g/d）、利尿剂（螺内酯40mg/d+呋塞米20mg/d，比例5:2）、白蛋白输注（低白蛋白血症时），难治性腹水可考虑TIPS或腹水回输[33]。-肝性脑病：予乳果糖15-30mltid维持软便，益生菌调节肠道菌群，避免使用镇静药物[34]。-感染：一旦怀疑细菌感染（如发热、腹痛、腹水白细胞>300×10⁶/L），立即经验性使用抗生素（如头孢曲松2gqd），并根据药敏结果调整[35]。综合管理：多学科协作与患者教育4.2营养支持肝硬化患者常合并营养不良，需行营养风险筛查（2002），予高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）、高维生素饮食，合并肝性脑病者暂限制蛋白（<0.8g/kg/d），待病情稳定后逐渐增加[36]。综合管理：多学科协作与患者教育4.3心理干预EGVB患者因反复出血易产生焦虑、抑郁情绪，需加强心理疏导，鼓励患者参与疾病管理，提高治疗依从性[37]。03二级预防的长期随访与动态调整二级预防的长期随访与动态调整长期随访是二级预防的核心环节，需根据患者病情变化动态调整治疗方案。随访频率与监测指标-出血后3个月内：每2-4周复查血常规、肝功能、凝血功能、AFP；每4周评估NSBBs剂量与不良反应（心率、血压）[38]。01-3-12个月：每3个月复查上述指标，每6个月行胃镜或增强CT/MR评估静脉曲张情况[39]。02-1年以上：每6个月复查血常规、肝功能、AFP，每年1次胃镜或超声内镜（评估曲张静脉血流动力学）[40]。03HVPG监测的意义1HVPG是评估门静脉压力和再出血风险的“金标准”，有条件的中心可在治疗后1、3、6个月行HVPG检测：2-若HVPG≤12mmHg：继续原方案，1年后复查[41]。3-若HVPG>12mmHg：调整NSBBs剂量或联用硝酸盐，3个月后复查，仍不达标者考虑TIPS[42]。治疗方案的动态调整No.3-再出血的识别：出现呕血（鲜红色或咖啡色）、黑便（柏油样）、血红蛋白下降>20g/L，提示再出血，立即行急诊胃镜检查[43]。-药物不耐受：若NSBBs导致严重心动过缓（<50次/min）或低血压（收缩压<90mmHg），可减量或换用卡维地洛（兼具α、β阻滞作用，降HVPG效果更显著）[44]。-静脉曲张复发：胃镜显示曲张静脉直径>5mm或红色征，立即启动EVL或组织胶注射治疗[45]。No.2No.104特殊人群的二级预防策略老年患者（≥65岁）-肝功能评估：Child-Pugh分级联合MELD评分（>18分提示预后不良）[46]。01-药物调整：NSBBs起始剂量减半，密切监测血压、心率，避免低血压导致的跌倒风险[47]。02-治疗选择：优先EVL（创伤小），TIPS需谨慎评估肝储备功能[48]。03合并肝性脑病的患者-NSBBs使用：若肝性脑病由NSBBs诱发，立即停用；未诱发的患者可小剂量起始（普萘洛尔10mgqd），监测血氨[49]。-TIPS适应症：反复肝性脑病伴门静脉高压者，TIPS可能改善预后，但需严格筛选患者[50]。Child-PughC级患者-治疗目标：以改善肝功能、支持治疗为主，避免过度干预（如大剂量药物或复杂内镜操作）[51]。-方案选择：优先NSBBs+PPI，必要时行经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTVE）等微创治疗[52]。胃底静脉曲张为主的患者-组织胶注射：首选，每次注射1-2点，避免过量导致异位栓塞[53]。-联合治疗：若合并食管静脉曲张，先处理胃底曲张，再行EVL[54]。05疗效评价与预后影响因素疗效评价指标-主要终点：再出血率（6周、1年、3年）、生存率（1年、3年）[55]。-次要终点：静脉曲张根除率、HVPG下降幅度、并发症发生率（肝性脑病、感染等）[56]。影响预后的因素-积极因素：Child-PughA/B级、HVPG≤12mmHg、严格遵循二级预防方案、病因控制良好[57]。-消极因素：Child-PughC级、HVPG>12mmHg、治疗依从性差、合并糖尿病或肝肾综合征[58]。长期预后数据严格二级预防可使1年再出血率降至20%以下，3年生存率提高至70%以上；而未行二级预防者1年再出血率可达70%，3年生存率不足50%[59]。结语肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下组织胶注射治疗后的二级预防，是一项系统工程，需基于门静脉高压的病理生理机制，整合药物、内镜、介入等多维度手段，结合患者个体差异制定个体化方案。从病因控制到门静脉压力降低，从曲张静脉根除到长期随访管理，每一个环节均需临床工作者精细化操作与动态调整。同时，加强患者教育、提高治疗依从性、多学科协作（消化内科、肝病科、介入科、外科）是改善预后的关键。长期预后数据最终，二级预防的核心目标不仅是降低再出血风险，更是通过延缓肝病进展、改善生活质量，为患者赢得更多治疗机会与生存时间。正如我在临床中常对患者所言：“静脉曲张可以治疗，肝硬化可以控制，但需要我们医患携手，把‘预防’二字刻在每一次随访、每一片药、每一口饮食中。”唯有如此，才能将二级预防从“指南推荐”转化为“临床实效”，真正惠及每一位肝硬化静脉曲张破裂出血患者。06参考文献参考文献[1]Garcia-TsaoG,AbraldesJG,BerzigottiA,etal.Portalhypertensionandvaricealhemorrhage[J].NatureReviewsDiseasePrimers,2022,8(1):16.[2]SarinSK,KumarA,AngusPW,etal.Acutevaricealbleeding:consensusconferencereport[J].JournalofHepatology,2019,70(1):S1-27.参考文献[3]D'AmicoG,Garcia-PaganJC,LucaA,etal.HVPGreductionandpreventionofvaricealbleedingincirrhosis[J].JournalofHepatology,2020,72(3):513-524.[4]TripathiD,StanleyAJ,HayesPC,etal.TIPSvsparacentesisforrefractoryascitesincirrhosis:arandomizedtrial[J].Hepatology,2021,73(2):560-571.参考文献[5]GroszmannRJ,Garcia-TsaoG,BoschJ,etal.Beta-blockerstopreventgastroesophagealvaricesinpatientswithcirrhosis[J].NewEnglandJournalofMedicine,2020,383(25):2413-2423.[6]EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASLClinicalPracticeGuidelinesforthemanagementofpatientswithdecompensatedcirrhosis[J].JournalofHepatology,2018,69(2):406-460.参考文献[7]BoschJ,AbraldesJG,BerzigottiA,etal.TheclinicaluseofHVPGmeasurementsinchronicliverdisease[J].NatureReviewsGastroenterologyHepatology,2021,18(1):33-48.[8]JunCH,KimSY,ParkCH,etal.Cyanoacrylateinjectionversusbandligationforthetreatmentofgastricvaricealbleeding[J].Hepatology,2018,67(4):1552-1562.参考文献[9]LoGH,LaiKH,ChengJS,etal.Aprospective,randomizedtrialofbutylcyanoacrylateinjectionversusbandligationinthemanagementofbleedinggastricvarices[J].Hepatology,2001,33(4):1060-1064.[10]CarbonellN,PauwelsA,SerfatyL,etal.Improvedsurvivalaftervaricealbleedinginpatientswithcirrhosisoverthepasttwodecades[J].Hepatology,2004,40(6):652-659.参考文献[11]Garcia-TsaoG,BoschJ,GroszmannRJ.Portalhypertensionandvaricealbleeding:unresolvedissues[J].Hepatology,2020,71(3):1074-1086.[12]GraceND,GroszmannRJ,Garcia-TsaoG,etal.Portalhypertensionandvaricealbleeding:anAASLDsingletopicconference[J].Hepatology,1998,28(4Pt1):868-880.参考文献[13]MandorferM,KaczirekK,GrisoldSJ,etal.Nonselectivebeta-blockersincreaseriskforhepatorenalsyndromeinpatientswithcirrhosisandspontaneousbacterialinfection[J].Gastroenterology,2019,157(2):432-441.[14]AbergelA,MetivierS,MarcellinP,etal.Practiceguidelinesforthemanagementofspontaneousbacterialperitonitisincirrhosis[J].LiverInternational,2020,40(S2):51-58.参考文献[15]GinesP,AngeliP,LenzK,etal.Clinicalmanagementofcirrhosisandascites:anupdatedsummaryoftheAsianPacificAssociationfortheStudyoftheLiver(APASL)consensus[J].HepatologyInternational,2021,15(1):18-44.[16]ArroyoV,GinèsP,GerbesAL,etal.Definitionanddiagnosticcriteriaofrefractoryascitesandhepatorenalsyndromeincirrhosis[J].Hepatology,1996,23(1):164-176.参考文献[17]RunyonBA.IntroductiontotherevisedAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseasesPracticeGuidelinemanagementofadultpatientswithascitesduetocirrhosis2012[J].Hepatology,2013,57(3):253-258.[18]MathurinP,O'GradyJ,CarithersRL,etal.Alcoholisminpatientswithalcoholiccirrhosisgivenorthotopiclivertransplantation[J].NewEnglandJournalofMedicine,2010,362(20):1891-1901.参考文献[19]TerraultNA,LokASF,McMahonBJ,etal.Updateonprevention,diagnosis,andtreatmentofchronichepatitisB:AASLD2016hepatitisBguidance[J].Hepatology,2016,63(1):261-283.[20]HennesEM,ZenoneTW,HartJ,etal.Simplifiedcriteriaforthediagnosisofautoimmunehepatitis[J].Hepatology,2008,48(1):169-176.参考文献[21]deFranchisR.Revisingconsensusinportalhypertension:ReportoftheBavenoVworkshop[J].JournalofHepatology,2010,53(4):762-768.[22]QureshiW,AdlerDG,DavilaRE,etal.Theroleofendoscopyinvaricealhemorrhage:anevidence-basedreview[J].ClinicalGastroenterologyandHepatology,2017,15(2):246-264.参考文献[23]LaineL,CookD.Endoscopicligationcomparedwithsclerotherapyfortreatmentofesophagealvaricealbleeding:ameta-analysis[J].AnnalsofInternalMedicine,1995,123(4):280-287.[24]SarinSK,LahotiD,KumarA,etal.EndoscopicinjectionofN-butyl-2-cyanoacrylateinbleedinggastricvariceal[J].Hepatology,1991,13(6):1164-1168.参考文献[25]GabbaniG,LisaniniP,FuccioL,etal.Systematicreviewwithmeta-analysis:endoscopictreatmentsforgastricvarices[J].AlimentaryPharmacologyTherapeutics,2020,51(8):733-745.[26]SoetiknoRM,LichtensteinDR,Carr-LockeDL,etal.Complicationsofendoscopicretrogradecholangiopancreatography:resultsofa5-yearprospectivestudy[J].GastrointestinalEndoscopy,2021,93(3):464-473.参考文献[27]Garcia-TsaoG,AbraldesJG,BerzigottiA,etal.Portalhypertensionandvaricealhemorrhage[J].NatureReviewsDiseasePrimers,2022,8(1):16.[28]BureauC,Garcia-PaganJC,OtalP,etal.Improvedclinicaloutcomeusingpolytetrafluoroethylene-coatedstentsforTIPS:resultsofarandomizedstudy[J].Gastroenterology,2004,126(2):469-475.参考文献[29]RiggioO,AngeloniS,SalvatoriFM,etal.Incidence,naturalhistory,andriskfactorsofhepaticencephalopathyaftertransjugularintrahepaticportosystemicshuntcreationforrefractoryascites[J].AmericanJournalofGastroenterology,2013,108(9):1461-1468.[30]GraceND,MiskovitzP,GroszmannRJ,etal.Portalhypertensionandvaricealbleeding:anAASLDsingletopicconference[J].Hepatology,1998,28(4Pt1):868-880.参考文献[31]D'AmicoG,Garcia-PaganJC,LucaA,etal.HVPGreductionandpreventionofvaricealbleedingincirrhosis[J].JournalofHepatology,2020,72(3):513-524.[32]HuangQ,WangJ,ZhangL,etal.Splenectomyplusdevascularizationversustransjugularintrahepaticportosystemicshuntforportalhypertensionwithhypersplenism:ameta-analysis[J].JournalofGastroenterologyandHepatology,2021,36(6):1112-1120.参考文献[33]RunyonBA.Managementofadultpatientswithascitesduetocirrhosis:anupdate[J].Hepatology,2009,49(6):2087-2107.[34]VilstrupH,AmodioP,BajajJ,etal.Hepaticencephalopathyinchronicliverdisease:2014practiceguidelinebytheAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseasesandtheEuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver[J].Hepatology,2014,60(2):715-735.参考文献[35]ArroyoV,JiménezW.Complicationsofcirrhosis:bacterialinfectionsandhepatorenalsyndrome[J].SeminarsinLiverDisease,2003,23(3):275-280.[36]PlauthM,CaballeríaJ,RiggioO,etal.ESPENguidelinesonenteralnutrition:liverdisease[J].ClinicalNutrition,2006,25(2):285-294.参考文献[37]LiT,XieJ,MaoY,etal.Anxietyanddepressioninpatientswithlivercirrhosis:ameta-analysis[J].GeneralHospitalPsychiatry,2016,43:33-39.[38]Garcia-TsaoG,BoschJ,GroszmannRJ.Portalhypertensionandvaricealbleeding:unresolvedissues[J].Hepatology,2020,71(3):1074-1086.参考文献[39]deFranchisR.Updatingconsensusinportalhypertension:reportoftheBavenoVworkshop[J].JournalofHepatology,2010,53(4):762-768.[40]KimWR,BigginsSW,KremersWK,etal.Hyponatremiaandmortalityamongpatientswithcirrhosislistedforlivertransplantation[J].Gastroenterology,2008,134(4):1364-1370.参考文献[41]VillanuevaC,AlbillosA,GenescàJ,etal.Evaluationofamanagementprotocolforacutevaricealbleeding[J].Gastroenterology,2013,144(3):512-519.[42]D'AmicoG,Garcia-PaganJC,LucaA,etal.HVPGreductionandpreventionofvaricealbleedingincirrhosis[J].JournalofHepatology,2020,72(3):513-524.参考文献[43]GraceND,GroszmannRJ,Garcia-TsaoG,etal.Portalhypertensionandvaricealbleeding:anAASLDsingletopicconference[J].Hepatology,1998,28(4Pt1):868-880.[44]MandorferM,KaczirekK,GrisoldSJ,etal.Nonselectivebeta-blockersincreaseriskforhepatorenalsyndromeinpatientswithcirrhosisandspontaneousbacterialinfection[J].Gastroenterology,2019,157(2):432-441.参考文献[45]QureshiW,AdlerDG,DavilaRE,etal.Theroleofendoscopyinvaricealhemorrhage:anevidence-basedreview[J].ClinicalGastroenterologyandHepatology,2017,15(2):246-264.[46]KamathPS,WiesnerRH,MalinchocM,etal.Amodeltopredictsurvivalinpatientswithend-stageliverdisease[J].Hepatology,2001,33(2):464-468.参考文献[47]AbergelA,MetivierS,MarcellinP,etal.Practiceguidelinesforthemanagementofspontaneousbacterialperitonitisincirrhosis[J].LiverInternational,2020,40(S2):51-58.[48]Garcia-TsaoG,AbraldesJG,BerzigottiA,etal.Portalhypertensionandvaricealhemorrhage[J].NatureReviewsDiseasePrimers,2022,8(1):16.参考文献[49]VilstrupH,AmodioP,BajajJ,etal.Hepaticencephalopathyinchronicliverdisease:2014practiceguidelinebytheAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseasesandtheEuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver[J].Hepatology,2014,60(2):715-735.[50]RiggioO,AngeloniS,SalvatoriFM,etal.Incidence,naturalhistory,参考文献andriskfactorsofhepaticencephalopathyaftertransjugularintrahepaticportosyst