大脑镰旁脑膜瘤护理查房记录

大脑镰旁脑膜瘤护理查房记录一、病史简介（一）基本信息患者张某，女性，52岁，已婚，汉族，农民，因“间断头痛3个月，加重伴右侧肢体乏力1周”于2025年X月X日步行入院，门诊以“大脑镰旁脑膜瘤”收入神经外科病房。（二）主诉间断头痛3个月，加重伴右侧肢体乏力1周。（三）现病史患者3个月前无明显诱因出现间断性头痛，以双侧额部为主，呈胀痛，劳累后症状明显加重，休息后可部分缓解，疼痛程度（NRS评分）3-4分，无恶心呕吐、意识障碍、肢体活动异常等伴随症状，未引起重视，未行系统治疗。1周前患者头痛症状明显加重，NRS评分升至6-7分，同时出现右侧肢体乏力，表现为持物不稳（如持筷子时易掉落）、行走时向右侧偏斜，需家属轻微扶持才能保持平衡，仍无恶心呕吐、癫痫发作、视物模糊等症状。为进一步诊治，患者前往当地医院就诊，行头颅CT检查提示“大脑镰旁占位性病变，考虑脑膜瘤”。为求精准治疗，遂转诊至我院，门诊完善初步评估后以“大脑镰旁脑膜瘤”收入院。入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg。专科查体：意识清楚，GCS评分15分（E4V5M6），定向力（时间、地点、人物）准确；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接及间接对光反射灵敏，眼球各方向活动自如，无复视、斜视；右侧上肢肌力IV级（可抬离床面，但不能抵抗中等阻力），右侧下肢肌力IV级（可自主站立，但行走时需扶持），左侧上下肢肌力均为V级（可抵抗最大阻力），四肢肌张力正常，无肌萎缩；双侧膝腱反射、跟腱反射对称存在，均为++，双侧Babinski征、Chaddock征均阴性；闭目难立征阴性，指鼻试验（左侧稳准，右侧稍欠稳准），跟膝胫试验（左侧稳准，右侧轻微晃动）；粗测视野无缺损，听力正常，吞咽反射正常，无饮水呛咳。（四）既往史高血压病史5年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-145/80-90mmHg，无头晕、心悸等不适。否认2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等慢性病史。否认病毒性肝炎、肺结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。（五）个人史与家族史个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无疫区接触史；无吸烟、饮酒史；无粉尘、化学毒物、放射性物质接触史；适龄结婚，配偶及1子1女均体健；月经史规律，已绝经2年。家族史：父亲因“肺癌”于10年前去世，母亲因“脑出血”于5年前去世；否认家族性遗传病（如遗传性神经系统疾病）及传染病史，兄弟姐妹均体健。二、护理评估（一）一般情况评估患者入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m²（正常范围）；睡眠质量差，因头痛影响，每晚睡眠时长约4-5小时，易醒；大便每日1次，成形，小便每日4-5次，尿量约1500-1800ml，尿色淡黄；近1个月体重无明显变化（波动范围±1kg）；入院后能配合各项检查与护理操作，对疾病相关知识了解较少。（二）身体评估1.神经系统评估意识与认知：意识清楚，GCS评分15分，语言表达流利，应答切题，记忆力、计算力正常（如能准确回忆近1周事件，正确计算“100-7=93，93-7=86”）。瞳孔与视力：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接对光反射均灵敏；视力粗测正常（可看清5米外视力表上0.8行字符），视野无缺损（采用手试法，患者能准确感知双侧视野内手部活动）；眼底检查示视神经乳头无水肿，视网膜血管走行正常，无出血、渗出。运动功能：右侧上肢肌力IV级，右侧下肢肌力IV级，左侧上下肢肌力V级；四肢肌张力正常（无增高或降低）；共济运动：指鼻试验（右侧偏差约2cm），跟膝胫试验（右侧偏差约1cm），闭目难立征阴性；无不自主运动（如震颤、抽搐）。感觉功能：双侧肢体痛温觉、触觉、位置觉对称存在，无感觉减退、过敏或消失（用针尖轻刺肢体，患者能准确区分痛觉；用冷、温水棉签接触皮肤，能正确辨别温度）。反射功能：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）双侧对称存在；深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射）双侧均为++，对称引出；病理反射（Babinski征、Oppenheim征、Gordon征）均阴性。颅神经功能：I嗅神经（能准确辨别醋、酒精气味）；II视神经（视力、视野、眼底正常）；III、IV、VI动眼、滑车、外展神经（眼球活动自如，无复视）；V三叉神经（面部感觉对称，咀嚼肌肌力正常，角膜反射灵敏）；VII面神经（额纹、鼻唇沟对称，闭目有力，示齿口角无偏斜）；VIII听神经（能听清耳语声，Rinne试验气导>骨导，Weber试验居中）；IX、X舌咽、迷走神经（吞咽反射正常，无声音嘶哑）；XI副神经（转颈、耸肩有力对称）；XII舌下神经（伸舌居中，无舌肌萎缩）。2.其他系统评估呼吸系统：呼吸频率19次/分，节律规整，胸式呼吸为主；双侧胸廓对称，无畸形、压痛；双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音；无咳嗽、咳痰、胸闷、气促等症状。循环系统：心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；血压135/85mmHg，入院后连续监测3次（间隔30分钟），血压波动于130-142/80-90mmHg；无胸痛、心悸、头晕等不适。消化系统：腹平软，无腹胀、腹痛；全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；肠鸣音正常，约4次/分；肛门排气正常，大便每日1次，成形；无恶心、呕吐、反酸、嗳气等症状。泌尿系统：膀胱区无膨隆、压痛；小便自解通畅，无尿频、尿急、尿痛；尿常规检查示尿蛋白（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-）。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜完整，无黄染、皮疹、出血点；皮肤弹性良好，无干燥、脱屑；骨隆突处（枕骨粗隆、肩胛部、骶尾部、足跟）皮肤无发红、破损；Braden压疮风险评分22分（无压疮风险）。（三）辅助检查评估1.实验室检查（入院当日）血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比62.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比31.5%（参考值20-40%），红细胞计数4.8×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白135g/L（参考值115-150g/L），血小板计数215×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；各项指标均正常，提示无感染、贫血及凝血异常倾向。生化检查：谷丙转氨酶28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值13-35U/L），总胆红素15.2μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素4.8μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白38.5g/L（参考值35-50g/L），球蛋白25.3g/L（参考值20-35g/L），白球比1.5（参考值1.2-2.5）；尿素氮5.2mmol/L（参考值2.8-7.2mmol/L），肌酐78μmol/L（参考值44-115μmol/L），尿酸320μmol/L（参考值155-357μmol/L）；葡萄糖5.4mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），钙2.3mmol/L（参考值2.1-2.6mmol/L）；肝肾功能、电解质、血糖均正常，提示患者内环境稳定，肝肾功能良好。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25-37秒），凝血酶时间16.8秒（参考值14-21秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.3mg/L（参考值0-0.5mg/L）；各项指标正常，无出血或血栓形成风险。传染病筛查：乙肝表面抗原（-），乙肝表面抗体（+），乙肝e抗原（-），乙肝e抗体（-），乙肝核心抗体（-）；丙肝抗体（-），梅毒螺旋体抗体（-），人类免疫缺陷病毒抗体（-）；排除传染性疾病。2.影像学检查头颅CT（外院，入院前1周）：平扫示大脑镰旁（左侧额顶部）可见一类圆形高密度影，边界清晰，直径约3.5cm，密度均匀，内部可见点状钙化灶；病灶周围脑实质可见轻度片状低密度水肿区，邻近脑沟、脑回受压变窄；脑室系统无明显扩张，中线结构居中；颅骨骨窗未见骨质破坏或增生。提示大脑镰旁占位性病变，脑膜瘤可能性大。头颅MRI（我院，入院第2日）：平扫T1WI呈等信号，T2WI呈等-稍高信号；增强扫描病灶呈明显均匀强化，可见典型“脑膜尾征”（病灶邻近脑膜增厚并强化），病灶大小约3.6cm×3.2cm×3.0cm，位于大脑镰左侧额顶部，病灶与大脑镰广基相连；左侧额顶叶脑实质受压，可见片状T2WI高信号水肿区，范围约2.5cm×2.0cm；脑室系统无扩张，中线结构无移位；弥散加权成像（DWI）示病灶及水肿区无弥散受限。明确诊断为大脑镰旁脑膜瘤（左侧额顶部）。心电图（入院当日）：窦性心律，心率82次/分，P波、QRS波、T波形态正常，无ST-T段压低或抬高，无心律失常；提示心脏功能正常。胸部X线片（入院当日）：双肺野清晰，肺纹理走向自然，无斑片状、结节状阴影；心影大小、形态正常，纵隔居中；肋膈角锐利，无胸腔积液、气胸；排除肺部感染、肿瘤等病变。（四）心理社会评估1.心理状态患者因确诊“脑膜瘤”，且需接受开颅手术，存在明显焦虑情绪，表现为入睡困难、反复询问医护人员“手术会不会有风险”“术后会不会瘫痪”等问题，对治疗效果担忧。采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分为58分（轻度焦虑，正常参考值<50分）；无抑郁情绪（抑郁自评量表SDS评分42分，正常参考值<53分）。2.社会支持系统患者家庭支持良好，配偶及子女均在身边陪伴，主动参与护理过程（如协助患者翻身、进食），愿意承担治疗费用；患者与家属沟通顺畅，能共同面对疾病；患者文化程度为小学，对疾病及手术知识理解能力有限，需采用通俗易懂的语言进行健康宣教。（五）营养评估采用主观全面评定法（SGA）评估：患者食欲正常，每日进食主食约200g、肉类（鸡肉、鱼肉）约100g、蔬菜约300g、水果约200g，蛋白质、维生素摄入充足；近1个月体重稳定（58kg），无体重下降；皮肤弹性良好，无肌肉萎缩；白蛋白38.5g/L（正常）；评估结果为营养良好（SGA-A级），能耐受手术治疗。（六）疼痛评估患者主诉双侧额部间断性胀痛，劳累、情绪紧张时加重，休息后稍缓解；入院时数字疼痛评分法（NRS）评分为6分（中度疼痛）；无放射性疼痛，无夜间痛醒；疼痛主要影响睡眠，对日常活动（如穿衣、洗漱）影响较小。（七）风险评估1.跌倒风险采用Morse跌倒风险评估量表：患者年龄52岁（0分），有右侧肢体乏力（IV级，25分），无跌倒史（0分），未使用镇静催眠药（0分），高血压病史但血压控制稳定（0分），无步态异常（除肢体乏力外无其他步态问题，0分）；总分为25分，属于中度跌倒风险。2.深静脉血栓（DVT）风险采用Caprini风险评估量表：患者年龄52岁（1分），拟行开颅手术（神经外科手术，2分），无肥胖、吸烟、下肢静脉曲张、既往DVT史等危险因素（0分）；总分为3分，属于中度DVT风险。3.癫痫风险患者目前无癫痫发作史，但大脑镰旁脑膜瘤可能刺激脑皮质，尤其术后脑组织水肿、手术创伤易诱发癫痫，评估为中度癫痫风险。4.颅内压增高风险患者有头痛症状，头颅MRI示病灶周围存在轻度水肿，若病情进展或术后水肿加重，可能导致颅内压增高，评估为中度颅内压增高风险。三、护理措施（一）术前护理1.病情观察意识与瞳孔监测：每4小时观察1次意识状态（清醒、嗜睡、昏睡、昏迷）及GCS评分，观察双侧瞳孔大小、形态及对光反射，详细记录于护理记录单。若出现意识模糊、嗜睡，或瞳孔不等大、对光反射迟钝/消失，立即报告医生，遵医嘱急查头颅CT，排除颅内压增高或脑疝风险。生命体征监测：每4小时测量1次体温、脉搏、呼吸、血压，重点监测血压变化（因患者有高血压病史），维持血压在130-150/80-90mmHg。若血压>150/95mmHg，遵医嘱给予硝苯地平缓释片20mg舌下含服，30分钟后复评血压；若体温>38.5℃，采用温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处）物理降温，必要时遵医嘱给予对乙酰氨基酚片0.5g口服，同时复查血常规，排除感染。症状观察：每2小时评估患者头痛程度（NRS评分）及右侧肢体乏力情况，记录头痛诱发因素（如活动、情绪）及缓解措施效果。若头痛加重（NRS≥8分）或右侧肢体肌力降至III级及以下，立即报告医生，遵医嘱给予20%甘露醇125ml快速静脉滴注（30分钟内滴完），降低颅内压，并观察用药后症状改善情况。癫痫预防观察：告知患者及家属癫痫发作的先兆症状（如头晕、肢体麻木、视物模糊），指导患者出现先兆时立即卧床休息并呼叫医护人员。床旁备好压舌板、开口器、吸引器等急救物品，若患者突发癫痫（意识丧失、肢体抽搐、口吐白沫），立即协助患者平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；用压舌板垫于上下臼齿之间，防止舌咬伤；保持呼吸道通畅，遵医嘱给予地西泮10mg静脉注射，记录发作时间、持续时间、发作类型及生命体征变化。2.心理护理建立信任关系：每日与患者沟通不少于30分钟，采用倾听、共情的沟通方式，耐心解答患者疑问。例如：“张阿姨，我理解您现在担心手术风险，毕竟开颅手术是大手术，有顾虑很正常，您可以把担心的事情跟我说，我们一起想办法。”通过真诚交流，缓解患者紧张情绪，建立护患信任。疾病与手术知识宣教：采用图文结合的方式（如脑膜瘤疾病手册、手术流程图），用通俗易懂的语言向患者及家属讲解疾病知识：“大脑镰旁脑膜瘤大多是良性肿瘤，通过手术切除后恢复效果较好，我们科室每年都做很多类似手术，成功率很高。”同时告知手术流程（如术前准备、手术时间、术后恢复周期）及配合要点，让患者对治疗过程有清晰认知，增强治疗信心。放松训练指导：指导患者进行深呼吸放松训练，方法为“吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒，重复5-10次”，每日3次，每次10分钟，缓解焦虑情绪。夜间睡前协助患者温水泡脚（水温38-40℃，时间15-20分钟），播放轻柔音乐（如古典音乐），促进睡眠，改善睡眠质量（目标：每晚睡眠≥6小时）。家庭支持鼓励：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持（如聊天、共同看电视），避免在患者面前谈论负面话题（如手术失败案例）。指导家属协助患者进行放