颧骨复合体骨折的护理个案

颧骨复合体骨折的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，45岁，已婚，建筑工人，于2025年9月15日14:30因“高处坠落致右侧面部肿痛、畸形伴张口受限3小时”急诊入院。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。平素体健，吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日约半斤白酒，入院后已告知戒烟戒酒的重要性，患者表示配合。（二）主诉与现病史患者3小时前在建筑工地作业时，从3米高脚手架坠落，右侧面部先着地，当即感右侧面部剧烈疼痛，迅速出现肿胀、畸形，伴张口困难，无法正常进食，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无视力模糊、复视，无耳道流血、鼻腔流血。由工友紧急送至我院急诊，急诊行头颅+面部CT检查示：右侧颧骨复合体骨折（颧弓、颧额缝、颧上颌缝骨折），骨折端移位明显。为进一步治疗，急诊以“右侧颧骨复合体骨折”收住我科。患者自受伤以来，精神状态尚可，未进食水，二便未解，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往体健，无慢性疾病史，无外伤史，无手术史。生于本地，长期从事建筑工作，工作环境多为户外高处作业。吸烟20年，每日10支，饮酒15年，每日半斤白酒。否认家族遗传性疾病史。（四）身体评估T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，SpO₂：98%（自然状态下）。身高175-，体重70kg。患者神志清楚，精神尚可，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，右侧面部明显肿胀，以颧部、面颊部为主，皮肤青紫瘀斑，右侧颧弓处可触及明显凹陷畸形，压痛阳性，无骨擦音及骨擦感。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，无复视。外耳道及鼻腔无异常分泌物，鼻外形无畸形，鼻中隔居中。口唇无发绀，口腔黏膜完整，右侧颊黏膜轻度肿胀，张口度约1.5-（三指法：正常约3.5-4-），咬合关系基本正常，牙齿无松动、脱落。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.急诊头颅+面部CT（2025年9月15日）：右侧颧骨复合体骨折，累及颧弓、颧额缝及颧上颌缝，骨折端向内侧、下方移位，右侧上颌窦前壁及外侧壁骨折，上颌窦内可见液性密度影。颅内未见明显出血灶，脑实质未见明显异常密度影，脑室系统大小形态正常，脑沟脑回清晰。2.血常规（2025年9月15日）：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.2%，淋巴细胞百分比20.3%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。3.凝血功能（2025年9月15日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。4.肝肾功能、电解质（2025年9月15日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.3μmol/L，直接胆红素5.1μmol/L，间接胆红素10.2μmol/L，白蛋白40g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，钾3.5mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。5.心电图（2025年9月15日）：窦性心律，大致正常心电图。（六）心理社会评估患者为建筑工人，家庭经济来源主要依靠其工作收入，此次受伤后担心治疗费用及术后恢复情况，害怕影响后续工作和生活，表现出明显的焦虑情绪。患者妻子及子女对其病情较为关心，能给予情感支持和陪伴，但对疾病的相关知识了解较少，存在一定的担忧。患者性格较为开朗，能主动与医护人员沟通，但对治疗和护理的配合程度有待进一步提高。（七）护理评估小结患者为中年男性，因高处坠落致右侧颧骨复合体骨折，骨折端移位明显，伴右侧面部肿胀、畸形及张口受限。目前生命体征平稳，无颅内损伤及其他严重合并伤。实验室检查提示白细胞及中性粒细胞百分比轻度升高，考虑为创伤应激反应。患者存在焦虑情绪，对疾病知识了解不足。护理重点为做好疼痛管理、预防感染、改善张口受限、心理护理及术前准备，同时密切观察病情变化，预防并发症的发生。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛与颧骨复合体骨折及软组织损伤有关。2.有感染的风险与手术创伤、口腔卫生不良、面部皮肤破损有关。3.焦虑与担心疾病预后、治疗费用及影响工作生活有关。4.营养失调：低于机体需要量与张口受限、进食困难有关。5.知识缺乏与对颧骨复合体骨折的治疗、护理及康复知识不了解有关。6.有皮肤完整性受损的风险与面部肿胀、*局部压迫有关。7.潜在并发症：术后出血、面神经损伤、咬合紊乱、复视等。（二）护理目标1.患者疼痛评分控制在3分以下（采用NRS评分法），自觉疼痛明显缓解。2.患者住院期间无感染发生，体温正常，伤口愈合良好，无红肿、渗液。3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。4.患者营养状况得到改善，体重维持在正常范围，血清白蛋白等营养指标正常。5.患者及家属能掌握颧骨复合体骨折的治疗、护理及康复知识，能正确进行自我护理。6.患者面部皮肤保持完整，无压疮或皮肤破损发生。7.患者无术后出血、面神经损伤、咬合紊乱、复视等并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理措施1.急性疼痛的护理措施（1）评估疼痛：采用数字疼痛评分法（NRS），每4小时评估患者疼痛程度一次，并记录于护理记录单上。观察患者疼痛的性质、部位、持续时间及诱发因素。（2）非药物止痛：指导患者采取舒适的体位，避免压迫受伤部位。可采用冷敷的方法缓解疼痛和肿胀，受伤72小时内，给予右侧面部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，注意避免冻伤皮肤。保持病室安静、整洁，减少不良刺激，为患者创造良好的休息环境。鼓励患者通过听音乐、与家属聊天等方式分散注意力，减轻疼痛感受。（3）药物止痛：若患者疼痛评分≥4分，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次；或曲马多缓释片50mg口服，每12小时一次。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无药物不良反应，如恶心、呕吐、头晕等。2.预防感染的护理措施（1）术前护理：保持面部皮肤清洁，每日用温水清洁面部，避免用力擦拭受伤部位。指导患者做好口腔卫生，每日用漱口液（如复方氯己定含漱液）漱口3-4次，饭后及时漱口，清除口腔内食物残渣。遵医嘱术前预防性使用抗生素，如头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，术前30分钟给药。（2）术后护理：密切观察患者体温变化，每4小时测量体温一次，体温超过38.5℃时及时报告医生并给予相应处理。观察手术伤口情况，保持伤口敷料清洁干燥，若敷料渗血、渗液较多，及时更换。指导患者继续做好口腔护理，术后第1天开始用漱口液漱口，每日4-6次，直至口腔黏膜恢复正常。遵医嘱术后使用抗生素3-5天，严格按照医嘱执行给药时间和剂量，观察药物不良反应。3.焦虑的护理措施（1）沟通交流：主动与患者及家属沟通，耐心倾听患者的诉求和担忧，给予情感支持和安慰。向患者介绍颧骨复合体骨折的治疗方法、手术效果及预后情况，用成功的案例鼓励患者，增强其治疗信心。（2）信息支持：向患者及家属详细讲解住院期间的护理流程、术前术后的注意事项，让患者对治疗和护理有充分的了解，减少未知感和恐惧感。及时向患者反馈病情变化和检查结果，让患者参与到治疗和护理决策中。（3）放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2-3次，每次10-15分钟，帮助患者缓解紧张焦虑情绪。鼓励患者适当进行活动，如在病房内散步，转移注意力。4.营养失调的护理措施（1）饮食评估：评估患者张口受限的程度，根据患者的进食能力制定合理的饮食计划。（2）饮食指导：术前给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、果汁、肉汤、鱼汤、鸡蛋羹等，避免辛辣、刺激性食物。指导患者采用吸管或小勺进食，少量多餐，每日5-6次。术后根据患者伤口愈合情况和张口度恢复情况，逐渐过渡到软食、普食。术后第1-2天给予流质饮食，第3-5天给予半流质饮食，第6天开始逐渐过渡到软食，2周后可恢复普食。（3）营养监测：定期监测患者的体重、血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估患者的营养状况。若患者进食困难明显，营养状况较差，遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等。5.知识缺乏的护理措施（1）健康宣教：采用口头讲解、发放宣传资料、示范操作等方式，向患者及家属介绍颧骨复合体骨折的病因、临床表现、治疗方法、术前术后注意事项、康复训练方法等知识。（2）术前宣教：告知患者手术的目的、方法、时间、麻醉方式及术前准备内容，如禁食禁水时间、皮肤准备、胃肠道准备等。指导患者进行术前适应性训练，如练习张口、闭口动作，以便术后更好地进行康复训练。（3）术后宣教：告知患者术后伤口护理的方法、饮食注意事项、康复训练的重要性及方法。指导患者观察术后并发症的临床表现，如出现伤口出血、肿胀加剧、面部麻木、复视等情况，及时报告医护人员。6.皮肤完整性受损的风险的护理措施（1）体位护理：指导患者采取健侧卧位，避免压迫受伤部位，防止面部皮肤受压。定时协助患者翻身，每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免牵拉伤口。（2）皮肤护理：保持面部皮肤清洁干燥，避免潮湿环境引起皮肤破损。观察面部皮肤情况，尤其是受压部位的皮肤颜色、温度、感觉等，若出现皮肤发红、肿胀、麻木等情况，及时采取相应措施，如*局部按摩、更换体位等。7.潜在并发症的护理措施（1）术后出血：术后密切观察患者伤口渗血情况，以及有无口腔内出血、鼻腔出血等。若伤口渗血较多，及时更换敷料，并遵医嘱给予止血药物，如氨甲环酸注射液0.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注。告知患者术后避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等，防止颅内压升高引起伤口出血。（2）面神经损伤：术后观察患者面部表情肌的活动情况，如额纹、眼裂、鼻唇沟、口角等是否对称，有无面部麻木、口角歪斜、眼睑闭合不全等情况。若出现面神经损伤的表现，及时报告医生，并遵医嘱给予营养神经的药物，如甲钴胺注射液0.5mg肌肉注射，每日一次。指导患者进行面部功能训练，如鼓腮、微笑、皱眉等，促进面神经功能恢复。（3）咬合紊乱：术后观察患者的咬合关系，指导患者进行咬合训练，如轻轻咬合、张口闭口等，逐渐恢复正常的咬合功能。若出现咬合紊乱，及时报告医生，必要时进行咬合调整。（4）复视：术后观察患者有无复视情况，指导患者避免长时间用眼，注意休息。若出现复视，及时报告医生，进行进一步检查和处理。三、护理过程与干预措施（一）入院当天（2025年9月15日）患者于14:30入院，责任护士立即接待患者，进行入院评估，测量生命体征T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，SpO₂：98%。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及住院须知。协助患者办理入院手续，安置床位，指导患者采取健侧卧位，避免压迫右侧面部。遵医嘱给予右侧面部冷敷，每次15分钟，每日3次，缓解疼痛和肿胀。采用NRS评分法评估患者疼痛程度为5分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。指导患者用复方氯己定含漱液漱口，每日3次，做好口腔护理。向患者及家属进行健康宣教，介绍疾病相关知识、术前准备内容及注意事项，缓解患者的焦虑情绪。17:00再次评估患者疼痛评分降至3分，患者自觉疼痛有所缓解。晚餐给予患者牛奶、鸡蛋羹等流质饮食，患者进食顺利。夜间密切观察患者病情变化，患者睡眠良好，无特殊不适。（二）入院第2天（2025年9月16日）患者晨起T：36.7℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：120/78mmHg。疼痛评分2分，面部肿胀较昨日有所减轻。主管医生查房后，决定于明日在全麻下行“右侧颧骨复合体骨折切开复位内固定术”，并开具术前医嘱。责任护士遵医嘱完善术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸片等。向患者及家属详细讲解手术相关知识、术前禁食禁水时间（术前12小时禁食，4小时禁水）及术前准备内容，如皮肤准备（面部备皮）、胃肠道准备（清洁灌肠）等。指导患者进行术前适应性训练，如练习张口、闭口动作。给予患者术前心理护理，再次解答患者的疑问，增强其手术信心。午餐给予患者肉汤、果汁等半流质饮食，患者进食良好。16:00遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，进行术前预防性抗感染治疗。夜间患者睡眠良好，无特殊不适。（三）入院第3天（手术日，2025年9月17日）患者晨起T：36.6℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：118/75mmHg。术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌肉注射，阿托品0.5mg肌肉注射，以镇静、抗胆碱。协助患者更换手术衣，去除首饰、义齿等，护送患者至手术室。手术于9:00开始，13:00结束，历时4小时，术中顺利，出血量约150ml，术后患者安返病房。回病房后，责任护士立即测量生命体征T：37.2℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg，SpO₂：97%。协助患者取平卧位，头偏向健侧，防止呕吐物误吸。观察手术伤口情况，伤口敷料清洁干燥，无明显渗血。给予患者持续低流量吸氧，氧流量2L/min。遵医嘱给予心电监护，密切监测生命体征变化。指导患者禁食禁水，待麻醉清醒后6小时可给予少量流质饮食。术后2小时，患者麻醉清醒，无恶心、呕吐等不适。评估患者疼痛评分4分，遵医嘱给予曲马多缓释片50mg口服。18:00给予患者米汤少量口服，患者无不适。夜间密切观察患者病情变化，生命体征平稳，伤口无渗血，患者睡眠尚可。（四）入院第4天（术后第1天，2025年9月18日）患者晨起T：37.0℃，P：85次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg。疼痛评分3分，面部肿胀较术后有所加重，为术后正常反应。遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，继续抗感染治疗。指导患者用复方氯己定含漱液漱口，每日4次，做好口腔护理。给予患者流质饮食，如牛奶、豆浆等，患者进食顺利。协助患者进行面部冷敷，每次15分钟，每日3次，减轻面部肿胀。观察患者面部表情肌活动情况，无面部麻木、口角歪斜等面神经损伤表现。观察患者有无复视，患者诉视物清晰，无复视。14:00评估患者疼痛评分2分，患者自觉疼痛缓解。晚餐给予患者鱼汤、果汁等流质饮食，患者进食良好。夜间患者睡眠良好，无特殊不适。（五）入院第5天（术后第2天，2025年9月19日）患者晨起T：36.8℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：120/78mmHg。面部肿胀较昨日有所减轻，疼痛评分2分。遵医嘱继续给予抗感染治疗，停用吸氧和心电监护。指导患者逐渐增加流质饮食的量和种类，如增加肉汤、鸡蛋羹等。协助患者进行面部功能训练，如轻轻鼓腮、张口闭口等，每次5-10分钟，每日3次。观察手术伤口情况，伤口敷料清洁干燥，无渗血、渗液。观察患者口腔黏膜情况，无红肿、溃疡等。午餐患者进食鸡蛋羹、牛奶等，进食顺利。16:00给予患者复查血常规，结果示白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.0%，均恢复正常。夜间患者睡眠良好，无特殊不适。（六）入院第6天（术后第3天，2025年9月20日）患者晨起T：36.7℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：118/75mmHg。面部肿胀明显减轻，疼痛评分1分。遵医嘱停用抗生素治疗。指导患者过渡到半流质饮食，如粥、烂面条、蔬菜泥等，患者进食良好。继续协助患者进行面部功能训练，增加训练时间至每次10-15分钟，每日3次。观察患者咬合关系，基本正常。观察患者有无并发症发生，无术后出血、面神经损伤、复视等情况。下午主管医生查房，查看患者伤口情况，决定明日拆线。向患者及家属告知拆线相关注意事项，缓解患者紧张情绪。晚餐患者进食烂面条、蔬菜泥等，进食顺利。夜间患者睡眠良好，无特殊不适。（七）入院第7天（术后第4天，2025年9月21日）患者晨起T：36.6℃，P：76次/分，R：17次/分，BP：115/72mmHg。面部肿胀基本消退，疼痛评分0分。上午医生为患者进行手术伤口拆线，拆线过程顺利，伤口愈合良好，无红肿、渗液。指导患者继续进行面部功能训练，逐渐增加训练强度和难度，如练习微笑、皱眉等。指导患者进食软食，如馒头、米饭、炒青菜等，避免过硬食物。观察患者进食情况，无咀嚼困难。下午给予患者复查面部CT，结果示右侧颧骨复合体骨折复位良好，内固定物位置正常。向患者及家属反馈检查结果，患者及家属表示满意。晚餐患者进食软食，进食顺利。夜间患者睡眠良好，无特殊不适。（八）入院第8-14天（术后第5-11天，2025年9月22日-9月28日）患者生命体征持续平稳，面部肿胀完全消退，无疼痛不适。面部功能训练x顺利，张口度逐渐恢复至3-左右，面部表情肌活动正常，无面神经损伤表现。咬合关系正常，进食软食、普食顺利，无咀嚼困难。患者及家属已掌握疾病的相关知识和康复训练方法，焦虑情绪完全缓解，能积极配合治疗和护理。期间定期监测患者营养指标，血清白蛋白38g/L，血红蛋白140g/L，营养状况良好。无感染及其他并发症发生。（九）出院前1天（2025年9月29日）主管医生查房后，评估患者病情恢复良好，准予明日出院。责任护士为患者及家属进行出院指导，内容包括：①饮食指导：继续进食软食1个月，避免辛辣、刺激性食物及过硬食物，逐渐过渡到正常饮食。②康复训练：继续进行面部功能训练，如张口、闭口、鼓腮、微笑等，每日3次，每次15-20分钟，坚持训练3个月。③伤口护理：出院后保持面部伤口清洁干燥，避免抓挠，若出现伤口红肿、渗液等情况，及时就医。④复查时间：出院后1个月、3个月、6个月到医院复查面部CT，了解骨折愈合情况及内固定物位置。⑤注意事项：避免面部受到外力撞击，避免剧烈运动，注意休息，保证充足睡眠。患者及家属表示理解并掌握出院指导内容，对本次住院期间的治疗和护理表示满意。（十）出院当天（2025年9月30日）患者晨起生命体征平稳，无特殊不适。责任护士协助患者办理出院手续，整理出院病历资料，护送患者出院。四、护理反思与改进（一）护理效果评价本次护理个案中，患者住院期间生命体征平稳，无感染发生，手术伤口愈合良好。疼痛评分从入院时的5分降至出院时的0分，疼痛得到有效控制。患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。营养状况良好，体重维持在正常范围，血清白蛋白等营养指标正常。患者及家属掌握了颧骨复合体骨折的治疗、护理及康复知识，能正确进行自我护理。面部皮肤保持完整，无皮肤破损发生。无术后出血、面神经损伤、咬合紊乱、复视等并发症发生。患者最终顺利康复出院，达到了预期的护理目标。（二）存在的问题1.疼痛评估的精准度有待提高：在患者入院初期，虽然采用了NRS评分法评估疼痛，但对于疼痛的性质、诱发因素