缺铁性贫血重度的护理个案

缺铁性贫血重度的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者李女士，45岁，汉族，已婚，育有1子1女，无业。因“头晕、乏力、面色苍白3个月，加重伴活动后心悸、气短1周”于2025年8月15日收入我院血液内科。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。平素月经周期规律，周期28-30天，经期7-8天，经量较多（每日需更换卫生巾6-8片），末次月经为2025年8月10日。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现头晕、乏力，活动后症状稍加重，伴面色苍白，当时未予重视，未进行特殊治疗。近1个月来，上述症状逐渐加重，同时出现食欲减退、睡眠质量下降，偶有耳鸣。1周前患者在做家务时突然出现活动后心悸、气短，休息5-10分钟后症状可缓解，为求进一步诊治来我院就诊。门诊查血常规示：白细胞计数4.2×10⁹/L，红细胞计数1.8×10¹²/L，血红蛋白45g/L，红细胞压积15.2%，平均红细胞体积65fl，平均红细胞血红蛋白量18pg，平均红细胞血红蛋白浓度275g/L，血小板计数250×10⁹/L。门诊以“缺铁性贫血（重度）”收入院。自发病以来，患者精神状态差，食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重较前3个月下降约5kg。（三）既往史与个人史既往体健，无慢性肝病、肾病病史，无结核、肝炎等传染病史。无输血史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无粉尘、毒物接触史，不吸烟，不饮酒。婚育史：22岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。家族史：父母健在，无类似疾病史，无遗传性疾病史。（四）身体评估1.一般情况：体温36.5℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压105/65mmHg，身高160-，体重50kg，体重x19.5kg/m²。患者神志清楚，精神萎靡，面色、睑结膜、甲床苍白，毛发干枯、易脱落，皮肤干燥、弹性差，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。2.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇苍白，无干裂，舌质淡，舌乳头萎缩。3.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。4.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率105次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5.腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。6.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿，甲床苍白，指甲变脆、失去光泽，可见反甲。7.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025-08-15门诊）：白细胞计数4.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），红细胞计数1.8×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白45g/L（参考值115-150g/L），红细胞压积15.2%（参考值35-45%），平均红细胞体积65fl（参考值82-100fl），平均红细胞血红蛋白量18pg（参考值27-34pg），平均红细胞血红蛋白浓度275g/L（参考值316-354g/L），血小板计数250×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L），网织红细胞计数0.015（参考值0.005-0.015）。2.血清铁代谢指标（2025-08-16）：血清铁5.2μmol/L（参考值9-30μmol/L），总铁结合力85μmol/L（参考值40-75μmol/L），转铁蛋白饱和度6.1%（参考值20-55%），血清铁蛋白8μg/L（参考值12-150μg/L）。3.粪便常规+潜血（2025-08-16）：外观黄色软便，镜检未见红细胞、白细胞，潜血试验阴性。4.妇科超声（2025-08-17）：子宫大小约6.5-×5.0-×4.5-，肌层回声均匀，内膜厚度1.2-，双侧附件区未见明显异常。5.肝功能、肾功能（2025-08-16）：谷丙转氨酶25U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶20U/L（参考值0-40U/L），总胆红素15μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素5μmol/L（参考值0-6μmol/L），尿素氮5.0mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐65μmol/L（参考值44-133μmol/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L）。6.心电图（2025-08-15）：窦性心动过速，心率105次/分，大致正常心电图。（六）心理社会评估患者因病情较重，出现明显的头晕、乏力、心悸等症状，影响日常生活，担心疾病的预后及治疗效果，表现出焦虑情绪。患者文化程度为初中，对缺铁性贫血的相关知识了解较少，不知道疾病的病因、治疗方法及预防措施。家庭经济条件一般，配偶在外打工，子女上学，住院期间主要由其妹妹照顾，家庭支持系统尚可。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.活动无耐力与贫血导致组织缺氧有关。2.营养失调：低于机体需要量与铁摄入不足、月经量过多导致铁丢失增加有关。3.有受伤的风险与头晕、乏力导致体位性低血压有关。4.焦虑与担心疾病预后及缺乏疾病相关知识有关。5.知识缺乏：缺乏缺铁性贫血的病因、治疗、饮食及预防相关知识。（二）护理目标1.短期目标（住院1周内）：患者头晕、乏力症状有所缓解，活动耐力较入院时提高，能完成轻微的日常活动（如自行洗漱、进食）而无明显心悸、气短。患者能了解缺铁性贫血的基本病因及饮食注意事项，开始接受铁剂治疗，并掌握正确的服用方法。患者住院期间无跌倒、坠床等受伤事件发生。患者焦虑情绪有所减轻，能主动与医护人员沟通病情。2.中期目标（住院2-3周）：患者血红蛋白水平较入院时上升10-20g/L，活动耐力明显提高，能进行中等强度的活动（如在病房内散步10-15分钟）而无明显不适。患者营养状况得到改善，食欲增加，能自觉摄入富含铁的食物。患者能熟练掌握缺铁性贫血的自我护理知识，包括用药、饮食、休息与活动等。患者焦虑情绪基本缓解，对疾病预后有信心。3.长期目标（出院后3-6个月）：患者血红蛋白水平恢复至正常范围（115-150g/L），贫血相关症状完全消失，活动耐力恢复正常。患者能坚持长期规律服用铁剂，直至血清铁蛋白恢复正常，掌握预防缺铁性贫血复发的方法。患者月经周期及经量恢复正常，无缺铁性贫血复发。（三）护理措施1.活动无耐力的护理：评估患者的活动耐力：每日评估患者的头晕、乏力、心悸、气短等症状，根据患者的耐受程度制定合理的活动计划。入院初期，指导患者卧床休息，减少活动量，避免剧烈运动。待症状缓解后，逐渐增加活动量，如从床上坐起、床边站立、在病房内散步等，每次活动时间从5分钟开始，逐渐增加至15-20分钟，每日2-3次。提供舒适的休息环境：保持病房安静、整洁、光线充足，温度适宜（22-24℃），湿度适中（50-60%）。指导患者采取舒适的体位休息，保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。监测生命体征：密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压变化，尤其是在活动前后，及时发现异常情况并报告医生。如患者活动后脉搏超过120次/分，呼吸超过30次/分，出现明显心悸、气短，应立即停止活动，卧床休息，并给予吸氧（2-3L/min）。遵医嘱输血治疗：患者血红蛋白45g/L，属于重度贫血，遵医嘱给予输注浓缩红细胞2U。输血前严格执行“三查八对”制度，输血过程中密切观察患者有无发热、过敏等不良反应，输血后观察患者贫血症状的改善情况。2.营养失调的护理：饮食指导：向患者及家属讲解富含铁的食物种类，指导患者增加富含铁、蛋白质、维生素C的食物摄入。富含铁的食物包括动物肝脏（如猪肝、鸡肝）、动物血（如鸭血、猪血）、瘦肉、蛋黄、豆类、黑木耳、紫菜、菠菜等；富含蛋白质的食物包括鱼、禽、蛋、瘦肉、奶制品、豆制品等；富含维生素C的食物包括新鲜蔬菜和水果（如橙子、柚子、草莓、猕猴桃、西红柿、青椒等），维生素C可以促进铁的吸收。指导患者避免同时食用浓茶、咖啡，因为浓茶中的鞣酸和咖啡中的咖啡因会与铁结合，形成不溶性的铁盐，妨碍铁的吸收。建议患者在餐后1-2小时再饮用浓茶或咖啡。饮食计划制定：根据患者的口味和饮食习惯，与营养师共同制定个性化的饮食计划。每日保证摄入足够的热量（约25-30kcal/kg）和蛋白质（1.5-2.0g/kg）。例如，早餐可以选择牛奶、鸡蛋、全麦面包；午餐可以选择瘦肉炒菠菜、豆腐汤、米饭；晚餐可以选择鸭血粉丝汤、清蒸鱼、馒头。加餐可以选择水果、坚果等。铁剂治疗的护理：遵医嘱给予口服铁剂（琥珀酸亚铁片）治疗，剂量为0.2g，每日3次，餐后服用，以减少胃肠道刺激。向患者讲解口服铁剂的注意事项：①铁剂会使大便颜色变黑，属于正常现象，不必惊慌；②服用铁剂时可以与维生素C片（0.1g，每日3次）同服，以促进铁的吸收；③如果出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应，应及时告知医护人员，调整用药剂量或用药时间；④铁剂应妥善存放，避免儿童误服。对于口服铁剂不耐受或效果不佳的患者，遵医嘱给予注射用右旋糖酐铁治疗，注射前需做皮肤过敏试验，阴性者方可使用。注射时采用深部肌内注射，更换注射部位，避免*局部组织坏死。注射后观察患者有无过敏反应，如皮疹、发热、呼吸困难等。营养状况监测：每周监测患者的体重、血红蛋白、血清铁蛋白等指标，评估营养状况的改善情况。观察患者的食欲、进食量变化，及时调整饮食计划。3.有受伤风险的护理：环境安全管理：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物。病房内光线充足，夜间开启床头灯。病床两侧安装床栏，防止患者坠床。呼叫器放在患者随手可及的地方，方便患者随时呼叫医护人员。体位改变指导：指导患者改变体位时动作缓慢，如从卧位改为坐位、站立位时，应先在床边坐片刻，无头晕、乏力等不适后再缓慢站立，避免体位性低血压导致跌倒。跌倒风险评估：入院时及住院期间定期对患者进行跌倒风险评估，根据评估结果采取相应的预防措施。对于高风险患者，在床头悬挂“防跌倒”警示标识，加强巡视，每1-2小时巡视一次。协助生活护理：对于头晕、乏力明显的患者，协助其完成洗漱、进食、如厕等日常生活活动，避免患者自行活动时发生意外。4.焦虑的护理：心理沟通：主动与患者沟通，耐心倾听患者的诉说，了解患者的焦虑原因。向患者讲解缺铁性贫血的病因、治疗方法、预后及注意事项，让患者了解疾病是可以治愈的，减轻其对疾病的恐惧和担忧。情感支持：给予患者关心和体贴，鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持。介绍同病房病情好转的患者与患者交流，分享治疗经验，增强患者战胜疾病的信心。放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、缓慢呼吸、渐进性肌肉放松等，缓解焦虑情绪。每日指导患者进行2-3次放松训练，每次10-15分钟。病情告知：及时向患者反馈病情变化及检查结果，让患者了解治疗效果，增强其对治疗的信心。5.知识缺乏的护理：健康宣教：采用口头讲解、发放宣传资料、图片展示等多种方式向患者及家属进行健康宣教。内容包括缺铁性贫血的病因（如月经量过多、饮食中铁摄入不足等）、临床表现、辅助检查、治疗方法（如饮食治疗、铁剂治疗、输血治疗等）、预防措施（如定期体检、合理饮食、及时治疗月经量过多等）。用药指导：详细向患者讲解铁剂的服用方法、剂量、疗程、注意事项及不良反应的观察和处理。告知患者铁剂治疗需要长期坚持，即使血红蛋白恢复正常后，仍需继续服用铁剂3-6个月，以补充体内储存铁，防止复发。月经管理指导：针对患者月经量过多的情况，指导患者记录月经周期、经期持续时间及经量，及时发现月经异常。建议患者在出院后咨询妇科医生，查明月经量过多的原因，并进行相应的治疗。出院指导：向患者及家属讲解出院后的注意事项，包括休息与活动、饮食、用药、复查等。告知患者出院后1周、2周、1个月、3个月分别到医院复查血常规和血清铁蛋白，以便医生根据检查结果调整治疗方案。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025-08-15至2025-08-21）患者入院时精神萎靡，面色苍白，头晕、乏力明显，活动后心悸、气短。立即将患者安置在安静、整洁的病房，卧床休息，给予吸氧2L/min。测量生命体征：体温36.5℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压105/65mmHg。遵医嘱完善各项检查，如血常规、血清铁代谢指标、粪便常规+潜血、妇科超声等。向患者及家属进行入院宣教，介绍病房环境、医护人员、住院须知等。入院当天，遵医嘱给予输注浓缩红细胞2U。输血前严格执行“三查八对”，输血过程中密切观察患者有无不良反应，患者无发热、过敏等不适。输血后患者自觉头晕、乏力症状有所缓解，脉搏降至90次/分，呼吸19次/分。指导患者卧床休息，避免活动。入院第2天，患者血清铁代谢指标结果回报：血清铁5.2μmol/L，总铁结合力85μmol/L，转铁蛋白饱和度6.1%，血清铁蛋白8μg/L，明确诊断为缺铁性贫血（重度）。遵医嘱给予琥珀酸亚铁片0.2g口服，每日3次，餐后服用；维生素C片0.1g口服，每日3次，与铁剂同服。向患者讲解铁剂的服用方法和注意事项，告知患者大便颜色变黑是正常现象。患者食欲欠佳，指导患者进食清淡、易消化、富含铁的食物，如小米粥、鸡蛋羹、瘦肉末等。入院第3天，患者诉轻微恶心，无呕吐，考虑为铁剂引起的胃肠道反应。告知患者餐后服用铁剂可以减轻胃肠道刺激，嘱患者少量多餐，进食后适当活动。协助患者完成洗漱、进食等日常生活活动，防止跌倒。患者仍有焦虑情绪，主动与患者沟通，了解其担忧主要是担心疾病无法治愈，向患者详细讲解缺铁性贫血的治疗过程和预后，鼓励患者树立信心。入院第5天，患者头晕、乏力症状明显缓解，能自行在床边站立片刻，无明显心悸、气短。食欲有所增加，能进食半碗米饭和少量蔬菜。大便颜色变黑，患者无惊慌，告知其为铁剂的正常反应。继续给予饮食指导和用药护理，监测生命体征稳定。入院第7天，患者能在病房内散步5-10分钟，无明显不适。复查血常规示：血红蛋白60g/L，较入院时上升15g/L。患者焦虑情绪有所减轻，能主动与医护人员沟通病情。短期护理目标基本达成。（二）住院中期护理（2025-08-22至2025-09-10）此阶段患者贫血症状逐渐改善，活动耐力提高，重点加强营养支持、铁剂治疗护理及健康宣教。饮食方面，患者食欲明显增加，根据患者口味调整饮食计划，增加富含铁的食物摄入，如每日早餐加服一个鸡蛋，午餐和晚餐各增加50g瘦肉或动物肝脏。指导患者多吃新鲜蔬菜和水果，如橙子、草莓、西红柿等，以促进铁的吸收。每周监测体重，患者体重较入院时增加1kg。用药方面，患者能按时按量服用铁剂，未再出现明显胃肠道反应。告知患者铁剂治疗的疗程，强调即使血红蛋白恢复正常后仍需继续服用一段时间，以补充储存铁。每周复查血常规，血红蛋白水平逐渐上升，至入院第21天，血红蛋白升至85g/L。活动方面，根据患者的耐受程度逐渐增加活动量，从每天散步10-15分钟增加到20-30分钟，每日2次。患者能完成中等强度的活动，无明显心悸、气短。继续加强跌倒预防措施，病房环境安全，患者未发生跌倒等意外事件。心理护理方面，患者焦虑情绪基本缓解，对疾病预后有了信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。患者主动参与健康宣教活动，认真学习缺铁性贫血的相关知识。健康宣教方面，向患者详细讲解月经管理的重要性，指导患者记录月经周期和经量。患者月经于8月30日结束，经期持续7天，经量较前略有减少。建议患者出院后及时到妇科就诊，查明月经量过多的原因。入院第30天，患者血红蛋白升至100g/L，贫血症状基本消失，能进行正常的日常活动，如散步30分钟、自行洗漱、进食、整理床铺等。中期护理目标达成。（三）出院前护理（2025-09-11至2025-09-15）患者病情稳定，血红蛋白105g/L，血清铁蛋白25μg/L。为患者进行出院指导，内容包括：休息与活动：出院后注意休息，避免过度劳累，逐渐增加活动量，避免剧烈运动。保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。饮食指导：继续坚持富含铁、蛋白质、维生素C的饮食原则，避免食用浓茶、咖啡。每周食用动物肝脏或动物血1-2次，每次50-100g。用药指导：继续服用琥珀酸亚铁片0.2g，每日3次，餐后服用；维生素C片0.1g，每日3次。血红蛋白恢复正常后，遵医嘱逐渐减量至维持剂量（0.1g，每日1次），继续服用3-6个月，以补充体内储存铁。定期复查血常规和血清铁蛋白，根据检查结果调整用药剂量。月经管理：记录月经周期、经期持续时间及经量，出院后1个月到妇科就诊，查明月经量过多的原因并进行治疗。复查时间：出院后1周、2周、1个月、3个月分别到医院复查血常规和血清铁蛋白，如有头晕、乏力、心悸等不适症状，及时就诊。为患者发放健康宣教资料，告知患者医院的咨询电hua，方便患者随时咨询。患者及家属表示已掌握出院后的注意事项，对医护人员的护理工作表示满意。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划制定：根据患者的具体病情、身体状况、心理状态及饮食习惯，制定了个性化的护理计划，针对性强，护理措施落实到位，患者病情恢复良好。2.全面的病情观察：住院期间密切观察患者的生命体征、贫血症状、胃肠道反应、用药反应等，及时发现问题并采取相应的处理措施，确保患者安全。3.有效的心理护理：针对患者的焦虑情绪，采取了心理沟通、情感支持、放松训练等多种护理措施，帮助患者缓解焦虑，树立战胜疾病的信心。4.系统的健康宣教：采用多种方式向患者及家属进行健康宣教，内容全面，包括疾