群体性创伤急救的护理个案

群体性创伤急救的护理个案一、案例背景与评估（一）事件概况2025年8月15日14时30分，某市发生一起重大交通事故，一辆载有32名乘客的旅游大巴与一辆重型货车在高速公路出口处相撞，造成5人当场死亡，27人不同程度受伤。我院作为区域创伤急救中心，接到急救指令后立即启动群体性创伤应急预案，开通绿色急救通道，调配120急救车5辆、医护人员20名赶赴现场救援。本次个案选取该事件中伤情较重的患者王某作为护理对象，对其急救护理过程进行详细记录与分析。（二）患者基本信息患者王某，男，45岁，已婚，个体户，事发时坐在大巴车中前部靠窗位置。因“车祸致全身多处疼痛、出血30分钟”由120急救车送入我院急诊科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日约20支，少量饮酒史。（三）主诉与现病史患者入院时神志清楚，烦躁不安，主诉“全身多处疼痛，尤以胸部、腹部及左下肢为甚，头部有出血，呼吸困难”。家属代诉患者事发时因巨大冲击力被抛出座位，头部撞击车窗玻璃，随后被变形的座椅挤压胸部及腹部，左下肢被掉落的行李砸中。现场急救人员给予伤口简单包扎止血、吸氧（氧流量5L/min）、建立静脉通路（右上肢外周静脉留置针）、快速补液（0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注）等处理后转运至我院。转运途中患者生命体征：体温36.2℃，脉搏118次/分，呼吸26次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度92%。（四）体格检查入院体格检查：T36.1℃，P122次/分，R28次/分，BP88/55mmHg，SpO₂90%（吸氧5L/min下）。神志清楚，急性病容，面色苍白，四肢湿冷。头部：额部见一约6-×4-不规则皮肤裂伤，深及皮下，有活动性出血；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸部：胸廓不对称，左侧胸部压痛明显，可触及骨擦感，左肺呼吸音减弱，右肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，心率122次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹膨隆，全腹压痛、反跳痛阳性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱（2次/分）。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。左下肢肿胀明显，呈反常活动，左gu骨中段可触及骨擦感，左足背动脉搏动减弱，皮温较对侧低，感觉减退。其余肢体无明显畸形，活动尚可。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.3%，红细胞计数3.2×10¹²/L，血红蛋白90g/L，血小板计数150×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶92U/L，血肌酐88μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，血糖8.9mmol/L，血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间14.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.0g/L，D-二聚体1.8mg/L。动脉血气分析（吸氧5L/min）：pH7.32，PaO₂65mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-5mmol/L，HCO₃⁻18mmol/L。2.影像学检查：头颅CT：额部头皮血肿，未见明显颅内出血及颅骨骨折。胸部CT：左侧第4-7肋骨骨折，左侧血气胸，肺压缩约30%，纵隔未见明显移位。腹部CT：肝脾挫伤，腹腔少量积液，胰腺未见明显异常，双侧肾周脂肪间隙模糊。左下肢X线片：左gu骨中段粉碎性骨折。（六）病情评估根据患者的临床表现、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为：1.多发性创伤（ISS评分22分）；2.额部头皮裂伤；3.左侧第4-7肋骨骨折；4.左侧血气胸；5.肝脾挫伤；6.腹腔积液；7.左gu骨中段粉碎性骨折；8.失血性休克（代偿期）；9.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；10.代谢性酸中毒。患者目前处于失血性休克代偿期，存在多器官损伤，病情危重，随时可能出现休克加重、呼吸衰竭、腹腔内大出血等危及生命的并发症，需立即进行急救处理。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液不足与创伤后大量失血、失液有关。2.气体交换受损与肋骨骨折、血气胸导致肺通气及换气功能障碍有关。3.急性疼痛与创伤导致的骨折、软组织损伤有关。4.有感染的危险与皮肤黏膜破损、开放性伤口、侵入性操作有关。5.焦虑/恐惧与突然遭受严重创伤、担心病情预后有关。6.潜在并发症：休克加重、呼吸衰竭、腹腔内大出血、骨折移位、深静脉血栓形成等。（二）护理目标1.短期目标（24小时内）：患者生命体征平稳，血压维持在90-120/60-80mmHg，脉搏80-100次/分，呼吸18-24次/分，血氧饱和度≥95%。体液不足得到纠正，尿量≥30ml/h，电解质紊乱及代谢性酸中毒改善。左侧血气胸得到有效引流，肺复张良好，呼吸困难症状缓解。疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分≤4分。伤口得到妥善处理，无明显感染迹象。2.长期目标（住院期间）：患者创伤逐渐愈合，骨折部位稳定，肢体功能开始恢复。无并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。患者焦虑/恐惧情绪缓解，积极配合治疗与护理。患者及家属掌握创伤康复相关知识与技能。（三）护理措施计划1.休克复苏护理：立即建立两条以上静脉通路，快速补液扩容，遵医嘱输注晶体液、胶体液及血液制品；密切监测生命体征、尿量、意识状态及末梢循环情况；定期复查血常规、血生化、凝血功能及动脉血气分析，根据检查结果调整治疗方案。2.呼吸功能护理：给予高流量吸氧，必要时行气管插管呼吸机辅助通气；协助医生行左侧胸腔闭式引流术，做好胸腔闭式引流护理；定时翻身、拍背，鼓励患者有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅；监测血氧饱和度及动脉血气分析，评估呼吸功能。3.伤口与骨折护理：妥善处理额部头皮裂伤，行清创缝合术，定期换药；对左gu骨骨折部位进行临时固定，避免骨折移位；观察伤口有无渗血、渗液，骨折部位肿胀、疼痛及末梢血液循环情况。4.疼痛管理：根据患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，如静脉注射氟比洛芬酯50mg，每12小时一次；采用非药物镇痛方法，如舒适体位、放松训练等；定时评估疼痛程度，记录镇痛效果。5.感染预防护理：严格执行无菌操作技术，加强侵入性操作护理；遵医嘱使用抗生素预防感染；监测体温、血常规及伤口情况，及时发现感染迹象。6.心理护理：与患者及家属进行有效沟通，耐心解释病情及治疗方案，缓解其焦虑/恐惧情绪；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持与安慰；争取家属的配合，共同帮助患者树立战胜疾病的信心。7.并发症预防与护理：密切观察患者病情变化，监测腹部体征、血常规、血生化等指标，及时发现腹腔内大出血等并发症；指导患者进行肢体功能锻炼，预防深静脉血栓形成；加强皮肤护理，预防压疮发生。三、护理过程与干预措施（一）院前急救护理现场急救人员到达事故现场后，立即对患者进行初步评估，发现患者存在活动性出血、呼吸困难及骨折等情况。首先给予额部伤口无菌敷料压迫止血，防止失血进一步加重；给予鼻导管吸氧，氧流量5L/min，改善缺氧症状；迅速建立右上肢外周静脉通路，输注0.9%氯化钠注射液500ml，快速补液扩容。同时，对左下肢骨折部位采用夹板进行临时固定，避免骨折断端移位损伤周围血管神经。在转运过程中，密切监测患者生命体征及意识状态，每5分钟测量一次血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度，并做好记录。发现患者血压逐渐下降至88/55mmHg，脉搏加快至122次/分，立即通知医院急诊科做好抢救准备，开通绿色急救通道。（二）急诊抢救护理患者于15时10分送入急诊科抢救室，医护人员立即按照群体性创伤急救流程进行抢救。1.生命体征监测与休克复苏：立即给予心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度及体温。发现患者血压85/50mmHg，脉搏125次/分，呼吸30次/分，血氧饱和度89%（吸氧5L/min下），神志清楚但烦躁不安，四肢湿冷。立即建立两条静脉通路，一条为右颈内静脉置管，另一条为左上肢外周静脉留置针，快速输注0.9%氯化钠注射液1000ml、羟乙基淀粉500ml。遵医嘱急查血常规、血生化、凝血功能及动脉血气分析，并申请同型红细胞悬液4U、血浆400ml。在补液过程中，密切监测尿量，给予留置导尿，记录每小时尿量，初始尿量为20ml/h，经过快速补液后30分钟尿量增加至35ml/h。2.呼吸功能支持：患者呼吸困难明显，左侧胸部压痛，左肺呼吸音减弱，结合胸部CT检查结果，诊断为左侧血气胸。立即协助医生在左侧锁骨中线第2肋间行胸腔闭式引流术，术中引流出暗红色血液约300ml及气体若干，术后接水封瓶，观察引流情况。调整吸氧方式为面罩吸氧，氧流量8L/min，监测血氧饱和度逐渐上升至93%。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，协助拍背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。3.伤口处理与骨折固定：对额部头皮裂伤进行清创缝合术，术中彻底清除伤口内的异物及坏死组织，用生理盐水、过氧化氢溶液及碘伏反复冲洗伤口，然后用可吸收线逐层缝合，术后用无菌敷料包扎。对左gu骨中段粉碎性骨折采用下肢牵引架进行临时牵引固定，牵引重量为5kg，保持患肢处于中立位，避免过度牵引。4.疼痛与病情监测：患者疼痛剧烈，VAS疼痛评分7分，遵医嘱静脉注射氟比洛芬酯50mg，30分钟后评估疼痛评分降至4分。密切观察患者腹部体征，发现腹膨隆明显，全腹压痛、反跳痛阳性，移动性浊音阳性，考虑腹腔内出血可能，立即通知医生，做好术前准备。同时，监测血常规变化，复查血红蛋白降至80g/L，红细胞计数2.8×10¹²/L，提示失血加重。经过1小时的急诊抢救，患者生命体征逐渐平稳，血压升至95/60mmHg，脉搏105次/分，呼吸24次/分，血氧饱和度95%，尿量40ml/h。于16时20分由急诊科转入ICU继续治疗。（三）ICU护理1.病情监测与生命支持：患者转入ICU后，给予持续心电监护、动脉血压监测及中心静脉压监测。监测生命体征：T36.3℃，P100次/分，R22次/分，BP100/65mmHg，CVP8-H₂O，SpO₂96%（面罩吸氧6L/min）。每小时记录尿量，维持尿量≥30ml/h。定期复查血常规、血生化、凝血功能及动脉血气分析，根据检查结果调整治疗方案。术后6小时复查动脉血气分析：pH7.35，PaO₂75mmHg，PaCO₂39mmHg，BE-3mmol/L，HCO₃⁻20mmol/L，电解质：血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，病情较前改善。2.胸腔闭式引流护理：妥善固定胸腔闭式引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、打折。观察引流液的颜色、性质及量，术后前24小时引流出暗红色血液约500ml，之后引流液颜色逐渐变淡，量逐渐减少。每日更换引流瓶及敷料，严格执行无菌操作，防止感染。术后48小时复查胸部CT，提示左肺复张良好，肺压缩约5%，遵医嘱拔除胸腔闭式引流管，拔管后观察患者呼吸情况，无呼吸困难加重。3.腹腔内情况观察与护理：患者腹腔内有肝脾挫伤及少量积液，密切观察腹部体征变化，监测腹痛、腹胀情况，每4小时测量腹围一次。定期复查腹部超声，观察腹腔积液量变化。术后24小时患者腹围无明显增加，腹痛、腹胀症状有所缓解，复查血常规血红蛋白稳定在85g/L左右，提示腹腔内出血停止。遵医嘱给予禁食水，胃肠减压，减轻胃肠道负担，促进胃肠功能恢复。术后48小时胃肠功能逐渐恢复，肠鸣音4次/分，遵医嘱拔除胃肠减压管，开始少量流质饮食。4.输液与营养支持：根据中心静脉压监测结果调整输液速度及输液量，维持CVP在8-12-H₂O。遵医嘱输注同型红细胞悬液2U、血浆200ml，纠正贫血及凝血功能紊乱。给予肠外营养支持，通过中心静脉导管输注营养液，保证患者营养需求。待患者胃肠功能恢复后，逐渐过渡到肠内营养，给予流质饮食，如米汤、稀粥等，逐渐增加饮食量及饮食种类。5.感染预防与控制：严格执行无菌操作技术，加强中心静脉导管、导尿管及外周静脉通路的护理，定期更换敷料，观察穿刺部位有无红肿、渗液。遵医嘱使用头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每12小时一次，预防感染。监测体温变化，术后前3天患者体温波动在37.5-38.0℃之间，考虑为吸收热，给予物理降温后体温可降至正常范围。术后第4天体温恢复正常，血常规检查白细胞计数及中性粒细胞百分比降至正常。6.骨折护理与肢体功能锻炼：保持左下肢牵引固定有效，定期检查牵引重量及牵引位置，防止牵引失效。观察左下肢末梢血液循环情况，监测足背动脉搏动、皮温及感觉，发现左足背动脉搏动良好，皮温正常，感觉逐渐恢复。术后第3天开始指导患者进行左下肢肌肉等长收缩训练，每2小时一次，每次10-15分钟，防止肌肉萎缩及深静脉血栓形成。术后一周协助患者进行床上翻身、坐起等活动，逐渐增加活动量。7.心理护理与人文关怀：患者转入ICU后，由于环境陌生、病情危重，出现明显的焦虑情绪，表现为烦躁不安、失眠。护理人员主动与患者沟通交流，向其介绍ICU的环境、治疗设备及医护人员，耐心解释病情及治疗x，缓解其焦虑情绪。鼓励患者表达内心感受，给予心理支持与安慰。同时，及时与家属沟通患者病情，让家属了解患者的治疗情况，减轻家属的担忧。在护理过程中，注意保护患者隐私，操作时动作轻柔，避免给患者带来不必要的痛苦。患者在ICU治疗7天后，病情稳定，生命体征平稳，无并发症发生，于8月22日转入普通外科病房继续治疗。（四）普通病房护理1.病情观察与基础护理：转入普通病房后，继续监测生命体征，每日测量体温、脉搏、呼吸、血压4次，观察患者意识状态、伤口情况及肢体活动情况。做好基础护理，每日进行口腔护理、皮肤护理，协助患者翻身、拍背，预防压疮及肺部感染。保持病房环境整洁、安静、舒适，温度适宜，空气流通。2.伤口换药与感染预防：定期为额部伤口及胸腔闭式引流管口换药，观察伤口有无红肿、渗液、结痂情况，伤口愈合良好，无感染迹象。术后14天额部伤口拆线，愈合良好。3.骨折护理与康复训练：左gu骨骨折患者继续卧床休息，保持患肢牵引固定，定期复查X线片，观察骨折愈合情况。术后2周根据骨折愈合情况，调整牵引重量为3kg。指导患者进行左下肢功能锻炼，逐渐增加锻炼强度，如直腿抬高、膝关节屈伸等训练，促进肢体功能恢复。协助患者使用助行器下床活动，注意保护患者，防止跌倒。4.饮食与营养指导：给予患者高蛋白、高维生素、富含钙质的饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，促进创伤愈合及骨折修复。指导患者少食多餐，避免暴饮暴食，保持大便通畅。5.心理护理与健康宣教：患者病情稳定后，焦虑情绪明显缓解，护理人员继续给予心理支持，鼓励患者积极配合康复训练。向患者及家属进行健康宣教，讲解创伤康复的相关知识，如骨折愈合过程、功能锻炼的重要性及方法、注意事项等。指导患者出院后按时服药、定期复查，如有不适及时就诊。患者在普通病房治疗21天后，病情恢复良好，额部伤口愈合，左gu骨骨折部位有骨痂形成，肢体功能逐渐恢复，能够借助助行器行走。于9月12日办理出院手续，出院时医嘱：继续卧床休息，避免负重；加强左下肢功能锻炼；定期复查X线片（出院后1个月、3个月）；不适随诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.应急预案启动及时：在接到群体性创伤急救指令后，医院立即启动应急预案，迅速调配医护人员、急救设备及药品赶赴现场救援，为患者的及时救治赢得了宝贵时间。急诊科开通绿色急救通道，实现了患者从现场到医院的无缝衔接，提高了急救效率。2.多学科协作紧密：在患者的急救过程中，急诊科、ICU、外科、麻醉科等多个科室密切协作，共同制定治疗方案，确保了各项急救措施的顺利实施。如在急诊抢救阶段，外科医生及时行胸腔闭式引流术及伤口清创缝合术，麻醉科医生做好麻醉准备，ICU护士做好转入准备，形成了强大的救治合力。3.病情观察细致到位：护理人员在整个护理过程中，密切监测患者的生命体征、意识状态、伤口情况、引流情况及各项检查指标的变化，及时发现病情变化及潜在并发症，并及时通知医生进行处理。如在急诊抢救阶段，及时发现患者腹腔内出血迹象，为医生的诊断及治疗提供了重要依据。4.护理措施精准有效：针对患者的病情特点，护理人员制定了个性化的护理计划，采取了一系列精准有效的护理措施。如在休克复苏护理中，快速建立静脉通路，合理补液扩容；在呼吸功能护理中，及时行胸腔闭式引流术，保持呼吸道通畅；在疼痛管理中，采用药物与非药物相结合的镇痛方法，有效缓解了患者的疼痛。（二）护理不足1.心理护理深度不够：在患者的急救及治疗初期，护理人员将重点放在了患者的病情救治上，对患者的心理状态关注不够，心理护理措施较为单一，未能充分了解患者的内心感受及需求，导致患者在转入ICU后出现明显的焦虑情绪。2.康复训练介入较晚：在患者病情稳定后，康复训练的介入时间相对较晚，未能在患者入院早期就制定系统的康复训练计划并开始实施。如在ICU治疗期间，主要以病情监测