XX市慢性肝病患者健康管理项目实施方案

1XX市慢性肝病患者健康管理项目实施方案为贯彻苏州市健康城市“531”行动计划，落实重大传染病防治项目，深入推进全市慢性肝病筛查与健康管理工作，结合当前慢性肝病及其并发症防治工作需要，特制订本近年来，各类慢性肝病逐渐成为影响群众健康的重要因素之一，主要包括乙肝、丙肝等各类病毒性肝病、非酒精性脂肪肝、酒精性肝病、自身免疫性肝病、药物性肝病、血吸虫性肝病等，其中导致慢性肝病的最主要的因素是乙肝病毒感染。我国是乙肝大国，根据全国乙型肝炎血清流行病学调），发展为慢性感染，且患者通常没有任何感觉，一部分患者最乙肝病毒感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生期和婴幼儿时期感染乙肝的人群中，分别有90%和25%~为慢性感染。因此，接种乙肝疫苗是预防乙肝病毒感染最有下未免疫人群和高危人群。接种乙肝疫苗后有抗体应答者的保护效果一般仅可持续12年，因此建议对高危人群进行监2测，如乙肝表面抗体<10mIU/mL，应给予加强免疫。2010年起，苏州市卫生行政部门将“当年成人乙肝疫苗接种人数达到18岁以上户籍高危人群的5%，或累积接种率达到80%”列入对各市、区疾病预防控制工作考核指标。截至2015年底，除高新区、吴中区、姑苏区和工业园区外，其他地区均已推出了成人乙肝疫苗接种的减免优惠政策。2010-2015年，丙型肝炎及肝硬化患者，以及与代谢性疾病相关的脂肪肝等各类慢性肝病患者，也已成为耗费医疗和社会资源的重要对象，是急需规范管理的重要人群。因此，进一步降低人群乙肝病毒携带率，发现并治愈丙型肝炎患者，加强慢性肝病患者的健康管理，降低慢性肝病肝硬化、肝衰竭、肝癌等并发症的发生率，改善患者生活质量，在全市开展慢性肝病患者健康管理具有重要的意义。二、指导思想强化“预防为主、防治结合”的工作机制，落实高危人群预防接种策略，规范慢性肝病患者的筛查与健康管理,进一步降低人群肝炎病毒携带率，提高慢性肝病患者的健康管理率，降低和减少慢性肝病肝硬化、肝衰竭、肝癌等并发症的发生率，改善患者生活质量，提高患者健康水平。三、目标任务31.全人群乙肝表面抗原阳性率降到7%以下，7岁以下儿2.新生儿乙肝疫苗接种率≥95%、出生24小时首针及时接种率≥90%；1.进一步落实新生儿和高危人群乙肝疫苗接种工作，规2.开展慢性肝病健康危险多因素监测，提高高危因素患3.建立慢性肝病患者诊治和管理体系，对慢性肝病患者进行门诊随访、住院治疗等临床干预和健康管理。4.成立苏州市慢性肝病诊疗质控中心，开展肝病诊断、5.建立慢性肝病健康服务平台，多途径开展患者健康管五、实施方法（一）落实重点人群乙肝疫苗接种。1.加强新生儿乙肝疫苗接种管理与母婴阻断工作。加强医疗机构产房预防接种管理，确保新生儿乙肝疫苗接种率≥495%、出生24小时首针及时接种率≥90%。规范乙肝母婴阻断工作，在慢性肝病诊治与管理中心集中开展乙肝母婴阻产后访视、婴儿随访和检测等服务，提高感染孕产妇及婴儿2.落实高危人群预防接种策略。落实15岁以下未免疫人群和高危人群疫苗预防接种策略。继续实行苏州市社会医疗保险支付乙肝疫苗及接种费政策，鼓励各市、区实行成人乙肝疫苗接种优惠减免政策。2018年整体推进姑苏区成人乙（二）开展慢性肝病危险因素筛查。各级医疗卫生机构通过人群健康体检、因病就诊等，早自身免疫性肝病、血吸虫性肝病等各类急慢性肝病患者，筛查出活动性病毒性肝炎、中重度脂肪肝、早期肝纤维化、肝癌患者等重点人群，以及乙肝表面抗原阴性人群。（三）加强慢性肝病健康管理。1.建设慢性肝病诊治与管理中心。在全市建立两个慢性肝病诊治与管理中心，在各市区分别建立慢性肝病诊治与管理分中心。确定慢性乙肝、慢性丙肝等病毒性肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病、中重度脂肪肝、血吸虫性肝病，以及合并的肝硬化、肝癌等为重点干预对象，针对不同目标人5群，分别制定住院治疗指证和诊疗方案。对各类慢性肝病患者给予住院治疗或门诊随访，通过早期干预，减少各类肝病中晚期并发症发生率，保障群众健康。2.成立肝病诊疗质量控制中心。成立全市肝病诊疗质量逐步实现全市范围内二级以上医院肝病诊疗远程会诊，为全市范围内各级各类医疗机构急慢性肝病患者提供临床诊疗（四）建立慢性肝病健康服务平台。开放微信公众号，设立咨询电话，定期举办现场讲座，对目标患者主动进行健康教育。所有慢性肝病患者在个人健康档案中补充加入肝炎疫苗接种和肝病管理相关内容，对不同目标患者每年给予指定项目的免费健康检查，定期进行病情评估，对高危患者及时实施医学干预。六、进度安排及要求2017-2018年：项目实施阶段。启动苏州市慢性肝病危险因素筛查和转诊工作；建立苏州市肝病质控中心、会诊中心；建立慢性肝病诊治与管理中心，为患者完善肝病相关健康档案，对相关项目定期进行随访检查和病情评估，对高危人群实施个性化干预；建立慢性肝病患者健康服务平台，开6放微信平台，设立咨询电话，定期举办现场讲座，对目标患2019年：项目提升阶段，各项指标数据进一步优化。七、监督评估卫生计生行政部门将慢性肝病健康管理作为传染病和慢病管理重点内容，定期进行督导评估并及时通报评估结果。督导检查内容包括：新生儿和高危人群乙肝疫苗接种落实情况，各类医疗机构开展高危人群筛查、干预及转诊，专科医院健康档案建立，专题健康教育落实，肝病会诊中心建1.苏州市慢性肝病危险因素筛查内容2.苏州市慢性肝病诊治与管理中心建设标准3.苏州市慢性肝病患者健康管理项目专家组成员名单苏州市慢性肝病危险因素筛查内容一、筛查内容。包括危险因素初筛、体格检查、实验室二、危险因素。根据社区慢性病筛查和干预工作流程，72.甘油三酯（TG）增高：血清TG≥1.7mmol/L，或已诊HDL-C<1.03mmol/L(男性)，<1.29mmol/L(女性)；4.血压升高：动脉血压≥130/85mmHg或已诊断为高血5.空腹血糖（FPG）增高：FPG≥5.6mmol/L或已诊断6.乙肝表面抗原阳性（HBsAg+7.丙肝抗体阳性（抗HCV+8.饮酒史：饮酒≥40g/d(男性)，≥30g/d(女性)，时9.丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高超过正常值上限的1.5倍，和/或天门冬氨酸氨基转移酶（AST）与ALT比值>1/或血小板减少，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）增高；11.家族成员中有肝癌病史，或血清甲胎蛋白（AFP）增三、筛查结果判定8项及以上危险因素的人群，评定为非酒精性脂肪性肝病高危2.具有第6-7中任一项者，评定为慢性病毒性肝炎高危4.具有第9-11中任一项者，为各类型慢性肝病中-高危对筛查出的高危人群，建议其到专科医院进一步检查，包括生化免疫检测、肝功能评定检测、腹部超声检查等，旨在进一步了解高危个体的危险因素暴露情况及疾病特征，依据疾病防治指南，对相应高危对象提供规范干预建议。对于乙肝表面抗原阴性（HbsAg-）人群，经评估后决定是否接种苏州市市级慢性肝病诊治与管理中心建设标准一、基本设施要求（结构性指标）普外科、妇产科、手术室、介入室、影像科。93.床位规模：至少具备75张床位，能满足对各类慢性肝病患者住院治疗的需要；其中重症监护床单元不少于8张（1）手术室：全天候开放的手术室。（3）影像科：提供24小时全身CT（含增强造影）和超声检查、无创肝纤维化测定。（4）人工肝和血液净化室：能提供24小时应急治疗。二、人员和相关技术开展要求（结构性指标）1.肝病科：具有与市级临床重点专科必备医疗技术相应的专业人员和诊疗技术。能常规开展抗病毒治疗技术、人工肝脏普通外科技术、乙肝母婴阻断技术等。2.检验科：能常规开展各类病毒性肝炎免疫学检测技术、各类慢性肝病诊断检测技术。3.影像介入科：能通过CT、超声的检查和介入技术诊断4.人工肝和血液净化室：具有成熟的人工肝和血液净化三、肝病康复治疗相关设备要求（结构性指标）1.肝病诊疗质量控制和健康管理。建立苏州市慢性肝病健康管理专家组和肝病诊疗质量控制中心，制定完善全市统每半年召开例会，讨论质量改进问题，加强质量控制工作；建立两个市级慢性肝病会诊中心，为全市范围内各级各类医疗机构慢性肝病患者提供会诊服务。2.肝病康复治疗中心日常管理。在医院分管院长或医务细化各项质控指标，实施各项管理措施，评估阶段性工作成效。每年至少召开2次全院相关科室全体会议，总结阶段工作，强化薄弱环节工作，落实整改。每年至少举办1次省级以上继续教育学习班，推进全市慢性肝病规范化治疗和管理。尽快建立慢性肝病健康服务平台，加强慢性肝病患者的系统管理，通过建立大数据，为政府科学决策提供依据。五、目标管理（结果性指标）1.筛查和高危人群转诊率指标。从基层医疗卫生机构、其他医疗机构筛查出的慢性肝病高危患者，通过信息化手段，转诊到专科医院进行进一步评估，通过数量统计、比率统计进行目标管理。目标是筛查、转诊的数量和比率不断提2.高危因素人群干预指标。转诊到专科医院的高危人群，建立个人管理档案的数量和比率；确定为治疗干预对象的目标人群数量和比率。目标是建档、干预的数量和比率不3.高危人群干预效果指标。统计高危因素人群通过干预费用情况，评价该中心对高危因素人群干预的覆盖面、干预的有效率，评价实施该项策略总体和人均医疗费用情况。目苏州市县级慢性肝病诊治与管理分中心建设标准一、基本设施要求（结构性指标）1.医院等级：二级甲等以上医院。2.科室设置：具备感染科（肝病科或消化内科）、普外科、妇产科、手术室、介入室、影像科。3.床位规模：至少具备35张床位，能满足对各类慢性肝病患者住院治疗的需要；其中重症监护床单元不少于3张（1）手术室：全天候开放的手术室。（3）影像科：提供24小时全身CT（含增强造影）和超二、人员和相关技术开展要求（结构性指标）1.感染科（消化内科）：具有与市级临床重点专科必备医疗技术相应的专业人员和诊疗技术。能常规开展抗病毒治疗技术、肝脏穿刺活检技术、肝癌介入诊疗技术、肝脏普通外科技术、乙肝母婴阻断技术等。2.检验科：能常规开展各类病毒性肝炎免疫学检测技术、各类慢性肝病诊断检测技术。3.影像介入科：能通过CT、超声的检查和介入技术诊断4.人工肝室：能开展人工肝治疗技术。三、肝病康复治疗相关设备要求（结构性指标）1.慢性肝病诊疗质量控制管理。按照全市统一的慢性肝病高危因素筛查、诊断、治疗、管理方案，组织实施；每半年召开例会，讨论质量改进问题，加强质量控制工作；建立本县市区域慢性肝病会诊中心，为辖区内各级各类医疗机构慢性肝病患者提供会诊服务，并将危重病人向上转诊。2.肝病康复治疗中心日常管理。在医院分管院长领导下，围绕肝病诊断和治疗目标，建立各项管理制度，细化各项质控指标，实施各项管理措施，评估阶段性工作成效。每年至少召开2次全院相关科室全体会议，总结阶段工作，强化薄弱环节工作，落实整改。每年至少举办1次市级以上继续教育学习班，推进本县市慢性肝病规范化治疗和管理。五、目标管理（结果性指标）1.筛查和高危人群转诊率指标。从基层医疗卫生机构、其他医疗机构筛查出的慢性肝病高危患者，通过信息化手段，转诊到县级定点医院进行进一步评估，通过数量统计、比率统计进行目标管理。目标是筛查、转诊的数量和比率不2.高危因素人群干预指标。转诊到定点医院的高危人群，建立个人管理档案的数量和比率；确定为治疗干预对象的目标人群数量和比率。目标是建档、干预的数量和比率不3.高危人群干预效果指标。统计高危因素人群通过干预费用情况，评价该中心对高危因素人群干预的覆盖面、干预的有效率，评价实施该项策略总体和人均医疗费用情况。目苏州市慢性肝病患者健康管理项目专家组成员名单顾问：甘建和苏大附一院感染科主任、