牙科与病人的协议书

牙科与病人的协议书甲方：[牙科诊所名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[诊所详细地址]联系电话：[联系电话]乙方：[病人姓名]身份证号码：[身份证号]地址：[常住地址]联系电话：[联系电话]鉴于乙方有口腔治疗需求，甲方具备提供牙科医疗服务的专业资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方在甲方接受牙科治疗服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物描述（一）口腔检查1.甲方为乙方提供全面的口腔检查服务，包括但不限于口腔内外部视诊、探诊、叩诊、松动度检查、X光片拍摄（根据诊断需要确定具体拍摄部位及方式）等，以准确诊断乙方口腔状况。2.检查项目应涵盖牙齿、牙龈、牙周组织、口腔黏膜等各个方面，确保对乙方口腔健康状况进行全面评估。（二）治疗项目1.牙齿修复根据乙方牙齿损坏情况，甲方可为乙方提供补牙服务，包括但不限于树脂补牙、嵌体修复等，以恢复牙齿的形态和功能，防止牙齿进一步龋坏。若乙方牙齿缺失，甲方可提供镶牙服务，镶牙方式包括活动假牙、固定假牙（烤瓷牙、全瓷牙等）以及种植牙等，具体镶牙方案根据乙方口腔条件、身体状况及个人需求共同确定。2.牙齿正畸针对乙方牙齿排列不齐、咬合异常等问题，甲方提供正畸治疗服务。正畸治疗方案将根据乙方牙齿模型、面部照片及X光片等资料进行个性化设计，通过佩戴矫治器（如传统金属牙套、陶瓷牙套、隐形牙套等）逐步调整牙齿位置，改善咬合关系，达到美观与功能的统一。3.口腔外科手术如乙方存在智齿阻生、多生牙拔除等口腔外科手术需求，甲方将在充分评估手术风险后，为乙方实施相应手术。手术过程中，甲方将严格遵守无菌操作原则，确保手术安全，并在术后提供必要的护理指导。4.牙周治疗对于乙方出现的牙龈炎症、牙周炎等问题，甲方开展牙周治疗服务，包括龈上洁治（洗牙）、龈下刮治、牙周手术等，以消除牙周炎症，维护牙周组织健康，防止牙齿松动和脱落。（三）治疗材料及器械1.甲方所使用的牙科治疗材料应符合国家相关质量标准，确保安全、有效。治疗材料包括但不限于补牙材料、镶牙材料、正畸矫治器材料等，具体材料的选用将根据乙方治疗需求及实际情况，由甲方专业医生向乙方详细说明并经乙方同意后确定。2.甲方用于治疗的器械应定期进行消毒、维护和校准，确保器械性能良好，避免因器械问题给乙方带来不良影响。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照本协议约定及国家相关规定向乙方收取牙科治疗服务费用。根据乙方口腔状况及治疗需要，自主选择合适的治疗方案和治疗材料，但应向乙方充分说明并取得乙方同意。在乙方未按照约定支付费用或违反本协议其他条款时，有权暂停或终止为乙方提供服务，并要求乙方承担相应违约责任。2.义务按照本协议约定及牙科行业规范，为乙方提供专业、安全、有效的牙科治疗服务。向乙方如实告知治疗方案、治疗风险、治疗效果及预后注意事项等信息，确保乙方在充分知情的情况下做出治疗决策。保护乙方的隐私，妥善保管乙方的个人信息及治疗资料，未经乙方书面同意，不得向第三方泄露。对乙方治疗过程中出现的问题及时进行处理和解答，为乙方提供必要的术后护理指导和随访服务。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供符合质量标准的牙科治疗服务。在接受治疗前，有权了解治疗方案、治疗风险、治疗效果及预后注意事项等信息，并就相关问题向甲方医生进行咨询。对甲方提供的治疗服务不满意时，有权要求甲方进行解释或改进，如甲方存在过错，有权要求甲方承担相应责任。2.义务按照本协议约定及时、足额支付牙科治疗服务费用。如实向甲方告知自身健康状况、过敏史、既往病史等信息，积极配合甲方进行口腔检查和治疗。按照甲方医生的指导和建议，按时接受治疗、按时复诊，遵守治疗期间的注意事项，如饮食禁忌、口腔卫生要求等，以确保治疗效果。在治疗过程中如出现不适或异常情况，应及时告知甲方医生。三、费用及支付方式（一）费用明细1.双方根据具体治疗项目及选用的治疗材料，按照市场价格及甲方收费标准确定各项治疗费用。具体费用明细将在每次治疗前由甲方以书面形式告知乙方，乙方确认无误后签字确认。2.治疗费用包括但不限于检查费、治疗费、材料费、手术费、麻醉费、护理费等因治疗产生的所有费用。（二）支付方式1.乙方应在每次治疗前按照甲方告知的费用金额支付当次治疗费用。2.若乙方选择的治疗方案需要多次治疗，且双方约定采用分期支付方式的，乙方应按照约定的分期时间和金额按时支付费用。3.乙方可选择现金支付、银行卡支付、电子支付（如微信支付、支付宝支付等）等方式向甲方支付费用，甲方应在收到款项后向乙方出具正规发票。四、治疗风险及告知（一）风险告知义务1.甲方在为乙方提供治疗服务前，应向乙方详细告知治疗过程中可能存在的风险，包括但不限于治疗效果不理想、感染、出血、疼痛、过敏反应、器械损坏、治疗后复发等风险，并以书面形式记录在《牙科治疗风险告知书》中。2.《牙科治疗风险告知书》应包含风险内容、发生风险的可能性、可能造成的后果以及预防措施等信息，由乙方签字确认，表明乙方已充分了解并愿意承担相应风险。（二）风险应对措施1.甲方应采取必要的措施降低治疗风险，如严格遵守无菌操作规范、选用质量可靠的治疗材料和器械、对医生进行专业培训等。2.在治疗过程中，如出现可能影响治疗效果或给乙方带来不良影响的情况，甲方应及时告知乙方，并采取积极有效的措施进行处理，尽量减少风险的发生及可能造成的损害。五、保密条款（一）保密范围1.双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以保密。2.商业秘密包括但不限于甲方的客户信息、收费标准、治疗技术、经营策略等；技术秘密包括但不限于甲方的牙科治疗技术、研究成果、产品配方等；个人隐私包括但不限于乙方的身份证号码、健康状况、治疗经历等。（二）保密措施1.双方应采取合理的保密措施，防止信息泄露。例如，甲方应加强对员工的管理，对涉及乙方信息的工作人员进行保密培训，要求其签订保密协议；乙方也应妥善保管自身信息，避免因自身疏忽导致信息泄露。2.未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用对方的保密信息，但法律法规另有规定或因履行法定职责需要披露的除外。六、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定为乙方提供服务，或提供的服务不符合质量标准，甲方应承担相应的违约责任，包括但不限于退还乙方已支付的相关费用、免费为乙方重新进行治疗或采取补救措施、赔偿乙方因此遭受的损失（如医疗费、误工费、精神损害抚慰金等）。2.若甲方违反保密义务，向第三方泄露乙方隐私信息，甲方应向乙方支付违约金[具体金额]，并赔偿乙方因此遭受的全部损失。如损失难以确定，违约金金额不低于[最低赔偿金额]。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[逾期付款违约金比例]向甲方支付逾期付款违约金。逾期超过[逾期付款宽限期]日的，甲方有权暂停或终止为乙方提供服务，并要求乙方支付已产生的治疗费用及违约金，同时乙方应按照未支付费用总额的[违约赔偿比例]向甲方支付违约金。2.若乙方违反保密义务，向第三方泄露甲方商业秘密或技术秘密，乙方应向甲方支付违约金[具体金额]，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。如损失难以确定，违约金金额不低于[最低赔偿金额]。3.若乙方未如实告知自身健康状况、过敏史、既往病史等信息或者不配合甲方治疗，导致治疗效果不佳或出现其他不良后果，乙方应自行承担相应责任，甲方不承担任何赔偿责任。但甲方因乙方隐瞒信息而无法提前预防或采取有效措施的除外，在此情况下，甲方有权要求乙方支付因处理该问题而额外产生的费用，并按照本协议约定承担相应违约责任。七、争议解决（一）协商解决双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商应在争议发生之日起[协商期限]日内进行，双方应本着平等、互利、诚信的原则，就争议事项进行充分沟通和协商，寻求解决方案。（二）仲裁或诉讼若协商不成，双方可选择以下方式解决争议：1.提交[具体仲裁机构名称]进行仲裁。双方应按照该仲裁机构的仲裁规则进行仲裁，仲裁裁决为终局裁决，对双方均具有约束力。2.向有管辖权的人民法院提起诉讼。由法院根据相关法律法规及事实情况进行审理和判决，判决结果对双方具有强制执行力。八、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。变更或补充协议作为本协议的组成部分，与本协议具有同等法律效力。2.在履行本协议过程中，若一方提出解除协议，应提前[解除通知期限]日书面通