妊娠合并阑尾炎护理个案

妊娠合并阑尾炎护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，28岁，因“转移性右下腹痛4小时，伴恶心、呕吐1次”于2025年10月20日15:00急诊入院。患者末次月经2025年5月15日，孕周20+3周，孕期规律产检，无妊娠期并发症。既往体健，无手术史、外伤史，无药物过敏史，否认高血压、糖尿病等慢性病史。（二）主诉与现病史患者于入院前4小时无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，伴食欲减退。2小时前疼痛逐渐转移至右下腹部，疼痛程度加重，NRS疼痛评分6分，呈阵发性加剧，伴恶心，呕吐胃内容物1次，量约200ml，无咖啡样物质及胆汁样液体。无腹泻、腹胀，无发热、寒战，无阴道流血、流液。家属陪同至我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；C反应蛋白35mg/L；腹部超声提示：子宫增大，宫内可见一存活胎儿，胎心158次/分，胎动可见；右下腹可见一增粗阑尾回声，直径约0.9-，壁增厚约0.3-，阑尾腔内可见少量液性暗区，周围可见少量渗出液，未见明显粪石。急诊以“妊娠合并急性阑尾炎”收入我科。（三）体格检查入院查体：T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP115/75mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。神志清楚，精神状态尚可，急性病容，痛苦表情。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，符合孕周，腹软，上腹部轻压痛，右下腹麦氏点偏上外侧压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约5次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。产科检查：宫高18-，腹围85-，胎心155次/分，胎动正常，无宫缩，阴道检查：宫颈管未消，宫口未开，先露浮，胎膜未破。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-10-2015:30）：白细胞计数13.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例82.3%（参考值50-70%），淋巴细胞比例12.5%（参考值20-40%），血红蛋白125g/L（参考值110-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；C反应蛋白35mg/L（参考值0-10mg/L）；血淀粉酶55U/L（参考值25-125U/L）；尿淀粉酶120U/L（参考值0-450U/L）；肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），白细胞（-），红细胞（-）。2.影像学检查：腹部超声（2025-10-2016:00）：子宫增大，宫内妊娠，胎头双顶径4.8-，gu骨长3.2-，羊水最大深度4.5-，胎盘位于前壁，GrⅠ级，胎心158次/分，胎动可见；右下腹阑尾区扫查：阑尾长轴约6.0-，直径约0.9-，壁增厚约0.3-，回声增强，阑尾腔内可见少量液性暗区，透声差，周围可见范围约2.0-×1.5-的不规则液性暗区，未见明显粪石回声，彩色多普勒血流显像示阑尾壁可见少量血流信号。泌尿系超声未见明显异常。3.胎心监护（2025-10-2016:30）：胎心基线150-160次/分，变异正常，可见加速，无减速，NST评分9分。（五）病情评估与诊断根据患者病史、体格检查及辅助检查结果，目前诊断为：1.妊娠合并急性单纯性阑尾炎（孕20+3周，单活胎）；2.轻度发热。患者存在的主要问题：①右下腹痛，与阑尾炎症刺激有关；②体温轻度升高，与阑尾感染有关；③患者及家属因担心手术对胎儿的影响，存在焦虑情绪；④对妊娠合并阑尾炎的疾病知识及手术前后注意事项缺乏了解；⑤潜在并发症：阑尾穿孔、腹膜炎、流产、早产、胎儿窘迫等。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与阑尾炎症刺激腹膜有关。2.体温过高：与阑尾感染引起的炎症反应有关。3.焦虑：与担心手术及麻醉对胎儿的影响、疾病预后未知有关。4.知识缺乏：缺乏妊娠合并阑尾炎的疾病知识、手术前后护理及胎儿监护相关知识。5.有胎儿受伤的风险：与阑尾炎症扩散、手术刺激、麻醉影响有关。6.潜在并发症：阑尾穿孔、急性腹膜炎、切口感染、流产、早产。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效缓解，NRS疼痛评分降至3分以下。2.患者体温恢复至正常范围（36.3-37.2℃）。3.患者及家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。4.患者及家属掌握妊娠合并阑尾炎的相关知识、手术前后注意事项及胎儿监护方法。5.胎儿宫内情况稳定，无胎儿窘迫征象。6.患者未发生阑尾穿孔、腹膜炎、切口感染、流产、早产等并发症，或并发症发生后得到及时有效处理。（三）护理措施计划1.疼痛护理：①密切观察疼痛部位、性质、程度及持续时间，每2小时评估NRS疼痛评分并记录；②指导患者采取舒适体位，如左侧卧位或半坐卧位，避免剧烈活动；③遵医嘱合理使用镇痛药物，避免使用对胎儿有影响的药物；④分散患者注意力，如听轻音乐、与家属交流等。2.体温护理：①每4小时测量体温一次，体温超过38.0℃时每1-2小时测量一次，记录体温变化；②体温低于38.5℃时采用物理降温，如温水擦浴（避开腹部及腰骶部）、额头冷敷；③鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml；④遵医嘱使用对胎儿安全的抗生素及退热药物；⑤保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%。3.心理护理：①主动与患者及家属沟通，耐心倾听其顾虑，给予情感支持；②向患者及家属详细解释妊娠合并阑尾炎的疾病特点、手术的必要性及安全性，介绍手术医生及麻醉医生的经验，展示类似成功案例；③告知患者手术前后的护理措施及胎儿监护方案，让其了解医护人员会密切关注母婴情况；④鼓励家属多陪伴患者，给予心理安慰。4.知识宣教：①向患者及家属发放妊娠合并阑尾炎健康宣教手册；②讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后；③告知手术前禁食禁水时间、皮肤准备、肠道准备等注意事项；④介绍手术后体位、饮食、活动、伤口护理等要点；⑤指导患者及家属观察胎动的方法，告知胎动异常的表现及处理措施。5.胎儿监护护理：①每4小时听胎心一次，每次听诊1-2分钟，记录胎心次数及节律；②每日行胎心监护一次，必要时增加监护次数；③指导患者自我监测胎动，每日早中晚各1小时，每小时胎动不少于3次，12小时胎动不少于10次，若胎动异常及时报告医护人员；④密切观察有无宫缩、阴道流血、流液等流产或早产征象。6.术前准备护理：①遵医嘱完善术前相关检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等；②术前禁食8小时，禁水4小时，告知患者禁食禁水的目的；③备皮：范围为上至剑突，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，包括会阴部；④遵医嘱术前用药，如预防性抗生素（头孢曲松钠2.0g静脉滴注）、维生素K110mg肌内注射；⑤准备好术中所需物品，如胎儿监护仪、急救药品等；⑥护送患者至手术室，与手术室护士做好交接。7.术后护理计划：①体位护理：术后返回病房后，去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；6小时后改为半坐卧位，以减轻腹部切口张力，缓解疼痛；②生命体征监测：术后每30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，连续6次，平稳后改为每2小时一次，24小时后改为每4小时一次；③伤口护理：观察伤口有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥，若敷料浸湿及时更换；④引流管护理（若有）：妥善固定引流管，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质、量，做好记录；⑤饮食护理：术后6小时可进少量流质饮食，如米汤、菜汤，避免牛奶、豆浆等易产气食物；术后24小时若肛门排气，可改为半流质饮食，如粥、面条；术后48小时可过渡至软食，逐渐恢复普通饮食，注意营养均衡，多摄入富含蛋白质、维生素的食物；⑥活动护理：术后6小时协助患者在床上翻身，术后24小时鼓励患者下床适当活动，如在病房内散步，逐渐增加活动量，以促进肠蠕动恢复，防止肠粘连；⑦胎儿监护：术后每2小时听胎心一次，术后24小时内行胎心监护一次，密切观察胎心及胎动情况；⑧并发症观察与护理：密切观察患者有无腹痛加剧、腹胀、恶心呕吐加重、发热持续不退等阑尾穿孔或腹膜炎征象；观察伤口有无红肿、疼痛加剧、渗液等感染征象；观察有无宫缩、阴道流血、流液等流产或早产征象，一旦发现异常及时报告医生处理。三、护理过程与干预措施（一）入院当日（2025-10-20）15:00患者急诊入院，责任护士立即接待患者，协助患者平卧于病床上，测量生命体征：T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP115/75mmHg，SpO₂98%。向患者及家属了解病情，告知入院须知及病房环境，建立静脉通路，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注。15:30协助患者完成血常规、C反应蛋白等实验室检查，陪同患者行腹部超声及胎心监护检查。检查完毕后，患者返回病房，主诉右下腹痛加剧，NRS疼痛评分7分。责任护士遵医嘱给予间苯三酚注射液40mg加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，以缓解平滑肌痉挛引起的疼痛，同时指导患者采取左侧卧位，双手轻揉下腹部，分散注意力。16:00腹部超声及胎心监护结果回报，医生查看结果后明确诊断为妊娠合并急性单纯性阑尾炎，决定行急诊腹腔镜下阑尾切除术。责任护士向患者及家属详细解释手术的必要性及安全性，患者及家属表示理解并签署手术同意书。16:30开始术前准备，指导患者禁食禁水，协助患者进行备皮，遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，维生素K110mg肌内注射。同时密切观察患者胎心情况，每4小时听胎心一次，胎心均在150-160次/分之间，胎动正常。18:00患者术前准备完毕，责任护士与手术室护士进行交接，护送患者至手术室。20:30患者手术结束，返回病房，神志清楚，精神状态稍差，生命体征：T37.6℃，P88次/分，R19次/分，BP110/70mmHg。术后医嘱：去枕平卧6小时，头偏向一侧；持续低流量吸氧（2L/min）；监测胎心每2小时一次；禁食禁水；0.9%氯化钠注射液500ml+头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日一次；5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0g静脉滴注，每日一次。责任护士协助患者取去枕平卧位，头偏向一侧，妥善固定静脉输液管，连接吸氧装置，测量胎心152次/分，记录于护理记录单。22:30患者主诉伤口疼痛，NRS疼痛评分4分，无恶心呕吐，生命体征平稳。责任护士指导患者深呼吸，分散注意力，疼痛稍缓解。测量胎心155次/分，胎动正常。00:30测量生命体征：T37.5℃，P85次/分，R18次/分，BP108/68mmHg。胎心153次/分，患者已排尿，尿液清亮，量约300ml。（二）术后第一天（2025-10-21）06:00患者已平卧6小时，协助患者改为半坐卧位，患者主诉伤口疼痛较前减轻，NRS疼痛评分3分。测量生命体征：T37.3℃，P82次/分，R18次/分，BP112/72mmHg。胎心150次/分。08:00医生查房，查看患者伤口，敷料清洁干燥，无渗血渗液，嘱患者可进少量流质饮食。责任护士给予患者米汤50ml，患者无不适。10:00协助患者在床上翻身，患者无腹痛、腹胀等不适。测量胎心154次/分，遵医嘱行胎心监护，结果示胎心基线150-155次/分，变异正常，可见加速，NST评分9分。12:00患者进食米汤后无不适，给予患者菜汤100ml。测量体温37.2℃，已恢复正常。血常规复查结果：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例72.1%，较入院时明显下降。14:00鼓励患者下床在病房内散步，活动时间约10分钟，患者无头晕、乏力等不适，返回病房后休息。16:00患者主诉肛门已排气，遵医嘱改为半流质饮食，给予粥50g，患者进食后无腹胀。18:00测量生命体征平稳，胎心152次/分，患者进食面条100g，无不适。责任护士向患者及家属讲解术后饮食注意事项，指导患者循序渐进增加饮食量。20:00患者夜间睡眠良好，无特殊不适，生命体征平稳，胎心正常。（三）术后第二天（2025-10-22）07:00测量生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP115/75mmHg。患者主诉伤口疼痛轻微，NRS疼痛评分2分，已能自主下床活动。08:30医生查房，查看伤口后嘱患者可过渡至软食。责任护士给予患者鸡蛋羹50g，患者进食后无不适。10:00协助患者进行伤口换药，伤口愈合良好，无红肿、渗液。患者自我监测胎动，每小时胎动4次，12小时胎动约45次，胎动正常。12:00患者进食软米饭50g，搭配炒青菜，无腹胀、腹痛等不适。14:00遵医嘱复查C反应蛋白，结果示12mg/L，较入院时明显下降。患者下床活动时间延长至20分钟，活动后无不适。16:00胎心监护结果正常，NST评分10分。责任护士指导患者进行孕期适当活动的方法，告知患者避免剧烈运动及重体力劳动。18:00患者进食普通饮食，食量逐渐恢复正常，无不适。夜间睡眠良好。（四）术后第三天（2025-10-23）07:30测量生命体征平稳，患者无伤口疼痛，已完全恢复正常活动。09:00医生查房，评估患者病情，认为患者恢复良好，准予明日出院。责任护士向患者及家属进行出院指导，包括：①饮食指导：继续保持营养均衡，多摄入富含蛋白质、维生素的食物，避免辛辣、油腻、刺激性食物；②活动指导：术后一周内避免剧烈运动及重体力劳动，逐渐增加活动量，术后两周可恢复正常活动；③伤口护理：保持伤口清洁干燥，术后7天拆线，拆线前避免伤口沾水，若出现伤口红肿、疼痛、渗液等异常及时就诊；④胎儿监护：继续每日监测胎动，每周进行一次产前检查，密切关注胎儿宫内情况；⑤用药指导：遵医嘱口服头孢呋辛酯片0.5g，每日两次，共服用3天；⑥复诊指导：术后一周返院复诊，若出现腹痛、腹胀、发热、阴道流血、流液、胎动异常等情况及时就诊。10:00患者及家属表示已掌握出院指导内容，对护理工作表示满意。责任护士协助患者整理物品，做好出院准备。16:00患者生命体征平稳，胎心正常，无任何不适，办理出院手续。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作紧密：在患者诊疗过程中，产科、普外科、麻醉科等多学科团队密切协作，术前共同评估患者病情及手术风险，制定个性化的手术方案及胎儿保护措施；术中密切监测胎儿情况，确保母婴安全；术后共同查房，评估患者恢复情况及胎儿宫内状况，及时调整治疗与护理方案，为患者的顺利康复提供了有力保障。2.个性化护理到位：针对妊娠合并阑尾炎患者的特殊性，制定了个性化的护理计划。在疼痛护理方面，避免使用对胎儿有影响的镇痛药物，采用体位护理、分散注意力、遵医嘱使用对胎儿安全的解痉镇痛药物等方法，有效缓解了患者的疼痛；在胎儿监护方面，增加胎心监测频次，每日行胎心监护，指导患者自我监测胎动，密切关注胎儿宫内情况，及时发现并处理胎儿宫内异常；在心理护理方面，充分考虑患者及家属对手术及胎儿的担忧，耐心进行沟通与解释，提供情感支持，缓解了患者及家属的焦虑情绪，使其积极配合治疗与护理。3.健康宣教全面：从患者入院到出院，进行了全程、全面的健康宣教。入院时讲解疾病相关知识，术前告知手术前后注意事项，术后指导饮食、活动、伤口护理及胎儿监护方法，出院时详细交代出院后的注意事项及复诊时间，使患者及家属对疾病及护理有了全面的了解，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足1.疼痛评估工具单一：本次护理过程中主要采用NRS疼痛评分法评估患者疼痛程度，该方法虽然简单易行，但对于妊娠患者而言，可能存在一定的主观性。部分患者可能因担心疼痛评估结果影响胎儿或治疗方案而隐瞒真实疼痛程度，导致疼痛评估不够准确。2.健康宣教深度不够：虽然进行了全面的健康宣教，但在宣教深度上仍有不足。例如，在向患者及家属讲解阑尾炎症对胎儿的影响时，未能结合具体的病理生理机制进行详细解释，导致患者及家属对疾病风险的理解不够深入；在指导患者自我监测胎动时，对于胎动异常的具体判断标准及处理流程讲解不够细致，患者及